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Dysphorie de genre et transsexualisme

Par George R. Brown, MD, Professor and Associate Chairman of Psychiatry;Adjunct Professor of Psychiatry, East Tennessee State University;University of North Texas

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La dysphorie de genre est caractérisée par une identification forte et permanente à l’autre genre; ces patients croient être victimes d'un accident biologique et se sentent cruellement emprisonnés dans un corps incompatible avec leur identité subjective de genre. La forme la plus extrême de dysphorie de genre est appelée transsexualisme.

Sexe, genre et identité

Sexe et genre ne sont pas la même chose.

  • Le sexe correspond à l'état biologique d'une personne: homme, femme, ou intersexué.

  • L'identité sexuelle correspond au sexe par lequel une personne est sexuellement attirée.

  • L'identité de genre est le sentiment subjectif d'appartenir à un sexe; c'est-à-dire, le fait de se considérer comme un homme, une femme, un transgenre ou tout autre terme identifiant (p. ex., genderqueer [identité de genre non normative et non binaire]).

  • Le rôle de genre est l'expression objective, publique de l'identité de genre et comprend tout ce que les sujets disent et font pour indiquer à eux-mêmes et aux autres la mesure dans laquelle ils sont du sexe auquel ils s'identifient.

Les comportements de rôle de genre sont un continuum entre la masculinité ou la féminité traditionnelles, avec la reconnaissance culturelle croissante que certains sujets ne rentrent, ni ne souhaitent nécessairement s'adapter, à la traditionnelle dichotomie homme-femme.

Les cultures occidentales tolèrent mieux les comportements de garçon manqué chez la petite fille (généralement non considérés comme un trouble de l’identité de genre) que les comportements efféminés ou de "fille manquée" du petit garçon. Nombre de garçons jouent comme des filles ou des mamans, essayant les habits de leurs sœurs ou de la mère. Habituellement, ce comportement fait partie du développement normal. Les non-conformités de genre chez les enfants ne sont pas considérées comme un trouble et persistent rarement à l'âge adulte ou conduisent rarement à une dysphorie de genre, bien que les garçons non conformes puissent être plus susceptibles de devenir homosexuels ou bisexuels.

Dysphorie de genre

Pour la plupart des gens, le sexe biologique, l'identité de genre et le rôle de genre sont concordants. Cependant, le patient présentant une dysphorie de genre ressent une certaine incongruité entre son sexe anatomique et son identité de genre.

L'incongruance de genre n'est pas considérée comme un trouble. Cependant, lorsque le déséquilibre perçu entre le sexe de naissance et l'identité de genre provoque une détresse ou une invalidité importante, un diagnostic de dysphorie de genre peut être approprié. La détresse est généralement une association d'anxiété, de dépression et d'irritabilité. Les sujets ayant une dysphorie de genre, souvent appelés transsexuels, peuvent éprouver des symptômes graves, inquiétants, et de longue date et ont un fort désir de changer leur corps médicalement et/ou chirurgicalement pour que leur corps corresponde plus étroitement à leur identité de genre. Cependant, étiqueter cet état comme une "dysphorie de genre" peut encore ajouter à la souffrance des patients qui doivent être rassurés sur le fait que le terme n'a pas vocation à être un jugement. Le transsexualisme semble concerner environ 1 naissance masculine sur 11 900 et 1 naissance féminine sur 30 000.

Certains spécialistes affirment que ce diagnostic est avant tout une pathologie médicale, semblable à des troubles du développement sexuel, et non pas un trouble mental. Inversement, certains membres de la communauté transgenre considèrent même les formes extrêmes de non-conformité du genre sont simplement une variante de la normale de l'identité et de l'expression de genre humaine.

Étiologie

Bien que des facteurs biologiques (p. ex., certaines caractéristiques génétiques et l'environnement hormonal prénatal) déterminent probablement en grande partie l'identité sexuelle, la formation d'une identité sexuelle stable et non conflictuelle et du rôle de genre est aussi influencée par des facteurs sociaux (p. ex., la qualité des relations parentales et des rapports que chaque parent entretient avec l'enfant). Certaines études montrent un taux plus élevé de concordance de la dysphorie de genre chez les jumeaux monozygotes que chez les jumeaux dizygotes, ce qui suggère qu'il existe une composante héréditaire.

Le transsexualisme est rarement associé àune ambiguïté génitale (intersexualité [troubles du développement sexuel]) ou à une anomalie génétique (p. ex., syndrome de Turner, syndrome de Klinefelter).

Lorsque l'assignation à une identité sexuée (un genre masculin ou féminin) et l'éducation sont en désaccord (p. ex., en cas d'organes génitaux ambigus ou de syndrome génétique altérant l'apparence des organes génitaux, tel que l'insensibilité aux androgènes), l'enfant peut ressentir une incertitude quant à son identité ou son rôle de genre bien que le degré d'importance des facteurs environnementaux reste controversé. Cependant, lorsque l'assignation à un genre donné et les modalités d'éducation sont sans ambiguïté, même les ambiguïtés des organes génitaux peuvent ne pas affecter le développement de l'identité sexuelle d'un enfant.

Symptomatologie

Symptômes de la dysphorie du genre chez les enfants

La dysphorie de genre de l'enfance se manifeste souvent avant l'âge de 2 à 3 ans. Souvent les enfants font ce qui suit:

  • Préfèrent se travestir

  • Insistent sur leur appartenance à l'autre sexe

  • Souhaitent se réveiller en étant de l'autre sexe

  • Préfèrent participer aux jeux et aux activités caractéristiques de l'autre sexe

  • Ont des sentiments négatifs envers leurs organes génitaux

Par exemple, une petite fille peut affirmer avec insistance qu’elle aura un pénis et deviendra un garçon; elle peut se tenir debout pour uriner. Un garçon peut imaginer d'être une fille et éviter les jeux agressifs et de compétition. Il peut s'asseoir pour uriner et désirer se débarrasser de son pénis et de ses testicules. Les garçons ont une aversion pour les modifications physiques concomitantes de la puberté, d'où souvent une demande de traitements féminisants durant l'adolescence. La plupart des enfants présentant une dysphorie de genre ne sont pas examinés avant l'âge de 6 à 9 ans, alors que la dysphorie de genre est déjà chronique.

Symptômes de la dysphorie de genre chez l'adulte

Bien que la plupart des transsexuels commencent à présenter des symptômes de dysphorie ou à se sentir différents au cours de la petite enfance, certains ne consultent qu'à l'âge adulte. Les transsexuels homme-femme peuvent dans un premier temps se travestir et seulement plus tard au cours de la vie accepter leur identité transgenre.

Le mariage et le service militaire sont fréquents chez l'homme transsexuel qui cherche à échapper à ses sentiments transsexuels (transgenres). Une fois qu'ils acceptent leurs sentiments transsexuels, bon nombre de transsexuels adoptent un rôle social de genre convaincant dans leur identité transsexuelle.

Certains patients transsexuels se satisfont d'avoir pu acquérir une apparence plus féminine et d'avoir obtenu des papiers avec une identité féminine (p. ex., permis de conduire), grâce auxquels ils travaillent et vivent dans la société comme des femmes. D'autres présentent des problèmes, y compris une anxiété, une dépression et un comportement suicidaire. Ces problèmes peuvent être liés à des facteurs de stress de la société et la famille liés à l'absence d'acceptation de comportements de genre non conforme.

Diagnostic

  • Specific Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5) criteria

Diagnostic dans toutes les classes d'âge

La dysphorie de genre est exprimée différemment dans différents groupes d'âge. Mais pour établir un diagnostic dans toutes les classes d'âge, les critères du DSM-5 exigent la présence des deux éléments suivants:

  • Incongruité marquée entre le sexe de naissance et le ressenti de l'identité de genre (l'identification de l'autre sexe) présente pendant ≥ 6 mois

  • Une souffrance cliniquement importante ou une altération fonctionnelle résultant de cette incongruité

Diagnostic chez les enfants

En plus des caractéristiques requises pour tous les groupes d'âge, les enfants doivent avoir ≥ 6 de ce qui suit:

  • Un profond désir d'appartenance ou une insistance considérer appartenir à l'autre sexe (ou à un autre sexe)

  • Une forte préférence pour les vêtements typiques du sexe opposé et, chez les filles, la résistance à porter des vêtements typiquement féminins

  • Une forte préférence pour les rôles trans-genre dans les jeux

  • Une forte préférence pour les jouets, les jeux et les activités typiques de l'autre sexe

  • Une forte préférence pour les camarades de l'autre sexe

  • Un fort rejet des jouets, des jeux et des activités typiques de leur sexe de naissance

  • Une forte aversion de leur anatomie

  • Un fort désir pour les caractères sexuels primaires et/ou secondaires qui correspondent à leur identité de genre ressentie

L'identification transsexuelle ne doit pas être simplement un désir d'obtenir certains avantages culturels appartenant à l'autre sexe. Par exemple, un petit garçon déclarant qu'il veut être une petite fille pour recevoir le même traitement de faveur que sa jeune sœur n'a probablement pas de dysphorie de genre.

Diagnostic chez les adolescents et chez les adultes

En plus des caractéristiques requises pour tous les groupes d'âge, les adolescents et les adultes doivent avoir ≥ 1 de ce qui suit:

  • Un fort désir de se débarrasser de (ou pour le jeune adolescent, de prévenir le développement de) leurs caractéristiques sexuelles primaires et/ou secondaires

  • Un fort désir pour les caractères sexuels primaires et/ou secondaires qui correspondent à leur identité de genre ressentie

  • Un fort désir d'être de l'autre sexe (ou d'un autre genre)

  • Un fort désir d'être traité comme un autre genre

  • Une forte conviction de ressentir et de réagir de façon typique comme le ferait l'autre sexe

Le diagnostic du trouble chez l'adulte est centrée sur la mise en évidence d'une souffrance importante ou de troubles évidents du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres zones importantes de fonctionnement. Une non-conformité de genre isolée est insuffisante pour le diagnostic.

Traitement

  • Psychothérapie

  • Dans le cas de certains patients motivés, l'hormonothérapie transsexuelle et parfois chirurgie de changement de sexe

Certains comportements de l'autre sexe, tels que le travestissement, peuvent ne pas nécessiter de traitement s'ils n'induisent pas de souffrance psychologique ni d'altération du fonctionnement ou si le patient présente un état physique intersexué.

Le traitement, s'il est nécessaire, vise à aider les patients à s’adapter plutôt que d’essayer de les dissuader de leur identité. Les tentatives de modification de l'identité de genre chez l'adulte ne se sont pas révélées efficaces et sont à présent considérées comme contraires à l'éthique.

La plupart des transsexuels qui demandent un traitement sont à la naissance des hommes qui se considèrent comme des femmes et qui ont une répugnance pour leurs organes génitaux et leurs caractères sexuels secondaires masculins. Cependant, les traitements s'améliorant, le nombre de transsexuels féminins est en augmentation dans la pratique médicale et psychiatrique, bien que l'incidence dans les cultures occidentales soit d'environ un tiers de celle du transsexualisme homme à femme.

Lorsque les transsexuels sollicitent une aide psychiatrique, la plupart du temps, ce n'est pas pour obtenir un traitement psychologique, mais des hormones et une intervention chirurgicale ayant pour objectif de leur donner une apparence corporelle le plus proche possible de celle correspondant à leur identité de genre. L'association de psychothérapie, réassignation hormonale, vivre au moins un an sous le genre ressenti et la chirurgie de réassignation sexuelle peuvent être curatifs quand le trouble est diagnostiqué de façon appropriée et que les médecins respectent les normes internationalement acceptées de soins pour le traitement des troubles de l'identité de genre, disponibles auprès de l'association World Professional Association for Transgender Health (WPATH).

Bien que les patients qui ont une dysphorie de genre ne soient plus tenus de subir une psychothérapie avant de débuter les procédures hormonales et chirurgicales de changement de sexe, les soignants peuvent faire ce qui suit pour aider les patients à prendre leurs décisions:

  • Évaluer et traiter les troubles concomitants (p. ex., dépression, trouble de toxicomanie)

  • Aider les patients à faire face aux effets négatifs de la stigmatisation (p. ex., désapprobation, discrimination)

  • Aider les patients à trouver une expression de genre qui soit confortable

  • Si nécessaire, faciliter les modifications du rôle de genre et le coming out

Transsexualisme homme-femme

Les hormones féminisantes à des doses modérées (p. ex., patch d'œstradiol transdermique 0,1 à 0,15 mg/jour) plus électrolyse, logothérapie et d'autres traitements féminisants peuvent rendre plus stable l'identification au genre féminin. Les hormones féminisantes ont des effets bénéfiques significatifs sur les symptômes de la dysphorie de genre, souvent avant les changements visibles des caractères sexuels secondaires (p. ex., croissance du sein, diminution de la croissance des poils du visage et du corps, redistribution de la graisse sur les hanches). Les hormones féminisantes, même sans soutien psychologique ou chirurgie, sont tout ce dont les patients ont besoin pour se sentir suffisamment à l'aise en tant que femmes.

La chirurgie de réassignation de sexe est demandée par de nombreux transsexuels hommes-femmes. La chirurgie consiste à enlever le pénis et les testicules et à créer un vagin artificiel. Une partie du gland est gardée pour servir de clitoris, qui est habituellement sexuellement sensible et conserve, dans la plupart des cas, les capacités d'orgasme.

Une décision d'intervention chirurgicale soulève souvent des problèmes sociaux importants pour le patient. Beaucoup de ces patients sont mariés et ont des enfants. Un parent ou un conjoint qui change de sexe ou de rôle de genre aura probablement des problèmes d'adaptation importants dans toutes les relations intimes et peut perdre des êtres chers lors de cette phase. Dans les études de suivi, la chirurgie génitale a permis d'aider certains transsexuels à vivre des vies plus heureuses et plus productives et est donc justifiée chez les transsexuels très motivés, évalués et traités de manière appropriée qui ont effectué au moins 1 an de vie à temps plein dans le rôle de l'autre genre.

La participation à des groupes de soutien pour les problèmes de genre disponibles dans la plupart des grandes villes est habituellement utile.

Transsexualisme femme-homme

Les patientes qui veulent devenir des hommes demandent souvent précocement une mastectomie, car il est difficile de vivre un rôle de sexe masculin avec une grande quantité de tissu mammaire; la compression des seins rend souvent la respiration difficile.

Ensuite, une hystérectomie et une ovariectomie peuvent être effectuées après un cycle d'hormones androgènes (p. ex., préparations d'esters de testostérone 300 à 400 mg q IM 3 semaines ou des doses équivalentes de timbres transdermiques ou de gels androgènes). Les préparations de testostérone rendent la voix plus grave de manière permanente, induisent une redistribution des muscles et de la graisse plus masculine, induisent une clitoromégalie, et augmentent la croissance des poils du visage et du corps.

Les patients peuvent choisir l'une des options suivantes:

  • Un phallus artificiel (néophallus) façonné à partir de peau transplantée à partir de la partie intérieure de l'avant-bras. jambe ou abdomen (phalloplastie)

  • Un micropénis réalisé à partir de tissu adipeux retiré du mont-de-vénus et placé autour du clitoris hypertrophié sous l'action de la testostérone (métoïdioplastie)

L'intervention chirurgicale permet à certains patients d'atteindre une adaptation et une qualité de vie meilleures. Comme pour le transsexuel masculin-féminin, les transsexuels femme-homme doivent avoir assumé le rôle d'un homme pendant au moins 1 an avant l'intervention chirurgicale génitale irréversible.

Les résultats anatomiques des procédures chirurgicales de construction d'un néophallus sont souvent moins satisfaisants en termes de fonctionnement et d'apparence que les procédures de vaginoplastie réalisées chez les transsexuels masculin-féminin, probablement parce qu'ils sont bien moins nombreux à demander un changement de sexe que les transsexuels féminin-masculin.

Les complications sont fréquentes, notamment pour les procédures qui comportent l'extension de l'urètre dans le néophallus.