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Revue générale des troubles de la personnalité

Par John G. Gunderson, MD, Professor of Psychiatry;Director, Psychosocial and Personality Research, Harvard Medical School;Borderline Personality Disorder Center, McLean Hospital ; Lois Choi-Kain, MD, Assistant Professor of Psychiatry;Medical and Program Director;Director, Harvard Medical School;Gunderson Residence of McLean Hospital;McLean Borderline Personality Disorder Training Institute

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Les troubles de la personnalité correspondent en général à des modes de perception, de réaction et de relation envahissants et durables et sont responsables d'une altération significative du fonctionnement global. Les troubles de la personnalité sont très variables dans leurs manifestations, mais tous sont susceptibles d'être causés par une association de facteurs génétiques et environnementaux. Avec l'âge, bon nombre d'entre eux régressent progressivement, mais certains traits peuvent persister dans une certaine mesure après que les symptômes aigus ayant permis de poser le diagnostic du trouble s'atténuent. Le diagnostic est clinique. Le traitement consiste en des thérapies psychosociales et parfois un traitement médicamenteux.

Les traits de personnalité sont des modalités de pensée, de perception, de réaction et de relation qui sont relativement stables dans le temps.

Les troubles de la personnalité surviennent lorsque ces traits deviennent tellement prononcés, rigides et inadaptés qu'ils causent une altération significative du fonctionnement professionnel et/ou social. Ces inadaptations sociales peuvent causer une souffrance significative chez les personnes présentant un trouble de la personnalité et chez ceux qui les entourent. En cas de troubles de la personnalité (contrairement aux sujets qui cherchent des conseils), la souffrance causée par leurs comportements socialement inadaptés est généralement la raison de leur demande de soins, plus que l'inconfort en lien avec leurs propres pensées et sentiments. Ainsi, les médecins doivent d'abord aider les patients à percevoir que leurs traits de personnalité sont la racine du problème.

Les troubles de la personnalité deviennent habituellement évidents à la fin de l’adolescence ou au début de l’âge adulte et les traits et les symptômes associés sont de durée variable; beaucoup s’estompent avec l'âge.

Le Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5) liste 10 types de troubles de la personnalité. Certains types (p. ex., antisocial, limite [borderline]) ont tendance à diminuer ou disparaître avec l'âge; d'autres (p. ex., obsessionnel-compulsif, schizotypique) sont moins susceptibles de subir cette évolution favorable.

Environ 10% de la population générale et jusqu'à la moitié des patients hospitalisés dans des unités psychiatriques et cliniques présentent un trouble de la personnalité. Dans l'ensemble, il n'existe pas de distinctions claires en termes de sexe, de classe socio-économique, et de race. Cependant, dans le trouble de la personnalité antisocial, les hommes sont plus représentés que les femmes dans un rapport de 6:1. Pour le trouble de la personnalité émotionnellement labile, les femmes sont surreprésentées 3:1 (mais seulement en population clinique, pas en population générale).

L’héritabilité de la plupart des troubles de la personnalité est d’environ 50%, ce qui est similaire ou supérieur à l’héritabilité de nombreux autres troubles psychiatriques majeurs. Ce niveau d'héritabilité plaide contre l'idée répandue que les troubles de la personnalité sont principalement dus à des défauts de caractère façonnés par un environnement défavorable.

Les coûts directs et indirects des soins de santé et de la perte de productivité associés aux troubles de la personnalité, en particulier au trouble de la personnalité limite (borderline) et au trouble de la personnalité obsessionnelle-compulsive, sont nettement supérieurs aux coûts similaires associés aux troubles dépressifs majeurs ou à ceux du trouble d'anxiété généralisée.

Types de troubles de la personnalité

Le DSM-5 classe les 10 types de troubles de la personnalité en 3 groupes (A, B et C) en fonction de caractéristiques similaires. Cependant, l'utilité clinique de ces groupes n'a pas été établie.

Le groupe A comprend des sujets qui se caractérisent par leur comportement étrange ou excentrique. Il comprend les troubles de la personnalité suivants avec leurs traits distinctifs:

Le groupe B comprend des sujets qui se caractérisent par leur comportement dramatique, émotionnel ou erratique. Il comprend les troubles de la personnalité suivants avec leurs traits distinctifs:

  • Antisociale: irresponsabilité sociale, mépris pour les autres, fourberie et manipulation des autres à des fins personnelles

  • Limite (borderline): refus d'être seul et dysrégulation émotionnelle

  • Histrionique: recherche d'attention

  • Narcissique: estime de soi sous-jacente déréglée et fragile et mégalomanie manifeste

Dans le Groupe C, les sujets semblent anxieux et craintifs. Il comprend les troubles de la personnalité suivants avec leurs traits distinctifs:

  • Évitant: éviter les contacts interpersonnels car le sujet est sensible au rejet

  • Dépendant: soumission et nécessité d'être pris en charge

  • Obsessionnel-compulsif: perfectionnisme, rigidité et obstination

Symptomatologie

Selon le DSM-5, les troubles de la personnalité sont principalement des problèmes au niveau de

  • Identité de soi

  • Relations interpersonnelles

Les troubles de l'identité de soi peuvent se manifester par une instabilité de l'image de soi (p. ex., osciller entre une perception de soi comme chaleureux ou cruel) ou des incohérences dans les valeurs, les objectifs et l'apparence (p. ex., être très pieux à l'église, mais profanes et irrespectueux ailleurs).

Les problèmes interpersonnels se manifestent généralement par une incapacité à développer ou à maintenir des relations étroites avec autrui, et/ou par le fait d'être insensibles aux autres (p. ex., incapacité à faire preuve d'empathie).

Les personnes souffrant de troubles de la personnalité semblent souvent contradictoires, déroutantes et agaçantes pour autrui et leur entourage (y compris les médecins). Ces sujets peuvent avoir des difficultés à définir les limites entre soi et les autres. Leur estime de soi peut être anormalement élevée ou faible. Ils peuvent avoir des relations intrafamiliales contradictoires, détachées, hyperémotionnelles, maltraitantes ou irresponsables, ce qui peut conduire à des problèmes physiques et mentaux dans leur conjoint ou leurs enfants.

Les sujets présentant des troubles de la personnalité peuvent ne pas reconnaître qu'ils ont des problèmes.

Diagnostic

  • Critères cliniques (DSM-5)

Lorsque les médecins suspectent un trouble de la personnalité, ils évaluent les tendances cognitives, affectives, interpersonnelles et comportementales en utilisant des critères de diagnostic spécifiques. Des outils de diagnostic plus sophistiqués et empiriquement rigoureux sont mis à la disposition des médecins spécialisés et universitaires.

Le diagnostic d'un trouble de la personnalité nécessite la présence des éléments suivants:

  • Un profil dominant, inflexible et persistant des caractéristiques de mauvaise adaptation impliquant ≥ 2 des éléments suivants: cognition (perception et interprétation de soi, des autres et des événements), affectivité, fonctionnement interpersonnel et contrôle de l'impulsivité

  • Une détresse significative ou une altération du fonctionnement dû (due) au profil inapproprié

  • Stabilité et apparition précoce du profil (au cours de l'adolescence ou au début de l'âge adulte)

En outre, d'autres causes possibles des symptômes (p. ex., d'autres troubles mentaux, de toxicomanie, traumatisme crânien) doivent être exclus.

Dans le cas d'un trouble de la personnalité diagnostiqué chez les patients de < 18 ans, le profil doit avoir été présent pendant ≥ 1 an, sauf pour les troubles de la personnalité antisociale, qui ne peuvent être diagnostiqués chez les patients de < 18 ans.

De nombreux patients atteints d'un trouble de la personnalité n'ayant pas conscience de leur pathologie, les médecins peuvent avoir besoin d'obtenir l'anamnèse de la part des médecins qui ont pris en charge ces patients, de la part d'autres praticiens, des membres de la famille, des amis ou d'autres personnes ayant été en contact avec eux.

Traitement

  • Psychothérapie

Le traitement de référence des troubles de la personnalité est la psychothérapie. La psychothérapie individuelle et la psychothérapie collective sont efficaces dans un grand nombre de ces troubles si le patient est à la recherche d'un traitement et s'il souhaite réellement changer.

En règle générale, les troubles de la personnalité ne sont pas très sensibles aux médicaments, bien que certains médicaments puissent cibler efficacement des symptômes spécifiques (p. ex., la dépression, l'anxiété).

Les troubles qui coexistent souvent avec des troubles de la personnalité (p. ex., de l'humeur, anxiété, toxicomanie, symptômes somatiques et troubles du comportement alimentaire) peuvent rendre le traitement difficile, allonger le temps avant rémission, ce qui augmente le risque de rechute, et diminue la réponse à un traitement par ailleurs efficace. Pour des recommandations de traitement de chaque trouble, Traitement des troubles de la personnalité.

Traitement des troubles de la personnalité

Diagnostic

Psychothérapie

Médicaments

Paranoïde

Psychothérapie de soutien

Thérapie cognitive et comportementale

Antidépresseurs

Antipsychotiques atypiques

Schizoïde

Psychothérapie de soutien

Entraînement aux habiletés sociales

Schizotypique

Psychothérapie de soutien

Entraînement aux habiletés sociales

Thérapie cognitivocomportementale dans la gestion de l'anxiété

Antipsychotiques

Antisocial*

Thérapie cognitive et comportementale

Gestion des urgences

Antidépresseurs (inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine)

Stabilisateurs de l'humeur (lithium, valproate)

Limite

Prise en charge psychiatrique générale et autres approches de prise en charge clinique structurées

Psychothérapie de soutien

Thérapie comportementale dialectique

Traitement basé sur la mentalisation

Psychothérapie focalisée sur le transfert

Thérapie centrée sur les schémas

Une formation aux systèmes pour la prévisibilité émotionnelle et la résolution de problèmes

Les stabilisateurs de l'humeur (lamotrigine, topiramate) pour les symptômes de l'humeur, l'impulsivité et l'anxiété

Les antipsychotiques atypiques pour les symptômes psychotiques transitoires et les problèmes de colère

Les antidépresseurs (non nocifs mais efficacité limitée)

Éviter les benzodiazépines et les stimulants

Théâtral

Psychothérapie psychodynamique

Narcissique

Psychothérapie psychodynamique

Traitement basé sur la mentalisation

Psychothérapie focalisée sur le transfert

Evitant

Psychothérapie psychodynamique

Psychothérapie de soutien

Thérapie cognitive et comportementale

Antidépresseurs (inhibiteurs de la monoamine oxydase, inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine)

Anxiolytiques

Dépendant

Psychothérapie psychodynamique

Thérapie cognitive et comportementale

Antidépresseurs (inhibiteurs de la monoamine oxydase, inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine)

Obsessionnel compulsif

Psychothérapie psychodynamique

Thérapie cognitive et comportementale

Antidépresseurs (inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine)

*La possibilité de traiter le trouble de la personnalité antisociale est un sujet controversé.

Principes généraux du traitement

En général, le traitement des troubles de la personnalité vise à

  • Réduire la souffrance

  • Permettre aux patients de comprendre que leurs problèmes sont liés à eux

  • Diminuer significativement les comportements inadaptés et socialement indésirables

  • Modifier des traits de personnalité problématiques

Réduire la détresse (p. ex., l'anxiété, la dépression) est le premier objectif. Ces symptômes répondent souvent à un soutien psychosocial renforcé, ce qui inclut souvent le retrait du patient de situations très stressantes ou de certaines relations. Le traitement médicamenteux peut également soulager le stress. La réduction des stress facilite le traitement du trouble de la personnalité sous-jacent.

Des efforts pour permettre aux patients de voir que leurs problèmes sont internes doivent être faits au début. Les patients doivent comprendre que leurs problèmes au travail ou interpersonnels sont causés par leur problématique de relation avec le monde (p. ex., aux obligations, à l'autorité, ou dans les relations intimes). Atteindre une telle compréhension nécessite une quantité importante de temps, de patience et d'engagement de la part d'un médecin. Les médecins ont également besoin de comprendre la sensibilité et les émotions du patient et ses stratégies de coping. Les membres de la famille et les amis peuvent permettre d'identifier les problèmes que les patients et les médecins ne perçoivent pas.

Les comportements inadaptés et indésirables (p. ex., l'insouciance, l'isolement social, le manque de confiance en soi, les crises de colère) doivent être traités rapidement afin de minimiser les conséquences néfastes sur l'emploi et les relations interpersonnelles. Le changement de comportement est primordial chez les patients qui ont les troubles de la personnalité suivants:

  • Limite

  • Antisocial

  • Evitant

Le comportement peut généralement être amélioré en quelques mois par les thérapies de groupe et comportementales; des limites concernant le comportement doivent souvent être établies et appliquées. Parfois, les patients sont pris en charge dans un hôpital de jour ou en milieu de soins à temps complet. Les groupes d'entraide ou de thérapie familiale peuvent aussi permettre de changer les comportements socialement indésirables. Parce que les membres de la famille et les amis peuvent agir d’une manière qui renforce ou diminue les comportements/pensées problématiques du patient, leur participation est utile; avec le coaching, ils peuvent être des alliés dans le traitement.

Modifier des traits de personnalité problématiques (p. ex., la dépendance, la méfiance, l'arrogance, la manipulation) prend un certain temps habituellement > 1 an. La pierre angulaire pour un tel changement est

  • Psychothérapie individuelle

Pendant le traitement, les médecins essayent d'identifier les problèmes interpersonnels tels qu'ils se présentent au cours de la vie du patient. Les médecins aident alors les patients à comprendre comment ces problèmes sont liés à leurs traits de personnalité et les entraînent à développer de nouveaux moyens plus efficaces d'interaction. En règle générale, les médecins doivent, de manière répétée, relever les comportements indésirables et leurs conséquences avant que les patients n'en prennent conscience afin de leur permettre de modifier leurs comportements inadaptés et leurs croyances erronées. Bien que les médecins doivent agir avec tact, ils doivent être conscients que la gentillesse et les conseils avisés qu'ils prodiguent ne modifient pas les troubles de la personnalité.

Points clés

  • Les troubles de la personnalité induisent des traits de personnalité rigides et inadaptés suffisamment marqués pour provoquer une détresse importante ou gêner le travail et/ou le fonctionnement interpersonnel.

  • Les traitements sont efficaces une fois que les patients comprennent que leurs problèmes sont en eux-mêmes, et pas seulement causés par les autres ou l'environnement.

  • Les thérapies psychosociales sont le traitement principal.

  • Les médicaments ne permettent de contrôler les symptômes spécifiques que dans des cas choisis, p. ex., pour contrôler une anxiété importante, des crises de colère et une dépression.

  • Les troubles de la personnalité sont souvent réfractaires au changement, mais beaucoup moins sévère progressivement au fil du temps.

Ressources dans cet article