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Trouble de la personnalité dépendante

Par John G. Gunderson, MD, Professor of Psychiatry;Director, Psychosocial and Personality Research, Harvard Medical School;Borderline Personality Disorder Center, McLean Hospital ; Lois Choi-Kain, MD, Assistant Professor of Psychiatry;Medical and Program Director;Director, Harvard Medical School;Gunderson Residence of McLean Hospital;McLean Borderline Personality Disorder Training Institute

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Le trouble de la personnalité dépendante est caractérisé par un besoin excessif et omniprésent d'être pris en charge, ce qui induit des comportements de soumission et d'attachement. Le diagnostic repose sur les critères cliniques. Le traitement consiste en une psychothérapie et éventuellement des antidépresseurs.

Chez les patients présentant un trouble de la personnalité dépendante, la nécessité d'être pris en charge provoque une perte d'autonomie et des intérêts. Étant extrêmement soucieux de prendre soin d'eux-mêmes, ils deviennent excessivement dépendants et soumis.

On estime que 0,7% environ de la population générale présente un trouble de la personnalité dépendante; il est plus fréquent chez les femmes.

Les comorbidités sont fréquentes. Les patients présentent souvent aussi une dépression (trouble dépressif majeur ou dysthymie), un trouble d'anxiété, un trouble de consommation d'alcool, ou un autre trouble de la personnalité (p. ex., limite (borderline), théâtral).

Étiologie

Les informations sur les causes du trouble de la personnalité dépendante sont limitées. Les facteurs culturels, les premières expériences négatives et les vulnérabilités biologiques associés à l'anxiété contribueraient au développement du trouble de la personnalité dépendante. Les traits familiaux tels que la soumission, l'insécurité et le comportement d'auto-effacement peuvent également y contribuer.

Symptomatologie

Les patients présentant un trouble de la personnalité dépendante pensent ne pas être capables de prendre soin d'eux-mêmes. Ils utilisent la soumission pour amener d'autres personnes à prendre soin d'eux.

Les patients présentant ce trouble ont généralement besoin de beaucoup de réconfort et de conseils pour prendre des décisions ordinaires. Ils laissent souvent les autres, souvent une seule personne, assumer la responsabilité de nombreux aspects de leur vie. Par exemple, ils peuvent attendre que leur conjoint leur dise quoi porter, quel genre de travail chercher et qui fréquenter.

Ces patients se considèrent comme inférieurs et ont tendance à sous-estimer leurs capacités; selon eux, toute critique ou désapprobation est une preuve de leur incompétence, ce qui sape ultérieurement leur confiance.

Il leur est difficile d'exprimer un désaccord car ils ont peur de perdre le soutien ou l'approbation des autres. Ils peuvent accepter quelque chose qu'il savent faux plutôt que de risquer de perdre l'aide des autres. Même quand la colère est justifiée, ils ne se mettent pas en colère contre des amis et des collègues de travail de peur de perdre leur soutien.

Ces patients étant certains de ne rien pouvoir faire seuls, ils ont des difficultés à initier une nouvelle tâche et à travailler de façon autonome et ils évitent les tâches qui nécessitent une prise de responsabilité. Ils se présentent comme étant incompétents et ont constamment besoin d'aide et d'être rassurés. Lorsqu'ils sont rassurés par le fait qu'une personne compétente les supervise et approuve leurs actions, ces patients ont tendance à fonctionner de manière adéquate. Cependant, ils ne veulent pas paraître trop compétents de peur d'être abandonnés. C'est pourquoi leur carrière peut en pâtir. Ils perpétuent leur dépendance parce qu'ils ont tendance à ne pas acquérir les compétences leur permettant de vivre de façon autonome.

Ces patients font de grands efforts pour obtenir des soins et des soutiens (p. ex., faire des tâches désagréables, se soumettre à des exigences déraisonnables, tolérer la violence physique, sexuelle ou psychologique). Lorsqu'ils sont seuls, ils se sentent extrêmement mal à l'aise ou ont peur car ils craignent de ne pas pouvoir prendre soin d'eux-mêmes.

Les patients présentant ce trouble ont tendance à n'interagir socialement qu'avec les quelques personnes dont ils dépendent. Quand une relation étroite se termine, les patients présentant ce trouble tentent immédiatement de trouver un remplaçant. Ayant désespérément besoin que l'on s'occupe d'eux, ils ne sont pas discriminants dans le choix d'un remplaçant.

Ces patients craignent d'être abandonnés par ceux dont ils dépendent, même quand il n'y a aucune raison à cela.

Diagnostic

  • Critères cliniques (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition [DSM-5])

Pour qu'un diagnostic de trouble de la personnalité dépendante soit posé, les patients doivent avoir le besoin excessif et persistant d'être pris en considération, ce qui entraîne la soumission et l'attachement, comme indiqué par ≥ 5 des éléments suivants:

  • Une difficulté à prendre des décisions quotidiennes sans une quantité inusitée de conseils et de réassurance de la part d'autres personnes

  • Un besoin de laisser les autres être responsables des aspects les plus importants de leur vie

  • Une difficulté à exprimer un désaccord avec les autres par crainte de perdre leur soutien ou leur approbation

  • Difficulté à commencer des projets de leur propre initiative parce qu'ils ne sont pas confiants dans leur jugement et/ou aptitudes (non parce qu'ils manquent de motivation ou d'énergie)

  • Une volonté d'aller très loin (p. ex., faire des tâches désagréables) pour obtenir le soutien des autres

  • Un sentiment de malaise ou d'impuissance quand ils sont seuls car ils craignent de ne pas être en mesure de s'occuper d'eux-mêmes

  • Un besoin urgent d'établir une nouvelle relation avec une personne qui fournira des soins et un soutien lorsqu'une relation prendra fin

  • Une préoccupation irréaliste et la crainte d'être livrés à eux-mêmes pour s'occuper d'eux

En outre, les symptômes doivent avoir débuté au début de l'âge adulte.

Diagnostic différentiel

Plusieurs autres troubles de la personnalité se caractérisent par une hypersensibilité au rejet. Cependant, ils peuvent se distinguer des troubles de la personnalité dépendante en fonction de leurs caractéristiques, tel que suit:

  • Trouble de personnalité limite (borderline): les patients présentant ce trouble sont trop effrayés pour se soumettre à la même degré de contrôle que les patients présentant un trouble de la personnalité dépendante. Les patients présentant un trouble de la personnalité limite (borderline), contrairement à ceux qui présentent un trouble de la personnalité dépendante, passent de la soumission à l'hostilité enragée.

  • Trouble de la personnalité évitante: les patients présentant ce trouble ont également trop peur de se soumettre au même degré de contrôle que les patients présentant un trouble de la personnalité dépendante. Les patients présentant un trouble de la personnalité évitante se mettent en retrait jusqu'à ce qu'ils soient certains d'être acceptés sans subir de critique; en revanche, ceux qui présentent un trouble de la personnalité dépendante cherchent à et essaient de maintenir des relations avec les autres.

  • Trouble de la personnalité histrionique: les patients présentant ce trouble cherchent plus à capter l'attention qu'à être rassurés (comme les patients présentant un trouble de la personnalité dépendante), mais ils sont plus désinhibés. Ils sont plus flamboyants et cherchent activement à être le centre de l'attention; ceux qui ont des troubles de la personnalité dépendante sont effacés et timides.

Le trouble de la personnalité dépendante doit être distingué de la dépendance qui est présente dans d'autres troubles psychiatriques (p. ex., troubles de l'humeur, trouble panique, agoraphobie).

Traitement

  • Thérapie cognitive et comportementale

  • Psychothérapie psychodynamique

  • Éventuellement antidépresseurs

Le traitement général du trouble de la personnalité dépendante est semblable à celui de tous les troubles de la personnalité.

La psychothérapie psychodynamique et la thérapie cognitivo-comportementale mettent l'accent sur l'analyse de la peur de l'indépendance et des difficultés à s'affirmer, elle permet d'aider les patients présentant un trouble de la personnalité dépendante. Les médecins doivent veiller à ne pas favoriser la dépendance dans la relation thérapeutique.

Les données probantes à propos du traitement médicamenteux pour le trouble de la personnalité dépendante sont minces. Les inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO), qui sont efficaces dans le trouble de la personnalité évitante, peuvent être efficaces, de même que les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine.

Les benzodiazépines ne sont pas utilisées car les patients présentant un trouble de la personnalité dépendante sont à risque accru de dépendance aux médicaments.