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Douleur oculaire

Par Kathryn Colby, MD, PhD, Louis Block Professor and Chair, Department of Ophthalmology & Visual Science, University of Chicago School of Medicine

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La douleur oculaire peut être décrite comme aiguë, sourde, ou pulsatile et doit être distinguée d'une irritation superficielle ou d'une sensation de corps étranger. Dans certaines affections, la douleur est aggravée par la lumière intense. La douleur oculaire peut être provoquée par une maladie grave et nécessite un examen rapide. De nombreuses causes de douleur oculaire provoquent également un œil rouge.

Physiopathologie

La cornée est richement innervée et hautement sensible à la douleur. Beaucoup de maladies qui affectent la cornée ou la chambre antérieure (p. ex., uvéites) provoquent également des douleurs par spasme du muscle ciliaire; quand ce spasme est présent, la lumière intense provoque la contraction musculaire, et aggrave les douleurs.

Étiologie

Les maladies qui provoquent des douleurs oculaires peuvent être classées entre celles qui touchent principalement la cornée, puis les autres pathologies oculaires et enfin les atteintes qui provoquent une douleur projetée à l’œil (voir Causes de douleur oculaire).

Les causes les plus fréquentes sont les suivantes

  • Abrasion de la cornée

  • Corps étrangers

Cependant, la plupart des troubles cornéens peuvent provoquer des douleurs oculaires.

Un prurit ou une sensation de corps étranger peut être provoqué par un trouble conjonctival ou cornéen.

Causes de douleur oculaire

Cause

Signes évocateurs*

Procédure diagnostique

Troubles touchant principalement la cornée

Kératite des lentilles de contact

Douleur oculaire, sensation de sable dans l'œil, port prolongé de lentilles de contact, yeux rouges des deux cotés, larmoiement, œdème cornéen

Bilan clinique

Érosion cornéenne ou corps étranger

Habituellement, antécédents connus de traumatisme, de douleur unilatérale au clignement, de sensation de corps étranger

Parfois, un facteur prédisposant tel qu'un trichiasis

Lésion ou corps étranger visibles à la lampe à fente

Bilan clinique, comprenant l'éversion de la paupière

Douleur sourde, sensation de corps étranger, photophobie, œil rouge, opacité grisâtre sur la cornée, centrée par un cratère visible

Possibles antécédents de sommeil avec des lentilles de contact en place

Grattage pour culture (effectué par un ophtalmologiste)

Kératoconjonctivite épidémique (kératite à adénovirus) dans sa forme grave

Douleur oculaire, sensation de sable dans l'œil, rougeur oculaire bilatérale, écoulement aqueux abondant, lymphadénopathie préauriculaire, chémosis (gonflement de la conjonctive), souvent œdème de la paupière

Colorations cornéennes ponctuées au test à la fluorescéine

Bilan clinique

Précoce: vésicules et croûtes unilatérales sur une base érythémateuse distribuées dans le territoire du V1, affectant parfois le bout du nez

Œdème palpébral, œil rouge

Tardif: rougeur, douleur très sévère

Fréquemment associés à une uvéite

Bilan clinique

Culture virale si le diagnostic est incertain

Aiguë: début après une conjonctivite, phlyctènes sur la paupière

Aigu tardif ou récurrent: lésion cornéenne dendritique classique à la lampe à fente

Habituellement unilatérale (peut être bilatérale chez les enfants ou les patients atopiques)

Bilan clinique

Culture virale si le diagnostic est incertain

Coup d'arc (soudeurs) ou ophtalmie des neiges

Débutent plusieurs heures après une exposition excessive à un rayonnement UV (p. ex., à un arc électrique de soudure ou à un soleil vif sur la neige)

Bilatéral; douleur oculaire, sensation de sable dans l'œil

Rougeur marquée et colorations ponctuées au test à la fluorescéine à l'examen de la cornée

Bilan clinique

Autres troubles oculaires

Violente douleur oculaire, céphalées, nausées, vomissements, halos autour des lumières, flou cornéen (provoqué par un œdème), rougeur importante

Pression intraoculaire habituellement > 40 mmHg

Gonioscopie par un ophtalmologiste

Douleur oculaire, cercle périkératique (flush ciliaire), photophobie, souvent un facteur de risque (p. ex., affection auto-immune, post-traumatique)

Signe de Tyndall à la lampe à fente

Rarement, hypopion

Bilan clinique

Douleur oculaire, hyperhémie conjonctivale intense, photophobie, diminution de l'acuité visuelle très importante, facteurs de risque (habituellement une chirurgie intra-oculaire ou traumatisme récents)

Unilatérale

Signe de Tyndall et souvent hypopion à la lampe à fente

Bilan clinique et prélèvements pour mise en culture de l'humeur aqueuse ou du vitrée par un ophtalmologiste

Légère douleur, qui peut s'aggraver lors des mouvements oculaires

Baisse de vision, allant d'un petit scotome jusqu'à la cécité

Déficit pupillaire afférent (un signe particulièrement caractéristique si l'acuité visuelle est préservée)

Paupières et cornée normales, parfois papille à bords flous

Envisager une IRM au gadolinium pour rechercher un œdème du nerf optique et des lésions démyélinisantes dans le cerveau (le plus souvent dues à une sclérose en plaques)

Douleur oculaire ou périoculaire persistante, paupières rouges et gonflées, exophtalmie, anomalie des mouvements oculaires, baisse de l'acuité visuelle, fièvre

Unilatéral

Parfois, précédé par des symptômes de sinusite

TDM ou IRM

Douleur persistante oculaire ou périoculaire (peut être très sévère), exophtalmie unilatérale

Anomalie des mouvements oculaires, œdème péri-orbitaire, début progressif

TDM ou IRM

Biopsie

Douleur très sévère (souvent décrite comme lancinante), photophobie, larmoiement, plaques rouges ou violacées sous la conjonctive bulbaire, œdème scléral

Souvent antécédent d'affection auto-immune

Bilan clinique

Troubles provoquant des douleurs projetées

Épisodes antérieurs, schéma chronologique caractéristique (p. ex., groupe d'épisodes à la même heure chaque jour)

Aura, douleur en coup de couteau, pulsatile, rhinorrhée, larmoiement, rougeur du visage, parfois photosensibilité ou photophobie

Bilan clinique

Parfois, œdème périorbitaire mais examen oculaire sans autre particularité

Rhinorrhée purulente, douleurs oculaires ou faciales qui varient avec la position de la tête

Sensibilité faciale, fièvre, parfois toux nocturne productive, haleine fétide

Parfois, TDM

*L'examen standard doit comprendre l'observation à la lampe à fente, le test à la fluorescéine et la tonométrie du globe.

La plupart des patients ont un larmoiement et une photophobie véritable (une lumière orientée sur l'œil indemne provoque une douleur dans l'œil malade alors qu'il est fermé).

UV = ultraviolet; V1= branche ophtalmique du nerf trijumeau.

Bilan

Anamnèse

L'anamnèse de la maladie actuelle doit préciser le début, le type et la sévérité de la douleur et tout antécédent d'épisodes antérieurs (p. ex., groupes d'épisodes quotidiens). Les symptômes associés importants comprennent une photophobie vraie (une lumière dirigée sur l'œil indemne provoque une douleur dans l'œil malade alors qu'il est fermé), une diminution de l'acuité visuelle, une sensation de corps étranger et une douleur au clignement et une douleur lors des mouvements du globe.

La revue des systèmes doit rechercher les symptômes d’une maladie causale, dont la présence d’une aura (migraine); de la fièvre et des frissons (infection); et une douleur provoquée par les mouvements de la tête, une rhinorrhée purulente, ou une toux nocturne ou productive et une haleine fétide (sinusite).

La recherche des antécédents médicaux doit porter sur des maladies constituant des facteurs de risque de douleur oculaire, dont des maladies auto-immunes, la sclérose en plaques, la migraine et les infections des sinus. Les facteurs de risque supplémentaires à détecter sont l'utilisation (excessive) de lentilles de contact (kératite des lentilles de contact), la surexposition au soleil ou à la soudure (kératite des ultraviolets), le martelage ou le perçage de métal (corps étranger), et l'existence d'une blessure ou d'une chirurgie oculaire récente (endophtalmie).

Examen clinique

Les signes vitaux sont vérifiés en particulier la présence de fièvre. Le nez est examiné à la recherche d'une rhinorrhée purulente et la face est palpée à la recherche d'une sensibilité. Lorsque l'œil est rouge, la région prétragienne est palpée à la recherche d'adénopathie. Le respect des règles d’hygiène doit être scrupuleux lors de l’examen de patients qui présentent un chémosis, une adénopathie prétragienne, une coloration cornéenne ponctuée ou une association de ces signes; ils suggèrent une kératoconjonctivite épidémique, qui est très contagieuse.

L'examen ophtalmologique doit être aussi complet que possible en cas de douleur oculaire. L'acuité visuelle la mieux corrigée est vérifiée. Les champs visuels sont généralement testés par confrontation en cas de douleur oculaire, mais ce test peut se révéler peu sensible (en particulier pour les petites anomalies) et peu fiable par manque de coopération des sujets. Une lumière est déplacée d'un œil à l'autre pour vérifier la taille de la pupille et les réponses à la lumière, directes et consensuelles. Chez les patients qui présentent une douleur oculaire unilatérale, une lumière est dirigée vers l’œil indemne alors que l’œil atteint est fermé; une douleur dans l'œil atteint représente une photophobie vraie. Les mouvements oculaires sont vérifiés. Les structures orbitaires et péri-orbitaires sont inspectées. La rougeur conjonctivale qui semble plus intense et confluante autour la cornée et du limbe est appelée cercle périkératique (flush ciliaire).

Un examen à la lampe à fente est réalisé, si cela est possible. La cornée est colorée avec la fluorescéine et examinée sous grossissement avec la lumière bleu cobalt. Si on ne dispose pas de lampe à fente, la cornée peut être examinée après coloration à la fluorescéine en lumière de Wood avec grossissement. Le fond de l'œil est examiné et on mesure les pressions oculaires (tonométrie). Chez les patients qui se plaignent d'une sensation de corps étranger ou ont des érosions cornéennes inexpliquées, les paupières sont retournées et examinées à la recherche de corps étrangers.

Signes d'alarme

Les signes suivants doivent alerter:

  • Des vomissements, des halos autour des lumières ou un œdème cornéen

  • Des signes généraux d'infection (p. ex., fièvre, frissons)

  • Une diminution de l'acuité visuelle

  • Une exophtalmie

  • Une diminution de la motilité oculaire

Interprétation des signes

Les signes évocateurs sont listés dans le Causes de douleur oculaire. Certains signes permettent de classer les maladies par catégories.

Un prurit ou une sensation de corps étranger sont le plus souvent provoqués par des atteintes des paupières, des conjonctives ou de la surface de la cornée. Une photosensibilité est possible.

Une douleur de surface avec photophobie est souvent accompagnée de sensation de corps étranger et de douleur au clignement; elle suggère une lésion cornéenne, le plus souvent un corps étranger ou une érosion.

Une douleur plus profonde, souvent décrite comme sourde ou pulsatile, indique habituellement une maladie grave telle qu'un glaucome, une uvéite, une sclérite, une endophtalmie, une cellulite orbitaire ou une pseudotumeur orbitaire. Dans ce groupe, un œdème des paupières et/ou une exophtalmie ainsi qu'une limitation des mouvements oculaires ou de l'acuité visuelle suggèrent une pseudotumeur orbitaire, une cellulite orbitaire ou peut-être une endophtalmie grave. De la fièvre, des frissons et une sensibilité évoquent une infection (p. ex., cellulite orbitaire, sinusite).

Un œil rouge suggère que l'affection provoquant la douleur est oculaire plutôt qu'une autre affection avec douleur projetée.

Si la douleur se développe dans l'œil atteint en réponse à l'éclairage de l'œil indemne lorsque l'œil atteint est fermé (photophobie vraie), la cause est le plus souvent une lésion cornéenne ou une uvéite.

Si un collyre anesthésique (p. ex., proparacaïne) abolit la douleur d'un œil rouge, la cause en est probablement une affection cornéenne.

Certains signes sont plus évocateurs de causes particulières. Une douleur et une photophobie après un traumatisme à globe fermé suggèrent une uvéite post-traumatique. Le martelage ou le perçage de métaux sont des facteurs de risque de corps étranger métallique intra-oculaire occulte. La douleur lors des mouvements des muscles oculomoteurs et la perte de la réponse pupillaire à la lumière disproportionnée par rapport à la perte de l’acuité visuelle suggèrent une névrite optique.

Examens complémentaires

Les examens complémentaires ne sont habituellement pas nécessaires, avec quelques exceptions ( Causes de douleur oculaire). Une gonioscopie est effectuée si le glaucome est suspecté sur l'augmentation de la pression intraoculaire. Une imagerie, habituellement par la TDM ou l'IRM, est obtenue si l'on suspecte une pseudotumeur ou une cellulite orbitaire ou si la sinusite est suspectée mais que le diagnostic n'est pas cliniquement clairement établi. L'IRM est souvent effectuée lorsqu'on suspecte une névrite optique, à la recherche de lésions démyélinisantes dans le cerveau, suggérant la sclérose en plaques.

Les liquides intraoculaires (vitré et humeur aqueuse) peuvent être mis en culture si l'on suspecte une endophtalmie. Des cultures virales peuvent être utilisées afin de confirmer un zona ophtalmique (herpes zoster) ou une kératite herpétique lorsque le diagnostic n'est pas cliniquement évident.

Traitement

La cause de la douleur est traitée. La douleur elle-même est également traitée. Les antalgiques généraux sont utilisés si nécessaire. La douleur provoquée par une uvéite et par de nombreuses lésions cornéennes est également soulagée par un collyre cycloplégique (p. ex., cyclopentolate à 1% qid).

Points clés

  • La plupart des diagnostics peuvent être établis par l’examen clinique.

  • Les précautions anti-épidémiques doivent être maintenues lorsqu’on examine les patients qui présentent des yeux rouges des deux cotés.

  • Les signes de grand danger sont les vomissements, la perception de halos autour des lumières, une fièvre, une diminution de l'acuité visuelle, une exophtalmie et une altération de la motricité oculaire.

  • Une douleur de l'œil malade en réponse à l'éclairage de l'œil indemne alors que l'œil malade est fermé (photophobie vraie) suggère une lésion cornéenne ou une uvéite.

  • Lorsqu'un anesthésique local (p. ex., proparacaïne) soulage la douleur, la cause de cette douleur est une lésion cornéenne.

  • Le martelage ou le perçage de métaux sont des facteurs de risque de corps étranger métallique intra-oculaire occulte.

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