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Larmoiement

(Épiphora)

Par Kathryn Colby, MD, PhD, Louis Block Professor and Chair, Department of Ophthalmology & Visual Science, University of Chicago School of Medicine

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Un larmoiement excessif peut provoquer une sensation d'yeux remplis d'eau ou entraîner l'écoulement de larmes sur les joues (épiphora).

Physiopathologie

Les larmes sont produites dans la glande lacrymale et sont drainées à travers les méats lacrymaux supérieurs et inférieurs dans les canalicules et ensuite dans le sac lacrymal et le canal nasolacrymal ( Anatomie du système lacrymal.). L'obstruction du drainage des larmes peut conduire à une stase et des infections. Des infections récidivantes du sac lacrymal (dacryocystite) peuvent parfois s'étendre, avec possibilité d'entraînerune cellulite orbitaire.

Anatomie du système lacrymal.

Étiologie

Habituellement, les causes les plus fréquentes du larmoiement sont les suivantes

  • Infection des voies respiratoires supérieures

  • Rhinite allergique

Le larmoiement peut être provoqué par une augmentation de la production lacrymale ou par une diminution du drainage nasolacrymal.

Augmentation de la production lacrymale

Les causes les plus fréquentes sont

Toute affection provoquant une irritation conjonctivale ou cornéenne peut augmenter la production lacrymale (voir Causes de larmoiement). Cependant, la plupart des patients qui présentent des lésions cornéennes causes d'un excès de larmoiement (p. ex., érosion de la cornée, ulcère cornéen, corps étranger cornéen, kératite) ou qui présentent un glaucome aigu par fermeture de l'angle ou une uvéite antérieure ont initialement d'autres symptômes oculaires que le larmoiement (p. ex., douleur oculaire, rougeur). La plupart des sujets qui ont pleuré ne consultent pas pour un larmoiement.

Diminution du drainage nasolacrymal

Les causes les plus fréquentes sont

L'obstruction du système de drainage nasolacrymal peut être provoquée par des sténoses, des tumeurs ou des corps étrangers (p. ex., calculs, fréquemment associés à une infection infraclinique par Actinomyces). L'obstruction peut également être une malformation congénitale. De nombreux troubles et médicaments peuvent provoquer sténose ou une obstruction du drainage nasolacrymal.

Causes de larmoiement

Cause

Signes évocateurs

Troubles provoquant un excès de production lacrymale

Yeux secs avec réflexe de larmoiement

Aggravation les jours froids ou venteux ou lors de l'exposition à la fumée de cigarette ou à la chaleur sèche

Sensation intermittente de corps étranger

Chez les patients présentant un trouble connu pour causer des yeux secs (p. ex., blépharite)

Irritation de la surface oculaire (p. ex., conjonctivite allergique, abrasion ou érosion ou ulcère cornéen, corps étranger, orgelet, conjonctivite infectieuse, irritants chimiques, kératite, trichiasis, irritation cornéenne avec lésions ponctuées dues à la parésie des muscles du clignement comme dans la paralysie du nerf facial)

Sensation de sable dans l'œil

Rougeur

En cas de lésions cornéennes, douleur, de sensation permanente de corps étranger et de photophobie

Conjonctivite allergique

Prurit

Parfois follicules sur la conjonctive du tarse

Irritation et inflammation nasales (p. ex., rhinite allergique, infection des voies respiratoires supérieures)

Rhinorrhée, éternuements, congestion nasale

Troubles provoquant une obstruction du drainage nasolacrymal

L'obstruction congénitale du canal nasolacrymal

Symptômes qui débutent peu après l'âge de 2 semaines

Sténose idiopathique du canal nasolacrymal liée à l'âge

Généralement examen normal en dehors des signes d'obstruction

Dacryocystite

Douleur nasale

Souvent gonflement, rougeur et chaleur au-dessus du sac lacrymal et, à la palpation, sensibilité et expression de pus

Tumeurs

Masse dure dans le canal nasolacrymal, en particulier chez les personnes âgées

Autres causes de sténose ou d'obstruction du drainage nasolacrymal (voir le texte)

Souvent facteurs de risque

Souvent aucun autre signe clinique en dehors de l'obstruction

Troubles provoquant une diminution du drainage sans occlusion

Alignement défectueux entre le film lacrymal et les méats lacrymaux (p. ex., ectropion, entropion)

Habituellement visible à l'examen

Les autres causes de sténose ou d'occlusion du drainage nasolacrymal comprennent

  • Les brûlures

  • Agents chimiothérapiques

  • Les collyres (particulièrement l'iodure d'échothiophate, l'adrénaline et la pilocarpine)

  • L'infection, dont les canaliculites (p. ex., causées par Staphylococcus aureus,Actinomyces,Streptococcus,Pseudomonas, les conjonctivites à herpes zoster et à herpes simplex, la mononucléose infectieuse, le papillomavirus humain, l'infestation par l'Ascaris, la lèpre, la tuberculose)

  • Les maladies inflammatoires (sarcoïdose, granulomatose avec polyangéïte [anciennement appelée granulomatose de Wegener])

  • Les blessures (p. ex., les fractures naso-ethmoïdales; nasales, orbitaires ou la chirurgie endoscopique des sinus)

  • Une obstruction de l'orifice nasal malgré une voie nasolacrymale intacte (p. ex., infection des voies respiratoires supérieures, rhinite allergique, sinusite)

  • La radiothérapie

  • Syndrome de Stevens-Johnson

  • Des tumeurs (p. ex., tumeurs primitives du sac lacrymal, papillomes bénins, carcinomes basocellulaires et malpighiens, carcinome transitionnel, histiocytome fibreux, granulome médian, lymphome)

Bilan

Anamnèse

L'anamnèse de la maladie actuelle comprend la durée, le début et la gravité des symptômes, dont le fait que les larmes s'écoulent le long des joues (épiphora vrai). Les effets des conditions atmosphériques, de l'humidité environnementale et de la fumée de cigarette sont précisés.

La revue des systèmes doit rechercher les symptômes des causes possibles, tels que prurit, rhinorrhée ou éternuements, en particulier lorsqu’ils surviennent à longueur d’année ou après l’exposition à des allergènes spécifiques potentiels (réaction allergique); une irritation oculaire ou une douleur (blépharite, érosion de la cornée, irritants chimiques); et une douleur près de l’angle interne (dacryocystite). Les autres symptômes sont de moindre importance, mais doivent être recherchés; ils comprennent les céphalées positionnelles, une rhinorrhée purulente, une toux nocturne et la fièvre (sinusite, granulomatose avec polyangéite [anciennement appelée maladie de Wegener]); éruption cutanée (syndrome de Stevens-Johnson); toux, dyspnée et douleur thoracique (sarcoïdose); et épistaxis, hémoptysie, polyarthralgies et myalgies (granulomatose avec polyangéite [maladie de Wegener]).

La recherche des antécédents médicaux doit porter sur des causes connues de larmoiement, dont la granulomatose avec polyangéïte (anciennement appelée granulomatose de Wegener), la sarcoïdose et le cancer traité par chimiothérapie; les affections qui provoquent les yeux secs (p. ex., polyarthrite rhumatoïde, sarcoïdose, syndrome de Sjögren); et les médicaments, comme l’échothiophate, l’adrénaline et la pilocarpine. Les antécédents oculaires et d'affections nasales, dont infections, blessures, procédures chirurgicales et exposition aux radiations, sont précisés.

Examen clinique

L'examen se concentre sur les yeux et les structures environnantes.

La face est inspectée; une asymétrie suggère une obstruction congénitale ou acquise du drainage par le canal nasolacrymal. Lorsque cela est possible, une lampe à fente doit être utilisée pour examiner les yeux. Les conjonctives et les cornées sont inspectées à la recherche de lésions, dont des taches ponctuées et une rougeur. La cornée est colorée avec la fluorescéine et examinée. Les paupières sont retournées pour détecter des corps étrangers cachés. Les paupières, et les méats lacrymaux, sont soigneusement examinés à la recherche de corps étrangers, blépharite, orgelets, ectropion, entropion et trichiasis. Le sac lacrymal (près de l'angle interne) est palpé à la recherche d'une chaleur, d'une sensibilité et d'un gonflement. Tous les gonflements sont palpés pour apprécier leur consistance et voir si du pus est exprimé.

Le nez est examiné à la recherche de congestion, purulence et d'hémorragies.

Signes d'alarme

Les signes suivants doivent alerter:

  • Épisodes de larmoiement répétés et inexpliqués

  • Masse dure à proximité ou dans les structures de drainage nasolacrymales

Interprétation des signes

Les signes qui suggèrent une obstruction du drainage nasolacrymal comprennent

  • Un larmoiement le long des joues (épiphora vrai)

  • L'absence des signes d'une cause spécifique

Une telle cause est souvent évidente lors de l'examen clinique ( Causes de larmoiement).

Examens complémentaires

Les examens complémentaires sont souvent inutiles parce que la cause est habituellement évidente à partir de l'examen clinique.

Un test de Schirmer avec une grande humidification du buvard (p. ex., > 25 mm) indique une sécheresse oculaire par évaporation comme étiologie du larmoiement. Un test de Schirmer avec très peu d'humidification du buvard (< 5,5 mm) suggère une sécheresse oculaire par déficience de larmes. Habituellement, le test de Schirmer est fait par un ophtalmologiste pour être sûr qu'il est effectué et interprété correctement.

Le sondage et l’irrigation par du sérum physiologique de la voie lacrymale peuvent détecter une obstruction anatomique du drainage, ou bien une sténose due à une occlusion complète du drainage nasolacrymal. L'irrigation est effectuée avec ou sans fluorescéine. Un reflux à travers le méat lacrymal ou le canalicule opposé est le signe d’une occlusion fixée; un reflux et un drainage dans le nez indiquent une sténose. Ce test est considéré comme adjuvant et est effectué par les ophtalmologistes.

L'imagerie médicale et certaines techniques (la dacryocystographie, la TDM, l'endoscopie nasale) sont parfois utiles pour délimiter une anomalie anatomique lorsque la chirurgie est envisagée ou parfois pour détecter un abcès lorsqu'une infection est suspectée.

Traitement

Les affections sous jacentes (p. ex., allergies, corps étrangers, conjonctivite) sont traitées.

L'utilisation de larmes artificielles diminue la lacrimation lorsque les yeux secs ou des anomalies épithéliales cornéennes en sont la cause.

L'obstruction congénitale du canal nasolacrymal se résout souvent spontanément. A un âge < 1 an, une compression manuelle du sac lacrymal 4 ou 5 fois/jour peut faire disparaître la partie distale de la sténose. Après l'âge de 1 an, un sondage du canal nasolacrymal peut être nécessaire, sous anesthésie générale. Si l'obstruction récidive, une intubation temporaire de drainage peut être placée.

En cas d'une obstruction acquise du canal nasolacrymal, l'irrigation du canal peut être thérapeutique lorsque les causes sous-jacentes ne répondent pas au traitement. En dernier recours, une ouverture entre le sac lacrymal et la cavité nasale peut être créée chirurgicalement (dacryocystorhinostomie).

En cas de sténose du point lacrymal ou du canalicule, la dilatation est habituellement curative. Si le rétrécissement canaliculaire est sévère et gênant, une intervention chirurgicale peut être envisagée qui consiste à placer un tube de verre à partir de la caroncule jusque dans la cavité nasale.

Bases de gériatrie

La sténose idiopathique du canal nasolacrymal liée à l’âge est la cause la plus fréquente d’épiphoras inexpliqués chez les patients âgés; cependant, une tumeur doit également être évoquée.

Points clés

  • Si les larmes ne coulent pas sur les joues, les yeux secs sont souvent la cause.

  • Si les larmes coulent sur les joues, une obstruction du drainage nasolacrymal est probable.

  • Les examens complémentaires sont souvent inutiles mais deviennent nécessaires en cas de dacryocystite infectieuse récidivante, qui peut progresser jusqu'à d'autres maladies plus sérieuses telles que la cellulite orbitaire.

Ressources dans cet article