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Conjonctivite bactérienne aiguë

Par Melvin I. Roat, MD, FACS, Clinical Associate Professor of Ophthalmology;Cornea Service, Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University;Wills Eye Hospital

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Une conjonctivite bactérienne peut être provoquée par de nombreuses bactéries. Les symptômes en sont une hyperhémie, un larmoiement, une irritation et un écoulement. Le diagnostic est clinique. Le traitement repose sur les antibiotiques topiques, associés à des antibiotiques par voie générale, dans les cas les plus graves.

La plupart des conjonctivites bactériennes sont aiguës; une conjonctivite bactérienne chronique peut être causée par Chlamydia et rarement Moraxella. La conjonctivite à Chlamydia comprend le trachome, et la conjonctivite à inclusions adulte ou néonatale.

Étiologie

La plupart du temps la conjonctvite bactérienne est causée par Staphylococcus aureus,Streptococcus pneumoniae,Haemophilus sp, ou plus rarement Chlamydia trachomatis ( Trachome). Neisseria gonorrhoeae, entraîne une conjonctivite gonococcique, qui est habituellement due au contact sexuel avec un patient atteint d'une infection génitale.

L'ophtalmie du nouveau-né (conjonctivite néonatale) peut être due à des infections maternelles gonococciques et/ou chlamydiennes. L'ophtalmie du nouveau-né est la conjonctivite susceptible de toucher 20 à 40% des nouveau-nés durant l’accouchement, en cas de filière génitale infectée.

Symptomatologie

Les symptômes sont généralement unilatéraux mais s'étendent souvent à l'œil adelphe en quelques jours. L'écoulement est typiquement purulent.

Les conjonctives bulbaires et palpébrales apparaissent fortement hyperhémiques et œdémateuses. Il n'y a généralement pas d'hémorragies pétéchiales sous-conjonctivales, de chémosis, de photophobie, ni de ganglion prétragien. L'œdème palpébral est souvent modéré.

En cas de conjonctivite gonococcique de l'adulte, les symptômes se développent 12 à 48 h après la contamination. Un œdème grave palpébral, un chémosis et une exsudation purulente abondante sont présents. Les complications rares comprennent l'ulcération, le risque d'abcès cornéen susceptible de se compliquer de perforation, la pan ophtalmie qui peut induire la cécité.

L'ophtalmie du nouveau-né, due à une infection gonococcique, apparaît 2 à 5 jours après l'accouchement. En cas d'ophtalmie du nouveau-né provenant de l'infection chlamydienne, les symptômes apparaissent entre 5 à 14 jours. Dans les deux cas, les symptômes sont bilatéraux, avec une conjonctivite intense papillaire, associée à un œdème palpébral, un chémosis et un écoulement mucopurulent.

Diagnostic

  • Bilan clinique

  • Parfois, culture des frottis ou raclages conjonctivaux

Le diagnostic des conjonctivites et la différentiation entre bactérienne, virale et non infectieuse ( Eléments différenciateurs de la conjonctivite aiguë) sont habituellement cliniques. Les frottis et les cultures bactériennes doivent être effectués lorsque les symptômes sont sévères, chez le patient immunodéprimé, si le traitement initial est en échec et dans le cas où les yeux sont fragilisés (p. ex., par une greffe de cornée antérieure, en cas d'exophtalmie due à la maladie de Graves-Basedow). Les frottis et le grattage de la conjonctive doivent être examinés au microscope avec coloration de Gram pour identifier les inclusions cytoplasmiques basophiles intraépithéliales caractéristiques de la conjonctivite à Chlamydia ( Conjonctivite à inclusion de l'adulte).

Traitement

  • Antibiotiques (topiques pour toutes les causes, sauf gonococciques et chlamydiennes)

Une conjonctivite bactérienne est très contagieuse et des mesures standards de contrôle de l’infection ( Revue générale de la conjonctivite) doivent être suivies.

Si on ne suspecte ni une infection gonococcique, ni à Chlamydia, la plupart des médecins traitent de manière présomptive par la moxifloxacine gouttes à 0,5% tid pendant 7 à 10 jours, ou une autre fluoroquinolone ou du triméthoprime/polymyxine B qid. Une mauvaise réponse clinique après 2 ou 3 jours de traitement, fait suspecter une bactérie résistante, un virus ou une allergie. Une culture et un antibiogramme ensuite être effectués (si cela n'a pas déjà été fait); les résultats indiquent directement le traitement ultérieur.

La conjonctivite gonococcique de l'adulte nécessite une dose unique de ceftriaxone 1 g en IM. Les fluoroquinolones ne sont plus recommandées parce que la résistance est à présent largement répandue. On peut également utiliser une pommade ophtalmique de bacitracine 500 U/g ou de gentamicine à 0,3%, instillée dans l’œil atteint q 2 h en plus du traitement général. Les partenaires sexuels doivent également être traités. L'infection génitale à Chlamydia étant fréquente en cas de gonorrhée, le patient doit également recevoir une dose unique d'azithromycine 1 g po ou de la doxycycline 100 mg po bid pendant 7 jours. Les patients doivent être évalués à la recherche d'autres maladies sexuellement transmissibles et les autorités locales de santé publique (au moins aux États-Unis) doivent être averties.

L'ophtalmie du nouveau-né est prévenue par l'utilisation systématique de gouttes de nitrate d'argent, ou de pommade à l'érythromycine à la naissance. Les infections qui se développent en dépit de ce traitement préventif, nécessitent un traitement systémique. Pour les infections gonococciques, la ceftriaxone 25 à 50 mg/kg IV ou IM (au maximum 125 mg) est administrée en une seule dose. Les infections chlamydiennes sont traitées par l'érythromycine 12,5 mg/kg po ou IV qid pendant 14 jours. Les parents doivent également être traités.

Points clés

  • La conjonctivite bactérienne aiguë tend à différer de la conjonctivite virale par la présence d'un écoulement purulent et l'absence de chémosis et d'une adénopathie préauriculaire.

  • Les formes de conjonctivite bactérienne qui doivent être traitées différemment comprennent la conjonctivite néonatale, la conjonctivite gonococcique, le trachome et la conjonctivite à inclusions.

  • Le diagnostic est habituellement clinique.

  • Le traitement comprend des mesures visant à prévenir la propagation et des antibiotiques (topiques, comme une fluoroquinolone, sauf pour des causes gonococciques et à chlamydia).

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