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Troubles de la personnalité

Par John G. Gunderson, MD, Harvard Medical School;Borderline Personality Disorder Center, McLean Hospital ; Lois Choi-Kain, MD, Gunderson Residence of McLean Hospital;Harvard Medical School

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Les troubles de la personnalité sont en général envahissants et rigides; ils correspondent à un mode durable des conduites et de l’expérience vécue; ils sont responsables d'une altération significative du fonctionnement global. De nombreux troubles de la personnalité sont très variables dans leurs manifestations, mais tous sont susceptibles d'être causés par une association de facteurs génétiques et environnementaux. La plupart deviennent progressivement moins sévères avec l'âge. Le diagnostic est clinique. Le traitement consiste en des thérapies psychosociales et parfois un traitement médicamenteux.

Les traits de personnalité sont des modalités de pensée, de perception, de réaction et de relation qui sont relativement stables dans le temps. Les troubles de la personnalité surviennent lorsque ces traits deviennent tellement prononcés, rigides et inadaptés qu'ils causent une altération significative du fonctionnement professionnel et/ou social. Ces inadaptations sociales peuvent causer une souffrance significative chez les personnes présentant un trouble de la personnalité et chez ceux qui les entourent. En cas de troubles de la personnalité (contrairement aux sujets qui cherchent des conseils), la souffrance causée par leurs comportements socialement inadaptés est généralement la raison de leur demande de soins, plus que l'inconfort en lien avec leurs propres pensées et sentiments. Les médecins doivent donc d'abord aider les patients à comprendre que leurs traits de personnalité sont à l'origine du problème.

Les troubles de la personnalité deviennent habituellement évidents à la fin de l’adolescence ou au début de l’âge adulte et les traits et les symptômes associés sont de durée variable; beaucoup s’estompent avec l'âge.

Selon le Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5), les troubles de la personnalité sont essentiellement des problèmes de

  • Identité de soi

  • Relations interpersonnelles

Les troubles de l'identité de soi peuvent se manifester par une instabilité de l'image de soi (p. ex., osciller entre une perception de soi comme chaleureux ou cruel) ou des incohérences dans les valeurs, les objectifs et l'apparence (p. ex., être très pieux à l'église, mais profanes et irrespectueux ailleurs). Les problèmes interpersonnels se manifestent généralement par une incapacité à développer ou à maintenir des relations étroites avec autrui, ou par le fait d'être insensibles aux autres (p. ex., incapacité à faire preuve d'empathie).

Les personnes souffrant de troubles de la personnalité semblent souvent contradictoires, déroutantes et agaçantes pour autrui et leur entourage (y compris les médecins). Ces sujets peuvent avoir des difficultés à définir les limites entre soi et les autres. Leur estime de soi peut être anormalement élevée ou faible. Ils peuvent avoir des relations intrafamiliales contradictoires, détachées, hyperémotionnelles, maltraitantes ou irresponsables, ce qui peut conduire à des problèmes physiques et mentaux dans leur conjoint ou leurs enfants. Les troubles de la personnalité sont souvent comorbides d'un trouble de l'humeur, de troubles anxieux, d'un abus/dépendance à des toxiques, de somatisation et de troubles du comportement alimentaire. La présence de telles comorbidités avec un trouble de la personnalité, est associée à un moins bon pronostic et entraîne une moindre réponse thérapeutique.

Environ 13% de la population générale souffre d’un trouble de la personnalité. Dans l'ensemble, il n'existe pas de distinctions claires en termes de sexe, de classe socio-économique, et de race. Cependant, dans le trouble de la personnalité antisocial, les hommes sont plus représentés que les femmes dans un rapport de 6:1. Pour le trouble de la personnalité émotionnellement labile, les femmes sont surreprésentées 3:1 (mais seulement en population clinique, pas en population générale). L’héritabilité de la plupart des troubles de la personnalité est d’environ 50%, ce qui est similaire ou supérieur à l’héritabilité de nombreux autres troubles psychiatriques majeurs. Ce niveau d'héritabilité plaide contre l'idée répandue que les troubles de la personnalité sont principalement dus à des défauts de caractère façonnés par un environnement défavorable.

Classification

Le DSM, Fourth Edition Text Revision (DSM-IV-TR) a regroupé 10 troubles de la personnalité en 3 groupes. Dans le nouveau DSM-5, les clusters disparaissent et moins de troubles de la personnalité sont reconnus; ces troubles sont décrits ici.

Trouble de la personnalité schizotypique

Le trouble de la personnalité schizotypique, comme ses apparentés historiques (trouble de la personnalité paranoïaque et schizoïde), se caractérise par un déficit social et la froideur émotionnelle. Cependant, le trouble de la personnalité schizotypique comprend également des bizarreries de la pensée, des distorsions cognitives et perceptuelles, des troubles de la communication, tels qu'une pensée magique, croire en la voyance, des idées de référence, et des idées paranoïdes. Les patients ont tendance à se méfier du changement et attribuent souvent aux autres des attitudes hostiles et malveillantes. Ces bizarreries peuvent faire évoquer un diagnostic de schizophrénie ( Schizophrénie) mais ne sont jamais suffisamment graves pour confirmer ce diagnostic (critères diagnostiques incomplets). Le trouble de la personnalité schizotypique est probablement lié à l'expression modifiée de gènes à l'origine de la schizophrénie.

Trouble de la personnalité borderline ou émotionnellement labile

Le trouble de la personnalité borderline est observé dans tous les milieux psychiatriques et médicaux. Elle est marquée par l'instabilité de l'image de soi, de l'humeur, du comportement et des relations interpersonnelles.

Le trouble de la personnalité histrionique peut représenter un sous-groupe de patients souffrant d'un trouble de la personnalité borderline, partageant la volatilité et l'instabilité émotionnelle dans les relations interpersonnelles.

Les personnes souffrant de trouble de la personnalité borderline sont hypersensibles. Elles ont tendance à croire qu'elles ont été privées de soins adéquats pendant l'enfance et par conséquent se sentent vides, en colère, et avec un sentiment d'abandon. En conséquence, elles cherchent sans relâche des soins et sont sensibles à la perception de leur manque. Leurs relations ont tendance à être intenses et dramatiques. Quand ces patients se sentent pris en charge, ils apparaissent comme des individus solitaires cherchant de l'aide pour leurs problèmes de toxicomanie, leur dépression, des troubles alimentaires, des troubles somatiques, ou des maltraitances passées. Quand les patients borderline craignent la perte de la personne prenant soin d'eux, ils expriment souvent de la colère de manière inappropriée et intense. Ces sautes d'humeur sont généralement accompagnées par des changements extrêmes dans leur vision du monde, eux-mêmes, et d'autres gens, p. ex., du mal au bien, à partir détestait aimé. Quand ils sont contrariés ou qu'ils ont de la haine envers eux-mêmes, ils se font souvent du mal. Quand ils se sentent abandonnés, ils peuvent présenter des éléments dissociatifs, des symptômes psychotiques brefs, ou des comportements impulsifs voire commettre des actes suicidaires.

Les patients qui ont une personnalité borderline ont initialement tendance à développer des liens intenses, dépendants avec les personnes aidantes, mais après des crises à répétition, des reproches non fondés, et des échecs à adhérer aux recommandations thérapeutiques, ces patients peuvent avoir des attitudes hostiles et négatives hostiles vis-à-vis des aidants/soignants.

La rémission du trouble de la personnalité borderline est possible (dans environ 50% des cas à 2 ans et 85% des cas à 10 ans), et une fois la rémission obtenue, il n’y a généralement pas de rechute. Cependant, cette réduction des symptômes n'est pas associée à une amélioration comparable du fonctionnement social. Après 10 ans, seulement 20% des patients ont des relations stables ou un emploi à temps plein. (V. aussi the American Psychiatric Association’s Practice Guideline for the Treatment of Patients With Borderline Personality Disorder.)

Trouble de personnalité antisociale

Le trouble de la personnalité antisociale (et le trouble qui lui est historiquement lié, le trouble de la personnalité psychopathique) est marqué par un mépris total pour les droits et les sentiments d'autrui. Les personnes antisociales exploitent les autres dans leur intérêt propre ou l'obtention d'une gratification personnelle. Ils sont facilement frustrés et tolèrent mal cette frustration. De façon caractéristique, ils expriment physiquement leurs conflits de façon impulsive et irresponsable, parfois de manière hostile et violente. Généralement, ils n'anticipent pas les conséquences de leurs comportements et n'expriment pas de remords ou de culpabilité. Souvent, ils font preuve de désinvolture, rationalisent leur comportement et/ou rejettent la faute sur les autres. La malhonnêteté et la tromperie teintent leurs relations interpersonnelles. La répression modifie rarement leur comportement ou leur jugement.

La personnalité antisociale est fréquemment associée à l'alcoolisme, à la toxicomanie, à la promiscuité, à l'incapacité à faire face à ses responsabilités, à des déménagements fréquents, et à la difficulté de se conformer aux lois. L'espérance de vie est réduite, mais le trouble de la personnalité antisociale a tendance à s'estomper ou à se stabiliser avec l'âge.

Trouble de la personnalité narcissique

Le trait caractéristique du trouble de la personnalité narcissique est la grandiosité. Les personnes concernées ont un sens exagéré de leur supériorité et s'attendent à être traitées avec déférence. Ils peuvent exploiter les autres parce qu'ils pensent que leur supériorité le justifie. Leurs relations sont caractérisées par le besoin d'être admiré. Ils croient souvent que les autres les envient et ils sont extrêmement sensibles à la critique, aux échecs ou aux insuccès. Lorsqu'ils sont ou se sentent dévalorisés, ils peuvent devenir furieux ou intensément déprimés et suicidaires.

Trouble de la personnalité évitante

La personnalité évitante est marquée par l'inhibition sociale, l'évitement des situations où le rejet, l'échec, ou les conflits peuvent survenir. Les personnes concernées craignent les nouvelles relations ou toute autre chose nouvelle en raison du risque d'échec ou de déception. En raison d'un fort désir conscient d'affection et d'acceptation, les personnes évitantes sont ouvertement affligées par leur isolement et leur incapacité à être à l'aise dans les relations interpersonnelles.

Trouble de la personnalité obsessionnelle-compulsive

Le trouble de la personnalité obsessionnelle-compulsive est caractérisé par la préoccupation par l'ordre, la perfection le contrôle. Cependant, les personnes concernées sont souvent rigides et donc incapables de s'adapter au changement. Ils prennent leurs responsabilités au sérieux, mais parce qu'ils ne supportent pas les erreurs et les lacunes, ils peuvent se perdre dans des détails et oublier leur objectif. Par conséquent, ils ont des difficultés pour prendre des décisions et accomplir les tâches. Ceci fait que les responsabilités sont source d'inquiétude, et ils ne sont pas souvent satisfaits de ce qu'ils ont fait. Néanmoins, la plupart des traits obsessionnels-compulsifs sont adaptatifs; aussi longtemps que les traits ne sont pas trop marqués, les personnes ayant ces traits réussissent souvent, en particulier dans le domaine des sciences et le milieu universitaire car ils bénéficient de qualités d'organisation, de perfectionnisme et de persévérance. Cependant, les émotions et les conflits interpersonnels peuvent les mettre mal à l'aise, de même que les situations dans lesquelles ils n'ont pas le contrôle, ou les obligeant à compter sur autrui, ou les imprévus.

Diagnostic

  • Les critères cliniques du DSM-5

Les patients souffrant d'un trouble de la personnalité souvent n'ont pas conscience de leur état et rapportent des plaintes telles que l'anxiété, la dépression, la toxicomanie ou d'autres problèmes sans lien évident avec la personnalité. Ainsi, les médecins doivent être attentifs au fait que ces plaintes sont sous-tendues par un trouble de la personnalité sous-jacent. Un indice précoce peut être celui des réactions du médecin vis-à-vis du patient. Un sentiment de malaise (p. ex., de gêne, de colère, une attitude défensive) lors d’une interaction avec un patient est souvent le signe d’un trouble de la personnalité; cependant, ces réactions étant subjectives, les médecins doivent rechercher des preuves de confirmations diagnostiques auprès d'autres personnes qui interagissent avec le patient. D’autres indices peuvent être le sentiment que les problèmes du patient sont auto-générés (ce qui conduit parfois le médecin à se demander " Pourquoi ne s’arrêtent-ils pas simplement de faire ça ? ") ou que les problèmes semblent être liés à de mauvaises habitudes, telles que l’évitement social, l’impulsivité ou l’hostilité excessive.

Pièges à éviter

  • Être attentif aux plaintes qui semblent sans rapport avec la personnalité, mais peuvent refléter la souffrance causée par des comportements socialement inadaptés en raison d'un trouble de la personnalité.

Traitement

  • Thérapie psychosociale

  • Approche globale, nécessitant souvent un traitement prolongé

Le traitement est avant tout psychosocial, c.-à-d., psychothérapie individuelle (psychodynamique ou cognitivocomportementale), thérapie de groupe ou thérapie familiale. Les traits de personnalité et leurs manifestations ne sont généralement pas très sensibles aux médicaments. Un traitement prolongé est souvent nécessaire.

Principes généraux du traitement

En général, le traitement vise à

  • Réduire la souffrance

  • Permettre aux patients de comprendre que leurs problèmes sont liés à eux

  • Diminuer significativement les comportements inadaptés et socialement indésirables

  • Modifier des traits de personnalité problématiques

Réduire la détresse (p. ex., l'anxiété, la dépression) est le premier objectif. Ces symptômes répondent souvent à un soutien psychosocial renforcé, ce qui inclut souvent le retrait du patient de situations très stressantes ou de certaines relations. Le traitement médicamenteux peut également aider. La réduction des stress facilite le traitement du trouble de la personnalité sous-jacent.

Un premier point doit être fait pour permettre aux patients de voir que leurs problèmes au travail ou interpersonnels sont internes, c.-à-d., causés par leur problématique de relation avec le monde (p. ex., aux obligations, à l'autorité, ou dans les relations intimes). Atteindre une telle compréhension nécessite une quantité importante de temps, de patience et d'engagement de la part d'un médecin. Les médecins ont également besoin de comprendre la sensibilité et les émotions du patient et ses stratégies de coping. Les membres de la famille et les amis peuvent permettre d'identifier les problèmes que les patients et les médecins ne perçoivent pas.

Les comportements inadaptés et indésirables (p. ex., l'insouciance, l'isolement social, le manque de confiance en soi, les crises de colère) doivent être traités rapidement afin de minimiser les conséquences néfastes sur l'emploi et les relations interpersonnelles. Le changement de comportement est primordial chez les patients borderline, antisociaux ou évitante. Le comportement peut généralement être amélioré en quelques mois par les thérapies de groupe et comportementales; des limites concernant le comportement doivent souvent être établies et appliquées. Parfois, les patients sont pris en charge dans un hôpital de jour ou en milieu de soins à temps complet. Les groupes d'entraide ou de thérapie familiale peuvent aussi permettre de changer les comportements socialement indésirables. Parce que les membres de la famille et les amis peuvent agir d’une manière qui renforce ou diminue les comportements/pensées problématiques du patient, leur participation est utile; avec le coaching, ils peuvent être des alliés dans le traitement.

Modifier des traits de personnalité problématiques (p. ex., la dépendance, la méfiance, l'arrogance, la manipulation) prend un certain temps habituellement > 1 an. La pierre angulaire pour un tel changement est une psychothérapie individuelle. Pendant le traitement, les médecins essayent d'identifier les problèmes interpersonnels tels qu'ils se présentent au cours de la vie du patient. Les médecins aident alors les patients à comprendre comment ces problèmes sont liés à leurs traits de personnalité et les entraînent à développer de nouveaux moyens plus efficaces d'interaction. En règle générale, les médecins doivent, de manière répétée, relever les comportements indésirables et leurs conséquences avant que les patients n'en prennent conscience afin de leur permettre de modifier leurs comportements inadaptés et leurs croyances erronées. Bien que les médecins doivent agir avec tact, ils doivent être conscients que la gentillesse et les conseils avisés qu'ils prodiguent ne modifient pas les troubles de la personnalité.

Traitement des troubles spécifiques

Le trouble de la personnalité schizotypique peut être traité par des antipsychotiques et des conseils individuels en se concentrant sur les éléments de réalité, la gestion de la situation, et le soutien. Les bénéfices de ces traitements sont modestes.

Le trouble de la personnalité borderline peut être efficacement géré par des médecins expérimentés; les médecins inexpérimentés souvent n'aident pas et empirent même le trouble. Le trouble de la personnalité borderline doit être l'objectif principal du traitement quand il est associé à une dépression caractérisée, un trouble panique, un trouble bipolaire, ou des troubles du comportement alimentaire. Il est la cible thérapeutique dans un second temps quand il coexiste avec une toxicomanie. De nombreuses modalités, y compris individuelles, en groupe, familiales ainsi que médicamenteuses, sont efficaces pour réduire la dépression, les idées et comportements suicidaires, le recours à l'hospitalisation et aux services d'urgence. La thérapie comportementale est la plus largement utilisée combinant des séances individuelles et de groupe; les thérapeutes agissent comme coachs et sont disponibles si besoin jour et nuit. Une alternative thérapeutique efficace est la prise en charge psychiatrique, basée sur la thérapie individuelle 1 fois/semaine et parfois des médicaments. Les stabilisateurs de l'humeur, en particulier le topiramate et la lamotrigine, peuvent être utiles, notamment pour réguler la colère et l'instabilité d'humeur.

Le trouble de personnalité antisociale n'a actuellement aucun traitement efficace. Les patients peuvent être non compliants. Les médecins doivent être conscients de cela et ne doivent pas permettre aux patients d'utiliser un traitement comme une excuse pour éviter leurs responsabilités notamment sociales.

Le trouble de la personnalité narcissique peut souvent être géré par la psychothérapie individuelle, mais nécessite des thérapeutes qui mettent l'accent sur l'empathie et ne contestent pas le perfectionnisme, les sentiments de droit, et de grandiosité du patient.

Le trouble de la personnalité évitante répond souvent aux thérapies individuelles (de préférence cognitivocomportementale) et de groupe. Cependant, les patients peuvent être très résistants au changement, car cela leur permet d'éviter les conflits et les sentiments indésirables (p. ex., d'échec ou de rejet).

Le trouble de la personnalité obsessionnelle-compulsive répond souvent à une psychothérapie individuelle visant à aider les patients à tolérer l'incertitude et à accepter leur environnement.

Points clés

  • Les troubles de la personnalité impliquent des traits de personnalité rigides, inadaptés suffisamment marqués pour gêner le travail et/ou le fonctionnement interpersonnel.

  • Les traitements sont efficaces une fois que les patients comprennent que leurs problèmes sont en eux-mêmes, et pas seulement causés par les autres ou l'environnement.

  • Les thérapies psychosociales sont le traitement principal.

  • Les médicaments ne sont utiles que dans des cas particuliers, p. ex., pour contrôler l'anxiété, les accès de colère et la dépression.

  • Les troubles de la personnalité sont souvent réfractaires au changement, mais beaucoup moins sévère progressivement au fil du temps.

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