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Trouble pédophile

(Pédophilie)

Par George R. Brown, MD, Mountain home VAMC, Johnson City, TN;East Tennessee State University

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l’éducation des patients

Le trouble pédophile est caractérisé par des fantasmes intenses sexuels excitants, récurrents, des pulsions ou des comportements impliquant des adolescents prépubères ou de jeunes adolescents (généralement de ≤ 13 ans); il n'est diagnostiqué que si les sujets ont ≥ 16 ans et s'ils sont âgés de ≥ 5 ans que l'enfant qui est la cible des fantasmes ou des comportements.

La pédophilie est une forme de paraphilie qui cause préjudice aux autres et est donc considérée comme un trouble paraphilique.

Les agressions sexuelles à l'encontre des enfants représentent une proportion importante des délits sexuels rapportés. Pour les adolescents plus âgés (c.-à-d., de 17 à 18 ans), l'intérêt sexuel vers des sujets âgés de 12 ou 13 ans peut ne pas répondre aux critères cliniques d'un trouble. Cependant, les critères juridiques peuvent être différents des critères psychiatriques. Par exemple, l'activité sexuelle entre un sujet de 19 ans et un de 16 ans peut être un crime et non un trouble pédophile, selon la loi. Les lignes directrices de diagnostic par âge s'appliquent aux cultures occidentales et non aux nombreuses cultures où l'activité sexuelle, le mariage et la procréation sont acceptées beaucoup plus jeunes qu'en Occident.

La plupart des pédophiles sont de sexe masculin. L'attirance peut concerner des jeunes garçons et/ou des jeunes filles. Les pédophiles préfèrent les enfants de sexe opposé à ceux de même sexe, dans la proportion de 2:1. Dans la plupart des cas, l'adulte est connu de l'enfant et peut être un membre de la famille, un beau-parent ou une personne ayant autorité (p. ex., un professeur). Les regards et les attouchements seraient plus fréquents que les contacts génitaux. Les pédophiles peuvent n’être attirés que par des enfants (exclusifs), ou bien également par des adultes (non exclusifs); certains ne sont attirés que par les enfants qui leur sont liés (l'inceste).

Les pédophiles prédateurs, parmi lesquels nombreux sont ceux présentant un trouble de personnalité antisociale, peuvent utiliser la force et la menace pour blesser physiquement l'enfant ou ses animaux familiers si l'abus est découvert.

L'évolution de la pédophilie est chronique et les pédophiles développent souvent un abus et/ou une dépendance à des substances, ou dépendance et dépression. Dysfonctionnements familiaux persistants, antécédents d'abus sexuels et conflits conjugaux sont fréquents. D'autres troubles comorbids comprennent le trouble de l'attention, la dépression, les troubles anxieux et le trouble de stress post-traumatique.

Diagnostic de pédophilie

  • Bilan clinique

L'utilisation intensive de pornographie juvénile est un marqueur fiable d'attraction sexuelle vers les enfants et peut-être le seul indicateur du trouble. Cependant, la consommation de pédopornographie en elle-même ne répond pas aux critères du trouble pédophile, bien qu'elle soit généralement illégale.

Si un patient nie toute attirance sexuelle vers les enfants, mais que les circonstances suggèrent le contraire, certains outils diagnostiques peuvent permettre de confirmer une telle attraction. Les outils comprennent une pléthysmographie pénienne (hommes), une photopléthysmographie vaginale (femmes), et le temps de consultation de matériaux érotiques standardisé; cependant, la possession de tels matériels, même à des fins de diagnostic, peut être illégale dans certaines juridictions.

Les critères cliniques du diagnostic (basés sur le Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition [DSM-5]) sont

  • Des fantasmes récurrents, intenses sexuellement excitants, ou des comportements impliquant un enfant prépubère ou des enfants (généralement de ≤ 13 ans) ont été présents pendant ≥ 6 mois.

  • La personne a agi sur une pulsion ou dans une grande détresse ou est handicapée par des pulsions et des fantasmes.

  • La personne a ≥ 16 ans et est ≥ 5 ans plus âgée que l'enfant qui est la cible des fantasmes ou des comportements (mais à l'exclusion d'un adolescent plus âgé qui est dans une relation continue avec un enfant de 12 ou 13 ans).

L'identification d'un pédophile suscite souvent un questionnement éthique pour un professionnel de santé. Cependant, les soignants ont la responsabilité de protéger la communauté des enfants. Les médecins doivent connaître les conditions de signalement d'un cas de pédophilie qui sont requises par l'État. Si les praticiens ont un soupçon légitime d'abus sexuel ou physique sur l'enfant, la loi exige un signalement aux autorités. Les exigences de déclaration varient selon l'État (v. Child Welfare Information Gateway).

Traitement de la pédophilie

  • Psychothérapie

  • Traitement des comorbidités

  • Traitement médicamenteux (p. ex., antiandrogènes, inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine)

La psychothérapie à long terme, individuelle ou de groupe, est habituellement nécessaire et peut être particulièrement utile lorsqu'elle s'intègre dans une approche thérapeutique multimodale comprenant l'entraînement aux habiletés sociales, le traitement des troubles psychiatriques et physiques comorbides et les traitements médicamenteux.

Le traitement est moins efficace quand il est imposé par décision de justice, bien que nombre de criminels sexuels aient bénéficié des traitements, tels que la psychothérapie de groupe plus les antiandrogènes.

Certains pédophiles qui se sont engagés à un traitement et à un suivi peuvent s'abstenir de toute activité pédophile et peuvent être réintégrés dans la société. Ces résultats sont plus susceptibles d'être obtenus en l'absence d'autres troubles psychiatriques, en particulier de troubles de la personnalité.

Médicaments

Aux USA, le traitement de choix est

  • acétate de médroxyprogestérone IM

En bloquant la production hypophysaire de l'hormone lutéinisante (LH) et de l'hormone folliculo-stimulante (FSH), la médroxyprogestérone réduit la production de testostérone et réduit donc la libido. Les doses habituelles sont pour la médroxyprogestérone 200 mg IM 2 à 3 fois/semaine, pendant 2 semaines, suivi de 200 mg 1 à 2 fois/semaine pendant 4 semaines, puis 200 mg q pendant 2 à 4 semaines.

L'agoniste de l'hormone de libération des gonadotrophines (GnRH), le leuprolide, qui réduit la production hypophysaire de LH et de FSH réduit ainsi la production de testostérone, et est également une option et nécessite des injections IM moins fréquentes (à 1 à 6 mois d'intervalle). La cyprotérone, qui bloque les récepteurs de testostérone, est utilisée en Europe. Les taux sériques de la testostérone doivent être surveillés et maintenus dans une frange correspondant aux taux féminins normaux (< 62 ng/dL). Le traitement est habituellement à long terme, car les fantasmes déviants récidivent souvent quelques semaines ou mois après l'arrêt du traitement. Les bilans hépatiques doivent être effectués et la PA, la densité minérale osseuse et la NFS doivent être surveillées comme il est requis.

L'utilité des antiandrogènes chez le pédophile de sexe féminin est moins bien établie.

En association aux antiandrogènes, les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (p. ex., fortes doses de fluoxétine, ou 60 à 80 mg 1 fois/j ou fluvoxamine 200 à 300 mg po 1 fois/j) peuvent être utilisés.

Les médicaments sont plus efficaces quand ils sont utilisés dans le cadre d'un protocole thérapeutique multimodal.