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Urgences comportementales

Par Caroline Carney , MD, MSc, Cetan Health Consultants LLC, Indianapolis, IN;MDwise, Inc., Indianapolis, IN

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l’éducation des patients

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Le patient qui présente des modifications importantes de l'humeur, des pensées ou du comportement et celui qui subit les effets indésirables de médicaments pouvant mettre en jeu le pronostic vital, requiert une évaluation psychiatrique et un traitement urgents. Les non spécialistes constituent souvent les premiers soignants des patients hospitalisés ou non, mais chaque fois que possible, de tels cas doivent également être évalués par un psychiatre.

Lorsque l'humeur, les pensées ou le comportement d'un patient sont très inhabituels ou désorganisés, l'évaluation doit tout d'abord déterminer si le patient est

  • Une menace pour lui-même

  • Une menace pour les autres

La menace pour lui-même peut consister en une incapacité à s'occuper de soi (aboutissant à une négligence de soi) ou à un comportement suicidaire ( Comportement suicidaire). La négligence de soi est particulièrement caractéristique des patients qui présentent des troubles psychotiques, une démence ou un abus de substance, car leur capacité à se procurer des aliments, des vêtements et à se protéger convenablement de l'extérieur est entravée.

Les patients représentant une menace pour les autres comprennent ceux qui sont activement violents (c.-à-d., agression des membres du personnel, lancer et casser des objets), ceux qui semblent belliqueux et hostiles (c.-à-d., potentiellement violents), et ceux qui ne semblent pas menacer l'examinateur et les membres du personnel mais ont la ferme l'intention de nuire à une autre personne (p. ex., conjoint, voisin, personnage public). Il est également important d'identifier les aidants naturels qui ne peuvent pas en toute sécurité et de manière adéquate prendre soin de leurs personnes à charge.

Causes

Les patients agressifs et violents sont souvent psychotiques et sont porteurs de diagnostics tels qu'abus de substances multiples, schizophrénie, trouble délirant, ou état maniaque aigu. D'autres causes comprennent les troubles physiques qui causent un syndrome confusionnel aigu (v. Symptômes mentaux dus à des troubles physiques), un trouble cérébral organique chronique (p. ex., une démence) et l'intoxication par l'alcool ou d'autres substances, en particulier la méthamphétamine, la cocaïne, et parfois la phencyclidine (PCP) et les drogues de club (p. ex., MDMA [3,4-méthylènedioxyméthamphétamine]). Une anamnèse de violence ou d'agression est un facteur prédictif important de futurs épisodes.

Principes généraux

La prise en charge a lieu généralement en même temps que le bilan, en particulier en cas de bilan d'une maladie organique probable ( Évaluation médicale du patient présentant des troubles mentaux); c'est une erreur de présupposer que la cause du comportement anormal est un trouble mental ou une intoxication, même chez les patients porteurs d'un diagnostic psychiatrique connu ou émanant une odeur d'alcool. Puisque les patients sont souvent incapables ou refusent de fournir des antécédents clairs, d'autres sources parallèles d'information (p. ex., les membres de la famille, des amis, les travailleurs sociaux, les dossiers médicaux) doivent être identifiées et consultés immédiatement. Le clinicien doit être conscient que le patient peut être violent envers l'équipe soignante et envers d'autres patients.

Les patients activement violents doivent d'abord être retenus par

  • Moyens physiques

  • Médicaments (contention chimique)

  • Les deux moyens précédents

De telles interventions sont faites pour éviter les préjudices aux patients et aux autres et pour permettre le bilan de la cause du comportement (p. ex., en identifiant les signes vitaux et en pratiquant des examens sanguins). Une fois que le patient est retenu, une surveillance étroite, impliquant parfois l'observation constante par un garde-malade formé, est nécessaire. Les patients médicalement stables peuvent être placés dans chambre tranquille et sécurisée. Bien que les médecins doivent être conscients des problèmes juridiques concernant le traitement involontaire ( La question des règles d'utilisation de contentions physiques chez le patient agressif et violent et Urgences comportementales : Considérations médico-légales), ces questions ne doivent pas retarder les interventions d'urgence susceptibles de sauver une vie.

Les patients potentiellement violents demandent des mesures pour désamorcer la situation. Les mesures qui permettent de réduire l'agitation et l'agressivité comprennent

  • Déplacer des patients au calme (p. ex., une chambre d'isolement, lorsqu'elles sont disponibles)

  • Supprimer les objets qui pourraient être utilisés pour infliger des blessures à soi-même ou aux autres

  • Exprimer une attitude compatissante envers les patients et leurs plaintes

  • Répondre de manière positive et en soutien

  • Demander ce qui peut être fait pour résoudre la cause de la colère

Parler directement, mentionner que les patients semblent en colère ou bouleversés, en leur demandant s’ils ont l’intention de blesser quelqu’un, leur permet de faire reconnaître leurs sentiments et d’obtenir des informations; cela n’augmente pas le risque qu'ils agissent physiquement.

Les mesures contre-productives comprennent

  • Critiquer la validité des craintes des patients et des plaintes

  • Proférer des menaces (p. ex., appeler la police, les impliquer)

  • Parler d'une manière condescendante

  • Tenter de tromper les patients (p. ex., cacher les médicaments dans les aliments, en leur promettant qu'ils ne seront pas retenus)

Sécurité du personnel et sécurité publique

La sécurité du personnel doit être prise en compte lorsque des patients agressifs sont interrogés. La plupart des hôpitaux ont une politique leur demandant de rechercher des armes (manuellement et/ou par détecteurs de métaux) chez les patients présentant des troubles du comportement. Lorsque cela est possible, les patients doivent être évalués dans une zone comprenant des fonctionnalités de sécurité telles que des caméras de sécurité, des détecteurs de métaux, et des salles d'entrevue qui soient visibles par les membres du personnel.

Les patients hostiles mais non encore violents n’attaquent généralement pas les membres du personnel au hasard; ils agressent plutôt les membres du personnel qui apparaissent en colère ou semblent les menacer. Les portes des pièces doivent être laissées ouvertes. Les membres du personnel peuvent également éviter de paraître menaçants en s'asseyant sur le même niveau que les patients. Les membres du personnel peuvent éviter d'énerver les patients en ne répondant pas à leur hostilité, par des remarques bruyantes ou agressives. Si les patients deviennent néanmoins de plus en plus agités et que la violence semble imminente, les membres du personnel doivent simplement quitter la chambre et convoquer suffisamment de personnel supplémentaire pour fait preuve de force, ce qui parfois dissuade les patients. Typiquement, au moins 4 ou 5 sujets doivent être présents (de préférence jeunes et masculins). Cependant, l’équipe ne doit pas apporter de contentions dans la salle sauf si on est certain de les utiliser; voir des sangles de contention peut agiter encore davantage les patients.

Les menaces verbales doivent être prises au sérieux. Dans la plupart des États aux USA, quand un patient exprime son intention de faire du mal à une personne en particulier, le médecin est dans l'obligation d'en avertir la victime désignée et d'en informer l'institution judiciaire compétente. Les dispositions spécifiques varient d'un État à l'autre. Généralement, les lois imposent le signalement des mauvais traitements à enfants, personnes âgées et conjoints.

Entraves physiques

L'utilisation de contentions physiques est controversée et ne doit être envisagée que lorsque d'autres méthodes ont échoué et qu'un patient continue à poser un risque significatif de blessures à lui-même ou aux autres. Des contentions peuvent être nécessaires, au moins le temps d'administrer des médicaments, et/ou d'effectuer un examen complet. Puisque les contentions sont appliquées sans le consentement du patient, certaines questions juridiques et éthiques doivent être envisagées ( La question des règles d'utilisation de contentions physiques chez le patient agressif et violent).

Les contentions sont utilisées pour

  • Prévenir tout risque clair et imminent de passage à l'acte auto- ou hétéro-agressif

  • Éviter une perturbation significative du traitement médical du patient (p. ex., en tirant sur des tuyaux ou des perfusions IV) lorsque le patient a donné son consentement au traitement

  • Éviter le risque de dommage à l'environnement immédiat, aux membres du personnel et aux autres patients

  • Éviter un patient qui nécessite un traitement involontaire de partir (quand une pièce fermée n'est pas disponible)

Les contentions ne doivent pas être utilisées

  • Comme punition

  • Pour la convenance des membres du personnel (p. ex., pour éviter l'errance du patient)

Des mesures de précaution sont requises chez des patients clairement suicidaires qui pourraient utiliser la contention comme un dispositif autoagressif.

Procédure

Les contentions ne doivent être utilisées que par un personnel spécialement formé aux techniques appropriées et à la protection des droits et à la sécurité du patient.

Tout d'abord, le personnel adéquat est rassemblé dans la salle et les patients sont informés que les contentions doivent être appliquées. Le patient est encouragé à coopérer pour éviter un affrontement. Cependant, une fois que le médecin a déterminé que les contentions sont nécessaires, il n'y a pas de négociation et les patients sont informés que les restrictions seront appliquées qu'ils acceptent ou non. Certains comprennent bien et apprécient d'avoir des limites extérieures à leur comportement. Dans la préparation visant l'application de contentions, une personne est assignée au niveau de chaque membre et une autre, au niveau de la tête du patient. Puis, chaque personne saisit simultanément le membre qui lui est assigné et place le patient en position couchée sur le lit; une personne en bonne forme physique peut généralement contrôler un seul membre d'un patient, même de grande taille et violent (pourvu que tous les membres soient saisis en même temps). Cependant, une personne supplémentaire est nécessaire pour appliquer les contentions. Rarement, les patients debout extrêmement combatifs peuvent demander d'être pris entre 2 matelas.

On préfère les contentions en cuir. Une contention est appliquée à chaque cheville et au poignet et attachée au cadre du lit, pas aux rails. Les contentions ne s'appliquent pas autour du thorax, du cou ou de la tête et les baillons (p. ex., pour éviter les crachats et les injures) sont interdits. Les patients qui demeurent agressifs malgré les entraves (p. ex., essayant de renverser le brancard, de mordre ou de cracher) demandent une contention médicamenteuse.

Complications

Les sujets agités ou violents amenés à l'hôpital par la police sont presque toujours entravés par des contentions (p. ex., des menottes). Il a pu se produire que des sujets jeunes, en bonne santé soient morts suite aux restrictions imposées par la police avant ou peu après l'arrivée à l'hôpital. La cause est souvent mal connue mais implique probablement une association d'effort physique avec trouble métabolique ultérieur et hyperthermie, prise de drogues, inhalation du contenu gastrique dans les voies respiratoires, embolies chez les personnes entravées depuis longtemps et parfois de graves troubles médicaux sous-jacents. La mort est plus probable si les sujets sont retenus par des contentions, avec un ou deux poignets enchaînés aux chevilles derrière leur dos; ce type de restriction peut causer l'asphyxie et doit être évité. En raison de ces complications, les patients violents passant en garde à vue doivent être évalués rapidement et complètement et ne pas être rejetés comme étant de purs cas sociaux.

Camisoles chimiques

Le traitement médicamenteux, s'il est utilisé, doit viser à contrôler les symptômes spécifiques.

Médicaments

Les patients peuvent généralement être rapidement calmés ou tranquillisés par les

  • Benzodiazépines

  • Antipsychotiques (généralement un antipsychotique classique, mais un produit de 2e génération peut être utilisé)

Ces médicaments sont mieux dosés et agissent plus rapidement et de manière fiable lorsqu'ils sont administrés IV (v. Traitement médicamenteux pour patients psychiatriques agités ou violents), mais l'administration IM peut être nécessaire lorsque la voie IV ne peut être utilisée lors de la confrontation avec le patient. Ces deux classes de médicaments sédatifs sont efficaces pour des patients violents et agités. Les benzodiazépines sont probablement à privilégier dans les overdoses de drogues stimulantes et les syndromes de sevrage de l'alcool et des benzodiazépines et les antipsychotiques sont préférés dans les aggravations claires des troubles mentaux connus. Parfois, une association des deux médicaments est plus efficace; lorsque de fortes doses de l’un des médicaments n'ont pas eu l'effet désiré, utiliser une autre classe de médicaments plutôt qu'augmenter les doses peut limiter les effets indésirables.

Traitement médicamenteux pour patients psychiatriques agités ou violents

Médicament

Posologie

Commentaires

Lorazépam

0,5–2 mg q 1 h IM (deltoïde) ou IV selon les besoins

IV est préféré car l'absorption après injection d'IM peut être irrégulière.

Une dépression respiratoire est possible.

Halopéridol

1–10 mg po IM (deltoïde), ou IV q 1 h selon les besoins

(1–2,5 mg pour une agitation légère et chez des patients fragiles ou âgés; 2,5–5 mg pour une agitation modérée; 5–10 mg pour une agitation sévère)

Le médicament n'est habituellement exigé que si la psychose est évidente.

Le médicament peut aggraver certaines intoxications (p. ex., avec la phencyclidine) et peut entraîner une dystonie.

Un concentré liquide peut être utilisé pour une absorption rapide si le patient peut prendre le médicament po.

La dépression respiratoire ne survient pas.

Ziprasidone

10–20 mg IM (peut répéter dose de 10 mg q 2 h ou dose de 20 mg q 4 h; maximum 40 mg/j)

Une surveillance ECG peut être nécessaire.

Éviter l'utilisation concomitante avec la carbamazépine et le kétoconazole.

Effets indésirables des benzodiazépines

Les benzodiazépines parentérales, en particulier aux doses parfois nécessaires chez les patients extrêmement violents, peuvent provoquer une dépression respiratoire. Une assistance respiratoire avec ventilation assistée par intubation ( Rétablissement et contrôle de la perméabilité des voies respiratoires : Intubation trachéale) peut être nécessaire. L'antagoniste des benzodiazépines, le flumazénil, peut être utilisé, mais la prudence est de mise parce que si une sédation est nettement inversée, le problème initial de comportement peut réapparaître.

Les benzodiazépines peuvent parfois conduire à une désinhibition approfondie du comportement.

Effets indésirables des médicaments antipsychotiques

Les antipsychotiques, en particulier les antagonistes des récepteurs à la dopamine, à dose thérapeutique ou à dose toxique, peuvent induire des effets indésirables extrapyramidaux (v. Traitement des effets indésirables aigus des antipsychotiques) telle une dystonie aiguë, une akathisie (une sensation désagréable d'agitation motrice). Ces effets indésirables peuvent être dépendants de la dose et se résorber à l'arrêt du traitement. Plusieurs antipsychotiques, dont la thioridazine, l'halopéridol, l'olanzapine, la rispéridone et la ziprasidone, peuvent entraîner un syndrome d'allongement de l'intervalle QT et finalement augmenter le risque de troubles du rythme fatals. Un syndrome malin des neuroleptiques est également possible ( Syndrome malin des neuroleptiques). Dans le cas des autres effets indésirables, Antipsychotiques conventionnels.

Traitement des effets indésirables aigus des antipsychotiques

Symptômes

Traitement

Commentaires

Réactions dystoniques aiguës (p. ex., crises oculogyres, torticolis)

Benztropine 2 mg IV ou IM (peut être répété 1 fois en 20 min)

Diphénhydramine 50 mg IV ou IM q 20 min pendant 2 doses

La benzatropine 2 mg po peut éviter la dystonie lorsqu'elle est administrée avec un antipsychotique.

Dystonie laryngée

Lorazépam 4 mg IV en 10 min puis 1–2 mg IV lentement

L'intubation peut être nécessaire.

Akinésie, graves tremblements parkinsoniens, bradykinésie

Benztropine 1–2 mg po bid

Diphénhydramine 25–50 mg po tid

En cas d'akinésie, l'antipsychotique peut devoir être arrêté et remplacé par un produit moins puissant.

Akathisie (avec autres symptômes extrapyramidaux)

Amantadine 100–150 mg po bid

Benztropine 1–2 mg po bid

Bipéridène 1–4 mg po bid

Procyclidine 2,5–10 mg po bid

Propranolol 10–30 mg po tid

Trihexyphénidyle 2–7 mg po bid ou 1–5 mg po tid (ou pour la forme à libération prolongée, 2–7 mg bid)

Le médicament doit être stoppé, ou une dose plus faible utilisée.

Akathisies associées avec une extrême anxiété

Lorazépam 1 mg tid po

Clonazépam 0,5 mg bid po

Considérations médico-légales

Le patient présentant de brusques modifications d'humeur, de pensées ou de comportement est habituellement hospitalisé lorsque son état est susceptible de se détériorer en l'absence d'intervention psychiatrique et dans le cas où n'existe aucune alternative adéquate.

Consentement et traitement involontaire

Si un patient refuse l'hospitalisation, le médecin doit décider s'il le garde contre son gré. Agir ainsi peut être nécessaire pour assurer la sécurité immédiate du patient ou d'autrui, pour mener à son terme une évaluation et mettre en route un traitement. Les critères et les procédures en vue d'une hospitalisation sans consentement varient selon la juridiction. Habituellement, une restriction temporaire de liberté nécessite qu'un médecin ou bien un psychologue et un autre médecin ou un membre de la famille ou un proche pour certifier que le patient présente un trouble mental, qu'il représente un danger pour lui-même ou pour autrui et qu'il refuse le traitement. Les médecins doivent obtenir le consentement au traitement médicamenteux des enfants mineurs par les parents ou les tuteurs.

Le danger envers soi-même comprend mais n'est pas limité à

  • Idées ou tentatives suicidaires

  • Incapacité à se suffire à soi-même, incluant la nutrition, le logement, les médicaments indispensables

Dans la plupart des juridictions, la connaissance d'intentions suicidaires exige du praticien une action immédiate de prévention, p. ex., en faisant un signalement à la police ou à d'autres services compétents.

Le danger pour autrui comprend

  • Exprime des intentions homicides

  • Mettre les autres en danger

  • Incapacité à assumer les besoins et la sécurité des personnes à charge à cause du trouble mental

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