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Trouble de la personnalité évitante

Par John G. Gunderson, MD, Professor of Psychiatry;Director, Psychosocial and Personality Research, Harvard Medical School;Borderline Personality Disorder Center, McLean Hospital ; Lois Choi-Kain, MD, Assistant Professor of Psychiatry;Medical and Program Director;Director, Harvard Medical School;Gunderson Residence of McLean Hospital;McLean Borderline Personality Disorder Training Institute

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Le trouble de la personnalité évitante est caractérisé par l'évitement des situations ou interactions sociales qui comportent des risques de rejet, de critique ou d'humiliation. Le diagnostic repose sur les critères cliniques. Le traitement consiste en une psychothérapie, des anxiolytiques et des antidépresseurs.

Les sujets présentant une personnalité évitante souffrent intensément d'un sentiment d'insuffisance et y réagissent maladroitement en évitant certaines situations par crainte d’être jugés de façon négative.

On estime qu'environ 1 à 5,2% de la population générale présente un trouble de la personnalité évitante; il est plus fréquent chez les femmes que chez les hommes.

Les comorbidités sont fréquentes. Les patients ont souvent aussi un trouble dépressif majeur, une dysthymie, un trouble obsessionnel compulsif, ou un trouble d'anxiété (p. ex.,trouble panique, notamment une phobie sociale [trouble d'anxiété sociale]). Ils peuvent aussi avoir un autre trouble de la personnalité (p. ex., dépendante, limite [borderline]). Les patients souffrant de phobie sociale et d'un trouble de la personnalité évitante présentent des symptômes et une incapacité plus graves que les patients présentant uniquement l'un des deux troubles.

Étiologie

La recherche indique que les expériences de rejet et de marginalisation vécues durant l'enfance et les caractéristiques inhérentes à l'anxiété et à l'évitement sociaux peuvent contribuer à un trouble de la personnalité évitante. L'évitement des situations sociales a été détecté dès l'âge de 2 ans environ.

Symptomatologie

Les patients présentant un trouble de la personnalité évitante refusent l'interaction sociale, y compris au travail, parce qu'ils craignent d'être critiqués ou rejetés ou ont peur que l'on ne soit pas d'accord avec eux, comme dans les situations suivantes:

  • Ils peuvent refuser une promotion parce qu'ils craignent d'être critiqués par leurs collègues.

  • Ils peuvent éviter les réunions.

  • Ils évitent de se faire de nouveaux amis, à moins d'avoir la certitude d'être appréciés.

Ces patients partent du principe qu'ils vont être critiqués ou désapprouvés jusqu'à ce que des tests rigoureux prouvant le contraire soient effectués. Ainsi, avant de se joindre à un groupe et d'établir une relation étroite, les patients présentant ce trouble exigent des garanties de soutien et d'acceptation acritiques répétées.

Les patients présentant un trouble de la personnalité évitante recherchent l'interaction sociale mais ont peur de placer leur bien-être entre les mains d'autres personnes. Ces patients limitant leurs interactions avec les autres, ils ont tendance à être relativement isolés et ne disposent pas d'un réseau social susceptible de les aider quand ils en ont besoin.

Ces patients sont très sensibles à toute critique, désapprobation ou moquerie, si petites soient-elles, car ils pensent toujours être la cible de critiques ou de rejet par les autres. Ils sont attentifs à tout signe de réponse négative. Leur anxiété et leur nervosité peuvent susciter des moqueries ou des taquineries, ce qui semble confirmer leurs propres doutes.

Un manque d'estime de soi et un sentiment d'inaptitude inhibent ces patients dans les situations sociales, en particulier si elles sont nouvelles. Les interactions avec de nouvelles personnes sont réduites car les patients se considèrent comme socialement ineptes, peu attrayants et inférieurs aux autres. Ils ont tendance à être calmes et timides et à vouloir disparaître car ils ont tendance à penser que s'ils disent quoi que ce soit, d'autres diront qu'ils ont tort. Ils sont réticents à parler d'eux de peur que l'on se moque d'eux ou qu'on les humilie. Ils craignent de rougir ou de pleurer lorsqu'ils sont critiqués.

Les patients présentant un trouble de la personnalité évitante sont très réticents à prendre des risques personnellement ou à participer à de nouvelles activités pour des raisons similaires. Dans de tels cas, ils ont tendance à exagérer les dangers et à utiliser des symptômes minimaux ou d'autres problèmes pour expliquer leur évitement. Ils peuvent préférer un mode de vie limité car ils ont besoin de sécurité et de certitude.

Diagnostic

  • Critères cliniques (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition [DSM-5])

Pour établir un diagnostic de trouble de la personnalité évitante, les patients doivent présenter un tableau constant associant l'évitement des contacts sociaux, le sentiment de ne pas être à sa place et une hypersensibilité à la critique et au rejet, comme le montrent ≥ 4 des éléments suivants:

  • Le refus des activités liées à leur emploi qui impliquent un contact interpersonnel car ils craignent d'être critiqués ou rejetés ou qu'on les désapprouve

  • La réticence à s'impliquer avec les autres, à moins d'avoir la certitude qu'ils seront appréciés

  • La réserve dans les relations étroites parce qu'ils craignent le ridicule ou l'humiliation

  • L'inquiétude d'être critiqués ou rejetés dans les situations sociales

  • L'inhibition dans de nouvelles situations sociales parce qu'ils se sentent inadéquats

  • Une vue d'eux-mêmes comme socialement incompétents, sans attrait ou inférieurs aux autres

  • La réticence à prendre des risques personnels ou à participer à toute nouvelle activité car cela peut mettre le sujet mal à l'aise

En outre, les symptômes doivent avoir débuté au début de l'âge adulte.

Diagnostic différentiel

Le trouble de personnalité évitante doit être distingué des 2 troubles suivants:

  • Phobie sociale: les différences entre la phobie sociale et le trouble de la personnalité évitante sont subtiles. Le trouble de la personnalité évitante comprend une anxiété et un évitement plus envahissants que la phobie sociale, qui est souvent spécifique de situations qui peuvent provoquer une gêne en public (p. ex., parler en public, sur scène). Cependant, la phobie sociale peut induire un motif d'évitement plus large et peut donc être difficile à distinguer. Les 2 troubles coexistent souvent.

  • Trouble de la personnalité schizoïde: les troubles sont caractérisés par l'isolement social. Cependant, les patients souffrant d'un trouble de la personnalité schizoïde s'isolent car ils ne s'intéressent pas aux autres, tandis que les patients présentant un trouble de la personnalité évitante s'isolent car ils sont particulièrement sensibles au fait d'être possiblement rejetés ou critiqués.

D'autres troubles de la personnalité peuvent être semblables au trouble de la personnalité évitante, mais peuvent être distingués par leurs caractéristiques (p. ex., par un besoin d'être soigné dans le trouble de la personnalité dépendante versus un évitement du rejet et des critiques dans le trouble de la personnalité évitante).

Traitement

  • La thérapie cognitivo-comportementale est axée sur les compétences sociales

  • Psychothérapie de soutien

  • Psychothérapie psychodynamique

  • Anxiolytiques et antidépresseurs

Le traitement général du trouble de la personnalité évitante est semblable à celui de tous les troubles de la personnalité.

Les patients présentant un trouble de la personnalité évitante évitent souvent le traitement.

Les traitements efficaces chez les patients présentant à la fois une phobie sociale et un trouble de la personnalité évitante comprennent

  • Thérapie cognitivocomportementale axée sur l'acquisition des habiletés sociales, effectuée en groupes

  • D'autres thérapies de groupe si le groupe est constitué de personnes ayant les mêmes difficultés

Les patients qui ont un trouble de la personnalité évitante tirent profit de ce qui suit

  • Les thérapies individuelles qui soutiennent le patient et qui sont sensibles à ses hypersensibilités envers les autres

La psychothérapie psychodynamique, qui met l'accent sur les conflits sous-jacents, peut être utile.

Un traitement médicamenteux efficace comprend des inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO), les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine et les anxiolytiques, qui permettent de réduire l'anxiété de façon suffisante pour que les patients puissent s'exposer à de nouvelles situations sociales.