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Chirurgie réfractive

Par Deepinder K. Dhaliwal, MD, L.Ac, Professor, Department of Ophthalmology, University of Pittsburgh School of Medicine ; Mojgan Hassanlou, MD, FRCSC, Clinical Instructor of Ophthalmology, Ear and Eye Institute, University of Pittsburgh Medical Center

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La chirurgie réfractive permet de modifier la courbure cornéenne pour rétablir la focalisation des rayons lumineux incidents dans le plan de la rétine. Son objectif est de réduire la dépendance aux lunettes ou aux lentilles de contact. La plupart des patients opérés de chirurgie réfractive atteignent cet objectif; environ 95% d’entre eux n’ont plus besoin de correction optique pour la vision de loin.

Le candidat idéal pour une chirurgie réfractive est âgé de 18 ans et plus, n'a pas de pathologie oculaire et n'est pas satisfait des lunettes ou des lentilles.

Les contre-indications à la chirurgie réfractive comprennent

  • Les pathologies oculaires évolutives dont la sécheresse oculaire sévère

  • Maladies auto-immunes ou du tissu conjonctif, qui peuvent nuire à la cicatrisation des plaies

  • La prise d'isotrétinoïne ou d'amiodarone

La réfraction doit être stable depuis au moins 1 an avant la chirurgie. Un virus herpes simplex latent peut être réactivé après la chirurgie; le patient doit en être informé en conséquence.

Les effets indésirables de la chirurgie réfractive comprennent des symptômes temporaires de

  • Sensation de corps étranger

  • Eblouissement

  • Halos

  • Sécheresse

Parfois, ces symptômes persistent.

Les complications potentielles comprennent

  • Surcorrection

  • Hypocorrection

  • Infection

  • Astigmatisme irrégulier

Dans les procédures de photoablation de surface sur le stroma cornéen superficiel au laser excimer (PKR), une cicatrisation inflammatoire avec opacification cornéenne (haze) peut survenir. En cas d'infection, d'astigmatisme irrégulier ou de formation de haze entraînant des modifications centrales de la cornée, la meilleure acuité visuelle corrigée peut être altérée. Le taux global de complications est extrêmement faible; le risque global de perte de la vision est < 1% si le patient a été sélectionné en pré-opératoire comme bon candidat à la chirurgie réfractive.

Types de chirurgie réfractive

Les deux procédures de chirurgie réfractive les plus fréquentes sont

  • Laser In Situ Keratomileusis (LASIK)

  • Photokératectomie réfractive

Laser In Situ Keratomileusis (LASIK)

Dans la procédure LASIK, un volet de tissu cornéen est créé avec un laser femtoseconde ou un microkératome manuel. Le rabat est retourné et le lit du stroma sous-jacent est sculpté (par photoablation) avec le laser excimer. Le lambeau est ensuite remplacé sans suture. Puisque l'épithélium central n'est pas pelé, la récupération visuelle est très rapide. La grande majorité des patients opérés ressent une amélioration spectaculaire de l'acuité visuelle dès le lendemain. Le LASIK peut être utilisé pour traiter la myopie, l'hypermétropie et l'astigmatisme.

Les avantages du LASIK par rapport à la photokératectomie réfractive, sont l'absence de réaction stromale de cicatrisation (l'épithélium central n'est pas pelé, réduisant le risque de survenue d'un haze cicatriciel), un délai de récupération visuelle plus court, ainsi qu'une douleur post-opératoire minime.

Les inconvénients comprennent les éventuelles complications per- et post-opératoires liées au capot cornéen, comme une découpe irrégulière, une luxation de la découpe et une ectasie cornéenne à long terme. Une ectasie se produit lorsque la cornée est devenue si mince que la pression intra-oculaire provoque instabilité et bombement d'un stroma cornéen aminci et fragilisé. Un flou visuel, une augmentation de la myopie et un astigmatisme irrégulier peuvent en résulter.

Photokératectomie réfractive (PRK)

Dans la photokératectomie réfractive, l'épithélium cornéen est enlevé, puis le laser à excimer sculpte la courbure antérieure du lit stromal cornéen. La photokératectomie réfractive est utilisée pour traiter la myopie, l'hypermétropie et l'astigmatisme. L’épithélium nécessite généralement en moyenne 3 à 4 jours pour se régénérer; pendant ce temps, une lentille pansement est laissée en place. Contrairement au LASIK, aucun volet cornéen n'est découpé.

La PRK peut être plus appropriée chez les patients aux cornées trop fines pour un Lasik.

Les bénéfices de la photokératectomie réfractive comprennent une épaisseur globalement plus importante du lit stromal résiduel, qui réduit sans cependant éliminer le risque d'ectasie, et l'absence de complications liées à la découpe d'un capot cornéen.

Les inconvénients sont le risque plus important de haze cornéen qui augmente avec l'importance du degré de myopie à corriger et l'instillation post-opératoire plus longue de gouttes de corticostéroïdes pendant 3 mois. La pression intraoculaire des patients post-opératoires qui utilisent des corticostéroïdes topiques doit être surveillée attentivement, car des glaucomes cortico-induits ont été rapportés après PRK.

Anneaux intra-cornéens (INTACS)

Les anneaux intra-cornéens (INTACS, intracorneal ring segments) sont de fins arcs de cercle faits de plastique biocompatible, implantés en profondeur et par paire le long d'une petite incision radiaire pratiquée aux deux-tiers de profondeur au sein du stroma cornéen périphérique. Après insertion de ces INTACS, la cambrure cornéenne centrale est réduite, diminuant ainsi le degré de myopie. Les INTACS sont utilisés dans les kératocônes avec myopie légère (< 3 dioptries) et astigmatisme (< 1 dioptrie). Les INTACS préservent un centre optique clair, les 2 segments d'anneaux étant placés en périphérie de la cornée. Ces anneaux (les INTACS) peuvent être remplacés ou même enlevés s'ils sont mal tolérés.

Les risques sont l'induction d'un astigmatisme, une sous-correction ou une sur-correction réfractive, une infection, des éblouissements ou des halos lumineux, et un positionnement à une profondeur inadaptée. Actuellement, les INTACS sont principalement utilisés pour le traitement des troubles ectasiques de la cornée tels que les kératocônes et l'ectasie post-LASIK quand les lunettes ou les lentilles de contact ne fournissent plus une vision adéquate ou sont inconfortables. La meilleure acuité visuelle et la tolérance aux lentilles de contact s'améliorent chez 70 à 80% des patients.

Implants phaques

La pose d'implant phaque cristalliniens est une méthode de traitement des myopies très fortes chez des patients chez qui la pratique d'une chirurgie réfractive au laser n'est pas indiquée. Le cristallin du patient est ici laissé en place, contrairement à une chirurgie de cataracte classique au cours de laquelle le cristallin du patient est retiré. L'implant phaque est inséré directement en avant ou en arrière de l'iris, par une incision cornéenne. Il s'agit d'une chirurgie intra-oculaire qui doit être pratiquée dans un bloc opératoire.

Les risques comprennent la formation d'une cataracte, l'infection, l'inflammation et la perte des cellules endothéliales cornéennes, avec ensuite un œdème cornéen chronique qui finit par devenir symptomatique.

Les implants phaques ne corrigeant pas l'astigmatisme, les patients peuvent subir une correction ultérieure de la vision au laser pour affiner les résultats de réfraction par une technique connue sous le nom de bioptics. Puisque l'essentiel de la myopie est corrigé par l'implant phaque, le laser excimer enlève moins de tissu cornéen et le risque d'ectasie est donc faible.

Chirurgie du cristallin clair

Une chirurgie du cristallin clair est parfois proposée aux forts hypermétropes presbytes. Cette procédure est la même que celle d'une chirurgie de cataracte sénile classique, si ce n'est que le cristallin n'est pas opacifié mais clair. Un implant phaque multifocal ou permettant une accommodation peut être mis en place, permettant une mise au point à plusieurs distances sans recours à des lunettes ou à des lentilles correctrices.

Les principaux risques sont l'infection intra-oculaire (endophtalmie) et la survenue d'une rupture capsulaire postérieure per-opératoire sur une chirurgie de cristallin clair. La chirurgie du cristallin clair doit être pratiquée avec grande prudence chez le patient jeune atteint de myopie car le risque de décollement de la rétine post-opératoire est plus élevé.

Kératotomies radiaires et astigmatique

La technique de kératotomie radiaire modifie la forme de la cornée par des incisions radiaires profondes de la cornée avec une lame en diamant.

La kératotomie radiaire a été remplacée par correction de la vision au laser et est rarement utilisée car elle n’offre pas d’avantages par rapport au laser; de plus, elle nécessite souvent des retraitements ultérieurs, et peut conduire à des résultats visuels et réfractifs variables au cours de la journée, et induire une hypermétropie au long terme.

Des kératotomies arciformes sont fréquemment effectuées au moment de la chirurgie de la cataracte. Les incisions sont dites incisions de relaxation limbique car la zone optique est beaucoup plus grande et plus proche du limbe.