Vision trouble

L'anamnèse de la maladie actuelle doit établir le début, la durée et la progression des symptômes, ainsi que s'ils sont bilatéraux ou unilatéraux. Le symptôme doit être défini aussi précisément que possible en posant des questions ou des demandes à réponses ouvertes (p. ex., "S'il vous plaît, décrivez ce que vous voulez dire par vision trouble"). Par exemple, la perte du détail n'est pas la même chose que la perte de contraste. De plus, des anomalies du champ visuel peuvent ne pas être reconnues comme telles par les patients, qui peuvent les décrire par des symptômes tels que manquer les marches ou être dans l'incapacité de voir des mots quand ils lisent. Les symptômes associés importants comprennent un œil rouge, une photophobie, des corps flottants, des sensations d'éclairs lumineux (photopsies) et une douleur au repos ou lors des mouvements oculaires. Les effets de l'obscurité (vision nocturne), des lumières intenses (c'est-à-dire, entraînant un flou, des gerbes d'étoiles, des halos, une photophobie), l'éloignement d'un objet et le port des verres correcteurs et si la vision centrale ou la vision périphérique semble être plus affectée, tous ces éléments doivent être vérifiés.

La revue des systèmes inclut des questions sur les symptômes de causes possibles, comme une soif accrue et une polyurie (diabète).

La recherche des antécédents médicaux doit porter sur les antécédents oculaires traumatiques ou autres, ou généraux, déjà connus et pouvant être des facteurs de risque de troubles oculaires (p. ex., HTA, diabète, immunodépression, lupus érythémateux disséminé, drépanocytose, les troubles qui peuvent provoquer un syndrome d'hyperviscosité comme le myélome multiple ou la macroglobulinémie de Waldenström). L'anamnèse médicamenteuse doit comporter les questions sur la prise de médicaments qui pourraient affecter la vision (p. ex., corticostéroïdes) et de traitements pour les maladies affectant la vision (p. ex., la rétinopathie diabétique).

Les symptômes extra-oculaires sont évalués selon les besoins; cependant, l'examen des yeux peut être tout ce qu'il est nécessaire de faire.

L'évaluation de l'acuité visuelle est un examen clé. De nombreux patients ne vont pas jusqu'au bout de leur effort. En laissant un temps suffisant aux patients et en utilisant la persuasion, on peut obtenir des résultats plus précis.

L'acuité visuelle est idéalement mesurée alors que le patient porte ses propres lunettes et se tient à 6 m d'un tableau de Snellen placé sur un mur. Si cet examen ne peut être effectué, l'acuité de près peut être évaluée en utilisant une échelle pour la vision rapprochée tenue à environ 36 cm de l'œil. La mesure de l'acuité visuelle de près doit être effectuée avec la correction de près chez les patients d'âge > 40 ans pour tenir compte de la presbyopie. Au cours d'une maladie aiguë, la presbytie peut être accentuée chez les sujets d'environ 40 ans qui n'ont jamais eu besoin de verres correcteurs pour la lecture. La presbytie précédemment méconnue est une cause fréquente de vision trouble chez l'adulte hospitalisé. Chaque œil est mesuré séparément cependant que l'autre œil est couvert avec un objet solide (pas les doigts du patient, qui peuvent s'écarter pendant l'examen). Si le malade ne peut lire la ligne au sommet de l'échelle de Snellen à 6 m, l'acuité est évaluée à 3 m. Si rien ne peut être lu de l'échelle, même à la plus proche distance, l'examinateur présente différents nombres de ses doigts pour voir si le patient peut les compter avec précision. Si ce n'est pas le cas, l'examinateur recherche si le patient peut percevoir le mouvement des mains. Si ce n'est pas le cas, une lumière est projetée sur l'œil pour voir si la lumière est perçue.

Si l'acuité est corrigée par les verres du patient, le problème correspond à un trouble de la réfraction. Lorsque des patients n'ont pas leurs lunettes, on utilise un trou sténopéïque. Si on ne dispose pas d'un trou sténopéique du commerce, on peut en fabriquer un au lit du malade en perçant un morceau de carton à l'aide d'une aiguille de calibre 18, puis en faisant varier légèrement le diamètre du trou. Les malades choisissent le trou qui corrige le mieux leur vision. Si l'acuité est corrigée par le trou sténopéïque, le problème est une anomalie de réfraction. La réfraction au trou sténopéïque est un moyen rapide et efficace pour diagnostiquer les anomalies de réfraction, qui sont la cause la plus fréquente de vision trouble. Cependant, avec la réfraction au trou sténopéïque, l'acuité visuelle la meilleure n'est habituellement qu'aux environs de 20/30, pas 20/20.

L'examen oculaire est également important. Les réponses pupillaires directe et consensuelle à la lumière sont examinées en utilisant le test de l'éclairement alterné à l'aide d'une lampe stylo. Les champs visuels sont vérifiés en utilisant la méthode de confrontation et une grille Amsler.

La cornée est examinée à la recherche d'une opacité, idéalement en utilisant une lampe à fente. La chambre antérieure est examinée à la recherche de cellules et d'un effet Tyndall en utilisant une lampe à fente si possible, bien qu'il soit peu probable que les résultats de cet examen puissent expliquer un flou visuel chez les patients qui n'ont ni douleur, ni rougeurs oculaires.

Le cristallin est examiné à la recherche d'opacités en utilisant un ophtalmoscope et/ou une lampe à fente.

L'examen du fond de l'œil est effectué par ophtalmoscopie directe. Un plus grand nombre de détails sont visibles lorsque les yeux sont dilatés pour l'examen du fond de l'œil par une goutte d'un sympathomimétique (p. ex., phényléphrine à 2,5%), et/ou d'un cycloplégique (p. ex., tropicamide à 1% ou cyclopentolate à 1%); la dilatation est complète après environ 20 min. On examine tout ce qui est visible au fond d'œil, dont la rétine, la macula, la fovéa, les vaisseaux, la papille et ses bords. Pour voir la totalité du fond d'œil (c'est-à-dire, pour voir un décollement périphérique de la rétine), l'examinateur, habituellement, un ophtalmologiste, doit utiliser un ophtalmoscope indirect.

La pression intraoculaire est mesurée.

Les signes suivants sont particulièrement préoccupants:

• Une modification brutale de la vision

• Une douleur oculaire (avec ou sans mouvement oculaire)

• Une anomalie du champ visuel (découverte à l'interrogatoire ou par l'examen)

• Des anomalies visibles de la rétine ou de la papille

• Immunodépression

• Une maladie générale qui peut provoquer une rétinopathie (p. ex., drépanocytose, possible syndrome d'hyperviscosité, diabète, HTA)

La symptomatologie permet de suggérer une cause (voir tableau Certaines causes de vision trouble).

Lorsque l'acuité visuelle est corrigée avec des verres ou un trou sténopéïque, une simple erreur réfractive est probablement la cause de la vision floue. Une perte de contraste ou l'éblouissement peuvent encore être provoqués par une cataracte, qu'il faut rechercher.

Cependant, les signes d'alarme suggèrent une affection ophtalmologique plus grave (voir tableau Interprétation de certains signes d'alarme) et imposent un examen complet, dont un examen à la lampe à fente, une tonométrie, un examen du fond d'œil avec dilatation pupillaire, et selon les résultats, de diriger en urgence le patient vers un ophtalmologiste.

Des signes rétiniens spécifiques permettent de suggérer une cause (voir tableau ).

Si l'acuité est améliorée de façon appropriée par le trou sténopéïque, les patients sont adressés à l'optométriste ou à l'ophtalmologiste pour un examen de la réfraction. Lorsque l'acuité visuelle n'est pas améliorée par le trou sténopéïque mais qu'il n'existe aucun signe d'alarme, les patients sont adressés chez un ophtalmologiste pour un examen standard. Devant certains signes d'alarme, les patients sont adressés pour un bilan ophtalmologique urgent.

En cas de symptomatologie de maladie générale des examens appropriés doivent être effectués:

• Diabète: mesure du glucose à la bandelette ou sans être à jeun

• HTA mal contrôlée et rétinopathie hypertensive aiguë (hémorragies, exsudats ou œdème papillaire): analyse d'urine, examens de la fonction rénale, contrôle de la pression artérielle et ECG

• VIH/SIDA et anomalies rétiniennes: sérologie du VIH et numération des CD4+

• Lupus érythémateux disséminé et anomalies rétiniennes: anticorps antinucléaires, vitesse de sédimentation érythrocytaire et NFS

• Macroglobulinémie de Waldenström, myélome multiple ou drépanocytose: NFS avec comptage des différentes catégories cellulaires et autres tests (p. ex., électrophorèse des protéines) selon les indications cliniques.