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Comportement suicidaire

Par Paula J. Clayton, MD, Professor Emeritus;, University of Minnesota School of Medicine;American Foundation for Suicide Prevention

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Le comportement suicidaire comprend le suicide effectif et la tentative de suicide. Les pensées et les projets de suicide constituent les idéations suicidaires.

Le suicide accompli est un acte suicidaire qui entraîne la mort. La tentative de suicide est un acte qui n'entraîne pas le décès, dirigé vers soi-même, potentiellement délétère ayant pour objectif le décès. Une tentative de suicide peut ou non entraîner des blessures. L'automutilation non suicidaire est un acte auto-infligé qui provoque des douleurs ou des lésions superficielles mais qui n'a pas pour but de causer la mort. (Voir aussi the American Psychiatric Association’s Practice Guideline for the Assessment and Treatment of Patients With Suicidal Behaviors.)

Épidémiologie

Les statistiques sur les comportements suicidaires sont fondées principalement sur les certificats de décès et les rapports d'enquêtes et sous-estiment l'incidence réelle. Afin d'obtenir des informations plus fiables, le CDC a créé le National Violent Death Reporting System (NVDRS); un système de reporting d'État qui recueille des informations sur chaque incident violent à partir de diverses sources pour une meilleure compréhension des causes de morts violentes (homicides et suicides). Le NVDRS est actuellement en place dans 32 États.

Le suicide se classe au 10e rang des causes de décès aux États-Unis, avec un taux de 12,6/100 000 et 41 000 suicides réussis en 2013. En tant que cause de décès, il se classe comme suit:

  • 2e chez les 25-34 ans

  • 3e chez les 10-24 ans

  • 4e chez les 35-64 ans

Le groupe d'âge qui a le taux de suicide le plus élevé est actuellement celui des sujets âgés de 45 à 64 ans, suite à une hausse importante. La raison pour laquelle ce taux a augmenté est inconnue; cependant, les éléments suivants peuvent avoir contribué à cette augmentation:

  • Il y a des années, alors qu'ils étaient adolescents, les taux de dépression parmi les sujets de ce groupe étaient plus élevés que dans les groupes plus âgés et les chercheurs ont prédit que le taux de suicide augmenterait avec l'âge..

  • Ce taux comprend l'augmentation du nombre de suicides dans l'armée et chez les anciens combattants (20% des suicides sont dans ce groupe).

  • Ce taux peut refléter une augmentation de l'abus de médicaments avec et sans ordonnance et une réponse à un des difficultés économiques.

Ces dernières années, le taux de suicide chez les jeunes a diminué après plus d'une décennie de constante augmentation, mais a recommencé à augmenter.

Dans toutes les classes d'âge, les décès des hommes par suicide sont plus nombreux que ceux des femmes, avec un ratio de 4 à 1. Les raisons ne sont pas connues, mais des explications possibles comprennent

  • Les hommes sont moins susceptibles de demander de l'aide quand ils sont angoissés.

  • Les hommes ont une prévalence plus élevée de l'abus d'alcool ou de toxicomanie, qui induisent des tendances suicidaires.

  • Les hommes sont plus agressifs et utilisent des solutions plus létales lors d'une tentative de suicide.

  • Le nombre de suicides chez les hommes comprend les suicides dans l'armée et chez les anciens combattants, où la proportion d'hommes est plus importante que la proportion de femmes.

Chaque année, on estime que 1 000 000 personnes tentent de se suicider. On compte près de 15 à 20 tentatives pour chaque décès par suicide. Beaucoup font des tentatives répétées. Seuls 5 à 10% des sujets qui tentent de se suicider finiront par y parvenir; cependant, chez les personnes âgées, 1 tentative de suicide sur 4 aboutit à un suicide effectif. Les femmes tentent de se suicider 2 à 3 fois plus souvent que les hommes; chez les filles âgées de 15 à 19 ans, il peut y avoir 100 tentatives pour une tentative des garçons du même âge.

Parmi les personnes qui se suicident, 1 sur 6 laisse une lettre relative à son suicide. Le contenu peut indiquer les raisons du suicide (dont les troubles mentaux).

Le suicide Copycat ou de contagion représente environ 10% des suicides. Les suicides de groupe sont extrêmement rares, de même que le sont les meurtres/suicides. Rarement, les sujets commettent un acte (p. ex., brandir une arme) qui force les agents de la force publique à les tuer, ce que l'on appelle suicide par la police.

Étiologie

Les comportements suicidaires résultent habituellement de l'interaction de plusieurs facteurs. Le principal facteur de risque traitable du suicide est

La durée d'un épisode de dépression est le meilleur prédicteur du suicide. De plus, le suicide semble être plus fréquent lorsque l'anxiété sévère est associée à une dépression ou à un trouble bipolaire majeurs. Le risque de pensées suicidaires et de tentatives de suicide peut augmenter après le début d'un traitement par antidépresseurs ( Comportement suicidaire : Traitement de la dépression et risque de suicide et Troubles dépressifs chez l’enfant et l'adolescent : Risque suicidaire et antidépresseurs).

Les autres facteurs de risque comprennent les suivants:

  • La plupart des autres troubles mentaux graves

  • Abus d'alcool et drogues

  • Antécédents de tentative de suicide

  • Affections somatiques graves, en particulier chez le sujet âgé

  • Troubles de la personnalité

  • Le chômage et les difficultés économiques

  • Expériences traumatiques pendant l'enfance

  • Antécédents familiaux de suicide et/ou de troubles psychiatriques

La mort par suicide est plus fréquente chez les sujets atteints d'un trouble psychiatrique que chez les témoins de même âge et de même sexe.

Certains schizophrènes se suicident, du fait parfois d'une dépression, dont le risque est élevé chez eux. La méthode de suicide peut être étrange et violente. Les tentatives de suicide chez ces sujets sont plus fréquentes qu'on ne le pensait.

L'alcool et les drogues peuvent augmenter la désinhibition et l'impulsivité et déprimer l'humeur, une association potentiellement mortelle. Environ 30% des personnes qui tentent de se suicider ont consommé de l’alcool avant leur geste et environ la moitié d’entre elles présentent une intoxication alcoolique. Les alcooliques sont plus à risque de suicide, même lorsqu'ils sont sobres.

Les affections somatiques graves, en particulier celles qui sont chroniques et douloureuses, jouent un rôle dans près de 20% des suicides des personnes âgées.

Les patients atteints de troubles de la personnalité sont à risque de suicide, en particulier en cas de personnalité immature, limite ou antisociale, car ces patients tolèrent mal les frustrations et réagissent impulsivement aux stress par de la violence et de l'agressivité.

Certains facteurs sociaux (p. ex., problèmes avec le partenaire sexuel, violence, arrestation récente, démêlés avec la justice) semblent être associés au suicide. Souvent, après ces événements, le suicide est le dernier recours pour ces sujets déjà en détresse.

Les expériences traumatique vécues par les enfants, en particulier le stress dû à des abus sexuels ou physiques ou à une carence parentale, sont associées aux tentatives de suicide et peut-être aux suicides réussis.

Le suicide est un problème familial, des antécédents familiaux de suicide ou de tentatives de suicide ou de troubles psychiatriques sont donc associés à un risque accru de suicide chez les personnes sensibles.

Méthodes

Le choix de la méthode de suicide est déterminé par de nombreux facteurs, dont des facteurs culturels, la disponibilité du moyen, ainsi que par le sérieux du projet suicidaire. Certains moyens (p. ex., sauts d'une hauteur conséquente) ne permettent pratiquement pas la survie, alors que d'autres (p. ex., ingestion de médicaments) permettent d'être secouru. Cependant, l'utilisation d'un moyen qui n'a pas abouti à une issue fatale n'implique pas nécessairement que l'intention n'était pas sérieuse.

Une méthode étrange laisse envisager une psychose sous-jacente.

L'ingestion de médicaments est le moyen la plus fréquemment employé dans les tentatives de suicide. Les tentatives de suicide par des moyens violents, tels que la pendaison ou les armes à feu, sont rares.

Certains moyens, tels que la conduite sur des falaises, peuvent mettre les autres en danger.

Dans les suicides réussis, les armes à feu sont le plus souvent utilisées par l’homme (56%), suivies par la pendaison, l'empoisonnement, la défenestration et la phlébotomie. Les femmes utilisent plus souvent l'empoisonnement (37%), suivi par les armes à feu, la pendaison, la défenestration et la noyade.

Prise en charge

Un professionnel de la santé qui se rend compte qu'un patient pense au suicide doit, dans la plupart des juridictions, en informer un organisme préposé pour qu'il intervienne. Ne pas le faire peut entraîner des poursuites civiles et pénales. On ne doit pas laisser ces patients seuls avant qu'ils ne soient placés dans un environnement sûr. Ils doivent être transférés dans un environnement sécurisant (souvent un établissement psychiatrique) par des professionnels formés (p. ex., ambulance, police).

Tout acte suicidaire, qu'il s'agisse d'un geste suicidaire ou une tentative de suicide doit être pris au sérieux. Toute personne qui s'est gravement blessée doit être auscultée et traitée pour ses lésions physiques. En cas de confirmation de surdosage d'un médicament potentiellement mortel, des mesures immédiates sont prises pour éviter l'absorption et favoriser l'excrétion, notamment administrer tout antidote disponible et assurer un traitement de support ( Principes généraux sur les intoxications : Traitement).

L'évaluation initiale peut être effectuée par tout personnel médical formé à l'évaluation et à la prise en charge du comportement suicidaire. Cependant, ces patients ont besoin d'une évaluation psychiatrique aussitôt que possible. Une décision doit être prise afin de déterminer si la personne doit être hospitalisée et si la contrainte est nécessaire. Le patient présentant un trouble psychotique et certains qui ont une dépression sévère ou étant dans une situation de crise non résolue doit être admis dans un service de psychiatrie. Les patients qui ont des manifestations de troubles médicaux potentiellement cause de confusion (p. ex., confusion, convulsions, fièvre) peuvent devoir être hospitalisés dans une unité médicale avec des précautions appropriées contre le suicide.

Après une tentative de suicide, le patient peut nier tout problème, car les dépressions sévères qui ont conduit à un geste suicidaire peuvent être suivies d'une courte période d'euphorie. Cependant, le risque d'un suicide ultérieur réussi est élevé, à moins que le trouble du patient ne soit traité.

L'évaluation psychiatrique identifie certains des problèmes qui ont contribué à la tentative et aide le médecin à planifier un traitement adapté. Elle consiste dans ce qui suit:

  • Établir une relation

  • Comprendre la tentative de suicide, le contexte, des événements l'ayant précédée et les circonstances dans lesquelles elle s'est produite

  • Se renseigner sur les symptômes de troubles mentaux associés au suicide

  • Bilan complet de l'état mental du patient, avec une attention particulière portée à l'identification d'un état dépressif, d'une anxiété, d'une agitation, d'attaques de panique, d'une insomnie sévère ou d'une autre trouble psychiatrique et d'un abus de drogues ou d'alcool (nombre de ces problèmes exigent un traitement spécifique en plus de l'intervention symptomatique)

  • Comprendre de façon approfondie les relations personnelles et familiales qui sont souvent en rapport avec la tentative de suicide

  • Entretien avec les membres de la famille et les amis proches

  • Interroger sur la présence d'une arme à feu au domicile (sauf en Floride, où une telle enquête est interdite par la loi)

  • Prise de contact avec le médecin de famille

Prévention

La prévention nécessite le repérage des personnes à risque et la mise en place d'interventions appropriées ( Facteurs de risque et signes d'alarme du risque suicidaire).

Facteurs de risque et signes d'alarme du risque suicidaire

Type

Facteurs spécifiques

Données démographiques

Homme

Âge 45–64

Situation sociale

Dates anniversaires importantes sur le plan personnel

Chômage ou difficultés financières, en particulier si cela entraîne une chute radicale du statut économique

Séparation récente, divorce ou veuvage

Arrestation récente ou démêlés avec la justice

Isolement social avec une attitude non empathique réelle ou imaginaire des parents ou des amis

Anamnèse des conduites suicidaires

Antécédents de tentative de suicide

Projets suicidaires détaillés actuels, mesures prises pour mettre ce plan à exécution (obtention d'une arme, de comprimés), prise de précautions pour ne pas être découvert

Antécédents familiaux de suicide ou de trouble psychiatrique

Signes cliniques

Maladie dépressive, en particulier en début de maladie

Agitation motrice importante, incapacité à demeurer en repos et anxiété avec insomnie grave

Sentiments marqués de culpabilité, d'insuffisance et de désespoir; sensation d'être un poids pour les autres; d'auto-dévalorisation; idées délirantes de nihilisme

Conviction délirante ou quasi-délirante d'un trouble physique (p. ex., cancer, trouble cardiaque, maladie sexuellement transmissible) ou autres idées délirantes (p. ex., idées délirantes de pauvreté)

Hallucinations de commande

Personnalité impulsive, hostile

Trouble physique chronique, douloureux ou invalidant, en particulier chez un sujet auparavant en bonne santé

Prise de médicaments

Abus d'alcool ou de médicaments (dont l'abus de médicaments sur ordonnance), surtout en cas d'augmentation récente de l'utilisation

Usage de médicaments susceptibles d'induire comportement suicidaire (p. ex., arrêt brutal de la paroxétine et de certains autres antidépresseurs peut provoquer une augmentation de la dépression et de l'anxiété, qui augmente à son tour le risque suicidaire)

Bien que certaines tentatives de suicides ou certains suicides aboutis soient une surprise et un choc, même pour les proches, des messages d’alertes clairs peuvent avoir été donnés aux membres de la famille, aux amis ou au personnel médical. Les alertes sont souvent explicites, comme quand les patients discutent de projets suicidaires ou rédigent ou modifient soudainement leur testament. Cependant, les alertes peuvent être plus subtiles, comme dire n'avoir aucune raison de vivre ou qu'il vaudrait mieux être mort.

En moyenne, les médecins généralistes rencontrent 6 patients potentiellement suicidaires dans leur cabinet chaque année. Environ 77% des personnes qui meurent par suicide ont été vues par un médecin moins d’1 an avant leur geste et près de 32% ont été suivies par un psychiatre au cours de l’année précédant leur suicide. Les troubles physiques sévères et douloureux, l'abus de substance et les troubles psychiatriques (en particulier la dépression) sont si souvent un facteur de risque suicidaire, que l'identification de ces facteurs et la mise en place d'un traitement approprié sont les contributions essentielles d'un médecin pour éviter le suicide.

Tout patient déprimé doit être questionné à propos d'idées suicidaires. La crainte qu'évoquer ce sujet puisse générer des idées d'autodestruction est sans fondement. Ces questions permettent au médecin d'obtenir des informations plus précises concernant la profondeur de la dépression, favorisent une discussion constructive et permettent de montrer que le médecin comprend l'importance du désespoir du patient.

Même en cas de menaces suicidaires imminentes (p. ex., une personne qui appelle et déclare être sur le point d'absorber une dose létale de médicaments ou menace de sauter d'un lieu élevé), le désir de vivre peut persister. Le médecin ou toute autre personne contactée par le patient doit s'efforcer de renforcer son désir de vivre.

L'aide d'urgence psychiatrique aux sujets suicidaires comprend les éléments suivants:

  • Établir une relation et une communication franches avec le patient

  • Se renseigner sur les soins psychiatriques et les médicaments, actuels et passés

  • Aider le patient à résoudre le problème qui a causé la crise

  • Offrir une aide constructive face au problème

  • Débuter le traitement du trouble psychiatrique sous-jacent

  • Adresser de manière appropriée pour des soins de suivi dès que possible

  • Laisser sortir les patients à faible risque lorsqu'ils sont accompagnés d'un être cher ou d'un ami dévoué et compréhensif

  • Fournir à ces patients le numéro de téléphone de Lifeline: 1-800-273-TALK (8255)

Traitement de la dépression et risque de suicide

L'association d'antidépresseurs et d'une psychothérapie à court terme éprouvée est le traitement idéal de la dépression.

Les sujets souffrant de dépression ont un risque important de suicide et doivent être soigneusement surveillés (comportements et idées suicidaires). Le risque de suicide est augmenté dans les premiers temps du traitement de la dépression, si le ralentissement psychomoteur et l'indécision sont améliorés, mais que la dépression est encore partiellement présente. Lorsque les antidépresseurs sont démarrés ou lorsque les doses sont augmentées, les patients peuvent présenter une agitation, de l'anxiété et une dépression croissante, qui peut augmenter le risque suicidaire.

Des avertissements récents de santé publique sur l'association possible entre l'utilisation des antidépresseurs (en particulier la paroxétine) et les pensées et les tentatives suicidaires chez l'enfant, l'adolescent et le jeune adulte ont conduit à une réduction significative (> 30%) des prescriptions d'antidépresseurs pour ces populations. Cependant, les taux de suicide des jeunes a augmenté de 14% pendant la même période. Ainsi, en dissuadant d'administrer un traitement médicamenteux pour la dépression, ces avertissements peuvent avoir donné lieu temporairement à plus de décès par suicide. Pris ensemble, ces signes suggèrent que la meilleure approche vise à encourager le traitement, mais avec des précautions appropriées telles que

  • Distribuer des antidépresseurs en quantités sublétales

  • Des consultations plus fréquentes au début du traitement

  • Avertir clairement les patients et les membres de la famille et d'autres personnes importantes et leur demander d'être vigilant en cas d'aggravation des symptômes ou des idées suicidaires

  • Instruire les patients, les membres de la famille et d'autres personnes importantes afin qu'ils appellent immédiatement le médecin prescripteur ou recherchent des soins ailleurs si les symptômes persistent ou si des idées suicidaires surviennent

Conséquences du suicide

Tout geste suicidaire a un impact émotionnel marqué sur l'entourage. Le médecin, les membres de la famille ou les amis peuvent éprouver des sentiments de culpabilité, de honte, de remords ou de colère envers le défunt ou les autres pour n'avoir pas pu le prévenir. Le médecin peut apporter une aide précieuse aux membres de la famille et aux amis du défunt en se préoccupant de leur sentiment de culpabilité et de douleur.

Aide à mourir par le médecin

L'assistance fournie par un médecin pour mourir (précédemment nommée suicide assisté), se réfère à l'assistance fournie par des médecins à une personne qui veut mettre un terme à sa vie. Elle est controversée et est légale dans seulement 5 États (Oregon, Washington, Montana Vermont, Californie); elle n'est possible que lorsque les règles relatives à son utilisation sont bien élaborées. Cependant, le patient qui souffre de maladies douloureuses, débilitantes et incurables peut s'en entretenir avec un médecin.

L'aide à mourir par le médecin peut poser des problèmes éthiques difficiles aux médecins.

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