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Trouble de personnalité antisociale (ASPD)

Par John G. Gunderson, MD, Professor of Psychiatry;Director, Psychosocial and Personality Research, Harvard Medical School;Borderline Personality Disorder Center, McLean Hospital ; Lois Choi-Kain, MD, Assistant Professor of Psychiatry;Medical and Program Director;Director, Harvard Medical School;Gunderson Residence of McLean Hospital;McLean Borderline Personality Disorder Training Institute

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Le trouble de la personnalité antisociale se caractérise par un motif persistant de mépris pour les conséquences et les droits des autres. Le diagnostic repose sur les critères cliniques. Le traitement peut comprendre la thérapie cognitivo-comportementale, les médicaments antipsychotiques et les antidépresseurs.

Les sujets présentant un trouble de la personnalité antisociale commettent des actes illégaux, trompeurs, téméraires et ils exploitent les autres à la recherche d'un profit personnel ou pour le plaisir sans éprouver aucun remords; par exemple, ils peuvent:

  • Justifier ou rationaliser leur comportement (p. ex., penser que les perdants méritent de perdre, être à la recherche du numéro un)

  • Blâmer la victime pour sa stupidité ou son impuissance

  • Être indifférents aux effets néfastes et abusifs de leurs actions sur les autres

La prévalence signalée varie, mais elle est probablement d'environ 1 à 3,6% de la population générale. Il est plus fréquent chez les hommes que chez les femmes (6:1) et il comporte une forte composante héréditaire. La prévalence diminue avec l'âge, ce qui indique que les patients peuvent apprendre à changer leur comportement inapproprié et essayer de se construire une vie avec le temps.

Les comorbidités sont fréquentes. La plupart des patients présentent également un trouble de toxicomanie (et environ la moitié de ceux qui présentent un trouble de toxicomanie satisfont aux critères du trouble de la personnalité antisociale). Les patients souffrant d'un trouble de la personnalité antisociale ont souvent aussi un trouble du contrôle des impulsions, un trouble d'hyperactivité/déficit attentionnel, ou un trouble de la personnalité limite (borderline).

Étiologie

Les facteurs génétiques et environnementaux (p. ex., l'abus pendant l'enfance) contribuent au développement d'un trouble de la personnalité antisociale. Un mécanisme possible est l'agression impulsive, liée au fonctionnement normal du transporteur de la sérotonine. L'indifférence face à la douleur des autres au cours de la petite enfance a été reliée à des comportements antisociaux à la fin de l'adolescence.

Le trouble de la personnalité antisociale est plus fréquent chez les parents au 1er degré d'un patient qui présente le trouble que dans la population générale. Le risque de développer ce trouble est augmenté chez les enfants adoptés et biologiques dont les parents présentent la maladie.

Si un trouble des conduites accompagné de déficit de l'attention/hyperactivité se développe avant l'âge de 10 ans, le risque de développer un trouble de la personnalité antisociale à l'âge adulte est augmenté. Le risque de troubles des conduites évoluant en désordre de la personnalité antisociale peut être augmenté lorsque les parents maltraitent ou négligent l'enfant ou sont incohérents dans la discipline ou style parental (p. ex., passage de chaleureux et de soutien à froid et critique).

Symptomatologie

Les patients présentant un trouble de la personnalité antisociale peuvent exprimer leur mépris envers les autres et la loi en détruisant des biens, en harcelant ou en volant. Ils peuvent tromper, exploiter, ou manipuler pour obtenir ce qu'ils veulent (p. ex., argent, pouvoir, sexe). Ils peuvent utiliser un pseudonyme.

Ces patients sont impulsifs, ils ne planifient rien à l'avance et ne tiennent pas compte des conséquences pour leur sécurité ou celle des autres. Par conséquent, ils peuvent soudainement changer d'emploi, de maison ou de relations. Ils peuvent conduire vite et en état d'ébriété et parfois provoquer des accidents. Ils peuvent consommer des quantités excessives d'alcool ou prendre des drogues illégales susceptibles d'avoir des effets néfastes.

Les patients souffrant d'un trouble de la personnalité antisociale sont socialement et financièrement irresponsables. Ils peuvent changer d'emploi sans avoir aucun projet pour en trouver un autre. Ils peuvent ne pas chercher d'emploi lorsque des opportunités se présentent. Ils peuvent ne pas payer leurs factures, leurs échéances de prêts ou la pension alimentaire.

Ces patients sont souvent facilement provoqués et physiquement agressifs; ils peuvent se mettre à frapper ou maltraiter leur conjoint ou leur partenaire. Dans les rapports sexuels, ils peuvent être irresponsables et exploiter leur partenaire et ne pas être en mesure de rester monogame.

Ils n'éprouvent aucun remords au regard de leurs actions. Les patients souffrant d'un trouble de la personnalité antisociale peuvent rationaliser leurs actions en accusant ceux à qui ils font du mal (p. ex., ils le méritaient) ou comment est la vie (p. ex., injuste). Ils sont déterminés à ne pas se laisser faire et à faire ce qu'ils pensent être le meilleur pour eux à tout prix.

Ces patients manquent d'empathie pour les autres et peuvent être méprisants ou indifférents aux sentiments, aux droits et à la souffrance des autres.

Les patients présentant un trouble de la personnalité antisociale ont souvent une haute opinion d'eux-mêmes et ils peuvent être très opiniâtres, sûrs d'eux ou arrogants. Ils peuvent être charmants, volubiles et avoir la parole facile pour parvenir à obtenir ce qu'ils veulent.

Diagnostic

  • Critères cliniques (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition [DSM-5])

Pour qu'un diagnostic de trouble de la personnalité antisociale soit posé, les patients doivent présenter un mépris persistant au regard des droits des autres, comme le montrent ≥ 3 éléments suivants:

  • Le non-respect de la loi, indiqué par des actes répétés pour lesquels il existe des motifs d'arrestation

  • Ne pas être honnête,comme indiqué par le fait de mentir de façon répétée, d'utiliser des alias ou d'escroquer les autres à des fins d'intérêt personnel ou pour le plaisir

  • Agir de façon impulsive ou ne rien planifier à l'avance

  • Être facilement provoqué ou agressif, ce qui est indiqué par le fait de se battre ou d'agresser constamment les autres

  • Le manque de respect flagrant pour leur sécurité ou celle des autres

  • Toujours agir de façon irresponsable, comme lorsqu'on quitte un emploi sans avoir aucun autre travail en vue ou lorsqu'on ne paie pas ses factures

  • Ne pas avoir de remords, ce qui est indiqué par l'indifférence ou la rationalisation lorsqu'on blesse ou lorsqu'on maltraite les autres

En outre, les patients doivent avoir la preuve qu'un trouble des conduites est présent depuis l'âge de 15 ans. Le trouble de la personnalité antisociale n'est diagnostiqué que chez les sujets de ≥ 18 ans.

Diagnostic différentiel

Le trouble de personnalité antisociale doit être distingué des troubles suivants:

  • Troubles de toxicomanie: il peut être difficile de déterminer si l'impulsivité et l'irresponsabilité sont la conséquence d'un trouble de toxicomanie ou d'un trouble de la personnalité antisociale, mais cette détermination est possible si l'on se base sur l'examen des antécédents du patient, y compris récents, et l'étude des périodes de sobriété. Parfois, le trouble de la personnalité antisociale est diagnostiqué plus facilement après le traitement d'un trouble de toxicomanie coexistant, mais les troubles de la personnalité antisociale peuvent être diagnostiqués, même en présence d'un trouble de toxicomanie.

  • Trouble des conduites: le trouble des conduites comprend une tendance omniprésente à ne pas respecter les normes sociales et les lois, mais ce trouble doit être présent avant 15 ans.

  • Trouble de la personnalité narcissique: les patients sont abusifs et manquent d'empathie, mais ils n'ont pas de tendance agressive et sournoise, comme dans le trouble de la personnalité antisociale.

  • Trouble de la personnalité limite (borderline): les patients sont tout autant manipulateurs, mais ils le font pour être aidés plutôt que pour obtenir ce qu'ils veulent (p. ex., l'argent, le pouvoir) comme cela se produit dans le trouble de la personnalité antisociale.

Traitement

  • Dans certains cas, thérapie cognitivocomportementale et stabilisateurs de l'humeur et antidépresseurs

Il n'y a pas d'élément selon lesquels un traitement particulier permettrait une amélioration à long terme. Ainsi, le traitement vise un autre objectif à court terme, tel qu'éviter des conséquences juridiques, plutôt que de changer le patient. Une prise en charge pragmatique (c'est-à-dire, donner ou refuser ce que les patients veulent en fonction de leur comportement) est indiqué.

Les patients agressifs avec impulsivité importante et des affects labiles speuvent tirer un bénéfice d'un traitement cognitivo-comportemental ou d'un traitement médicamenteux (p. ex., lithium, valproate, inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine). Les antipsychotiques peuvent être utiles, mais leur utilisation est moins bien prouvée.