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Traitement médicamenteux de la dépression

Par William Coryell, MD, George Winokur Professor of Psychiatry, Carver College of Medicine at University of Iowa

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Plusieurs classes de médicaments et plusieurs médicaments peuvent être utilisés pour traiter la dépression:

Le choix du médicament peut être guidé par un antécédent de réponse à un antidépresseur spécifique. Sinon, les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine sont les médicaments de 1ère intention. Bien que les différents inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine aient une efficacité similaire dans les cas habituels, certaines propriétés des médicaments les rendent plus ou moins appropriés à certains patients (Antidépresseurs).

Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine

Ces médicaments empêchent la recapture de la sérotonine (5-hydroxytryptamine [5-HT]). Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine comprennent citalopram, escitalopram, fluoxétine, fluvoxamine, paroxétine, sertraline et vilazodone. Bien que ces médicaments aient le même mécanisme d'action, des différences de propriétés cliniques rendent le choix du produit important. Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine ont une marge d’action thérapeutique étendue; ils sont relativement faciles à administrer, nécessitant peu d'ajustement de posologies (sauf pour la fluvoxamine).

En inhibant la recapture présynaptique de la 5-HT, les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine augmentent la quantité de 5-HT qui stimule les récepteurs 5-HT post-synaptiques. Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine sont sélectifs en ce qui concerne le système 5-HT sérotoninergique, mais pas spécifiques des différents récepteurs 5-HT. Ainsi, ils stimulent les récepteurs 5-HT1, associant des effets antidépresseurs et anxiolytiques, mais ils stimulent également les 5-HT2, provoquant souvent anxiété, insomnie et dysfonctionnement sexuel et les récepteurs 5-HT3, ce qui induit souvent des nausées et des céphalées. Ainsi, les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine peuvent paradoxalement soulager et générer de l'anxiété.

Quelques patients peuvent sembler plus agités, déprimés et anxieux pendant la semaine de démarrage du traitement par inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine ou au moment d'augmentation les posologies. Le patient et ses proches doivent être informés de cette possibilité et appeler le médecin si les symptômes s'aggravent sous l'effet du traitement. Cette situation doit être étroitement surveillée car certains patients, en particulier le jeune enfant et l'adolescent, présentent un risque suicidaire accru si l'agitation, l'aggravation transitoire de la symptomatologie dépressive et l'anxiété ne sont pas détectées et rapidement traitées. Plusieurs analyses des bases de données de la FDA des essais menés par l'industrie ont conduit à un avertissement selon lequel les antidépresseurs en général étaient associés à un risque accru d'idées suicidaires et de tentatives de suicide chez les patients âgés de ≤ 24 ans. Des analyses ultérieures de la FDA et d'autres données ont jeté le doute sur cette conclusion (1).

Des troubles sexuels (en particulier des difficultés à atteindre l'orgasme, mais également une diminution de la libido et des troubles de l'érection) surviennent chez plus d'1/3 des patients. Certains inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine entraînent une prise de poids. D'autres, en particulier la fluoxétine, peuvent entraîner une anorexie pendant les premiers mois de traitement. Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine ont peu d'effets anticholinergiques, adrénolytiques et peu d'effets sur la conduction cardiaque. La sédation est minime ou inexistante, mais au cours des premières semaines de traitement, certains patients peuvent présenter une somnolence diurne. Des selles molles ou une diarrhée surviennent chez certains patients.

Les interactions médicamenteuses sont relativement rares; cependant, la fluoxétine, la paroxétine et la fluvoxamine peuvent inhiber les isoenzymes du cytochrome P-450 (CYP-450), peuvent induire de graves interactions pharmacologiques. Par exemple, ces médicaments peuvent inhiber le métabolisme de certains β-bloqueurs, dont le propranolol et le métoprolol, induisant potentiellement hypotension et bradycardie.

Des symptômes de sevrage (p. ex., irritabilité, anxiété, nausées) peuvent survenir si le médicament est arrêté brusquement; ces effets sont moins fréquents avec la fluoxétine.

Référence inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine

Modulateurs de la sérotonine (5-HT 2 -bloqueurs)

Ces molécules bloquent en premier lieu les récepteurs 5-HT2 et inhibent également la recapture de la 5-HT et de la noradrénaline. Les modulateurs de la sérotonine comprennent

  • Trazodone

  • Mirtazapine

Les molécules modulatrices de la sérotonine ont des effets antidépresseurs et anxiolytiques, mais n'entraînent pas de dysfonctionnement sexuel.

La trazodone n'inhibe pas la recapture présynaptique de la 5-HT. Elle a provoqué un priapisme (dans 1 cas/1000) et, agissant comme un α1-bloqueur noradrénergique, elle peut déclencher une hypotension orthostatique (posturale). La trazodone est très sédative, son utilisation à des doses antidépressives efficaces (> 200 mg/jour) est limitée. Elle est, le plus souvent, administrée à une posologie entre 50 et 100 mg au coucher chez le patient dépressif qui présente une insomnie.

La mirtazapine inhibe la recapture de la 5-HT et bloque les autorécepteurs α2-adrénergiques, ainsi que les récepteurs 5-HT2 et 5-HT3. Il en résulte une augmentation du fonctionnement sérotoninergique et noradrénergique sans dysfonctionnement sexuel ni nausées. Elle n'a pas d'effets indésirables cardiaques, a une interaction minime avec les enzymes hépatiques qui métabolisent les médicaments et est généralement bien tolérée, bien qu'elle puisse entraîner une sédation et une prise de poids dues au blocage H1 (histamine).

Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine-noradrénaline

Ces médicaments (p. ex., desvenlafaxine, duloxétine, levomilnacipran, venlafaxine, vortioxétine) ont un mécanisme d'action double 5-HT et noradrénergique, comme les antidépresseurs tricycliques.

Cependant, leur toxicité se rapproche de celle des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine. Les nausées sont le problème le plus courant au cours des 2 premières semaines; des augmentations de PA modestes en fonction des doses sont observées avec des doses élevées. Cependant, les symptômes de sevrage (p. ex., irritabilité, résurgence anxieuse, nausées) surviennent souvent quand le médicament est arrêté brusquement.

La duloxétine ressemble à la venlafaxine dans son efficacité et ses effets indésirables.

Inhibiteur de la recapture de la noradrénaline-dopamine

Ces médicaments influencent favorablement les fonctions catécholaminergiques, dopaminergiques et noradrénergiques, grâce à des mécanismes qui ne sont pas clairement compris. Ils n'affectent pas le système 5-HT.

Le bupropion est actuellement le seul médicament de cette classe à être utilisé. Il peut être intéressant chez le patient déprimé souffrant d'un trouble d'hyperactivité/déficit attentionnel ou d'une dépendance à la cocaïne et pour le sevrage tabagique. Le bupropion déclenche une HTA chez un petit nombre de patients, mais n'a pas d'autres effets sur le système cardiovasculaire. Le bupropion peut provoquer des convulsions chez 0,4% des patients qui prennent des doses > 150 mg tid (ou > 200 mg forme retard bid ou > 450 mg à libération prolongée 1 fois/jour); le risque est augmenté en cas de boulimie. Le bupropion n’a pas d’effets indésirables sur le plan sexuel et a peu d’interactions avec les médicaments administrés d’une façon concomitante, bien qu’il inhibe l'enzyme hépatique CYP2D6. L'agitation, qui est fréquente, est considérablement atténuée par l'utilisation de la forme retard ou à libération prolongée.

Antidépresseurs hétérocycliques

Ce groupe de médicaments, autrefois l'unique traitement médicamenteux, comprend les tricycliques (amines tertiaires amitriptyline et imipramine et leurs métabolites amines secondaires nortriptyline et désipramine), les tricycliques modifiés et les antidépresseurs tétracycliques.

En aigu, ces antidépresseurs hétérocycliques augmentent principalement la biodisponibilité de la noradrénaline et en partie de la 5-HT, bloquant leur recapture dans la fente synaptique. L'utilisation à long terme désensibilise les récepteurs α-1-adrénergiques sur la membrane post-synaptique, une possible voie finale commune de leur activité antidépressive.

Bien qu'ils soient efficaces, ces médicaments sont à présent rarement utilisés, car le surdosage entraîne une intoxication et ils ont plus d'effets indésirables que d'autres antidépresseurs. Les effets indésirables les plus fréquents des hétérocycliques sont dus à leur effet de blocage muscarinique, de l'histaminique et de leur action α1-adrénolytique. De nombreux hétérocycliques ont des effets anticholinergiques et sont donc inutilisables par la personne âgée et le patient qui présente une hypertrophie prostatique bénigne, un glaucome ou une constipation chronique. Tous les hétérocycliques, en particulier la maprotiline et la clomipramine, abaissent le seuil épileptogène.

Inhibiteurs de la monoamine-oxydase (IMAOs)

Ces médicaments inhibent la désamination oxydative des 3 classes d'amines biogènes (noradrénaline, dopamine et 5-HT) et des autres phényléthamines.

Leur intérêt principal est le traitement de la dépression résistante ou atypique lorsque les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine, les antidépresseurs tricycliques, et parfois même l'électroconvulsivothérapie (sismothérapie) sont inefficaces.

Les IMAO antidépresseurs commercialisés aux États-Unis (p. ex., phénelzine, tranylcypromine, isocarboxazide) sont irréversibles et non sélectifs (ils inhibent la MAO-A et la MAO-B). Un autre IMAO (sélégiline), qui n'inhibe que la MAO-B à des doses inférieures, est disponible sous forme de patch.

Les crises hypertensives peuvent se produire si les IMAO qui inhibent la MAO-A et la MAO-B sont ingérées en même temps qu'un médicament sympathomimétique ou qu'un aliment contenant de la tyramine ou de la dopamine. Cet effet est appelé " effet fromage ", car le fromage bien fait a un contenu élevé en tyramine. Les IMAO sont peu utilisés par crainte de cette réaction. La posologie inférieure du patch de sélégiline est considérée comme sûre à utiliser sans restrictions alimentaires spécifiques, sauf si le dosage est plus élevé que les niveaux de départ (un patch de 6 mg). Les IMAO plus sélectifs et réversibles (p. ex., moclobémide et béfloxatone), qui inhibent les MAO-A; ils sont peu sujets à ces interactions mais ne sont pas disponibles sur le marché des États-Unis.

Pour prévenir l'HTA et les crises fébriles, les patients qui prennent des IMAO doivent éviter les médicaments sympathomimétiques (p. ex., pseudo-éphédrine), dextrométhorphane, réserpine et la mépéridine, ainsi que les aliments comme la bière au malt, les vins type chianti, le sherry d'autres liqueurs, les boissons fermentées, les fromages vieillis qui contiennent de la tyramine ou de la dopamine (p. ex., les fèves ou les haricots, les extraits de levure, les figues séchées, les raisins, les yaourts, le fromage, la crème aigre, la sauce soja, le hareng mariné, le caviar, le foie, la pelure de banane et plus généralement les viandes attendries). Les patients peuvent avoir sur eux des comprimés de 25 mg de chlorpromazine et, dès que des signes d'une réaction hypertensive surviennent, prendre 1 ou 2 comprimés avant de se rendre au service d'urgences le plus proche.

D'autres effets indésirables fréquents comprennent des troubles de l'érection (moins fréquents avec la tranylcypromine), l'anxiété, les nausées, les vertiges, l'insomnie, des œdèmes des extrémités et une prise de poids.

Les IMAO ne doivent pas être associés à d'autres types d'antidépresseurs et on doit laisser au moins 2 semaines (5 semaines dans le cas de la fluoxétine, qui a une demi-vie longue) entre l'utilisation des 2 classes médicamenteuses. Les IMAO utilisés avec antidépresseurs qui affectent le système 5-HT (p. ex., inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine) peuvent déclencher un syndrome malin des neuroleptiques (hyperthermie maligne, fonte musculaire, insuffisance rénale, convulsions et, finalement décès).

Le patient prenant des IMAO et qui aurait besoin d'un traitement antiasthmatique, antiallergique ou d'anesthésiques locaux ou généraux, doit être traité sous le contrôle d'un psychiatre, d'un interniste, d'un dentiste ou d'un anesthésiste ayant l'expérience nécessaire en neuropsychopharmacologie.

Antidépresseur mélatonergique

L'agomélatine est un agoniste mélatoninergique (MT1/MT2) et un antagoniste du récepteur de 5-HT2C. Elle est utilisée dans les épisodes dépressifs majeurs.

L'agomélatine a moins d'effets secondaires que la plupart des antidépresseurs et ne provoque pas de sédation pendant la journée, d'insomnie, de prise de poids, ou de dysfonctionnement sexuel. Il ne crée pas de dépendance et ne provoque pas de symptômes de sevrage. Il peut provoquer des céphalées, des nausées et de la diarrhée. Il peut également augmenter les taux d'enzymes hépatiques, et ces taux doivent être mesurés avant que le traitement ne soit démarré puis tous les 6 semaines par la suite. Il est contre-indiqué chez les patients présentant un dysfonctionnement hépatique.

L'agomélatine est pris au coucher, avec une posologie de 25 mg.

Choix et administration des médicaments

Le choix du médicament peut être guidé par un antécédent de réponse à un antidépresseur spécifique. Sinon, les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine sont les médicaments de 1ère intention. Bien que les différents inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine aient une efficacité similaire dans les cas habituels, certaines propriétés des médicaments les rendent plus ou moins appropriés à certains patients ( Antidépresseurs).

Antidépresseurs

Médicament

Dose initiale*

Posologies thérapeutiques

Précautions

Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine

Provoquent des symptômes de sevrage s'ils sont arrêtés brutalement (moins qu'avec la fluoxétine)

Citalopram

20 mg 1 fois/jour

20–40 mg

Faible potentiel d'interactions médicamenteuses parce qu'il a moins d'effet sur les isoenzymes du CYP-450

Risque d'allongement de l'intervalle QT qui limite les doses à ≤ 40 mg/jour

Escitalopram

10 mg 1 fois/jour

10–20 mg

Faible potentiel d'interactions médicamenteuses parce qu'il a moins d'effet sur les isoenzymes du CYP-450

Fluoxétine

10 mg 1 fois/jour

20–60 mg

À une très longue demi-vie

Moins susceptibles de provoquer des symptômes de sevrage

Le seul antidépresseur qui a prouvé son efficacité chez l'enfant

Fluvoxamine

50 mg 1 fois/jour

100–200 mg

Peut provoquer une élévation cliniquement significative des taux sanguins de la théophylline, de la warfarine et de la clozapine

Présente un risque d'interaction entre ses métabolites actifs et les antidépresseurs hétérocycliques, la carbamazépine, les antipsychotiques ou les antiarythmiques de type IC

À un profil CYP-450 similaire à celui de la fluoxétine

Paroxétine

20 mg 1 fois/jour

25 mgLP 1 fois/jour

20–50 mg

25–62,5 mgLP

Présente un risque d'interaction entre ses métabolites actifs et les antidépresseurs hétérocycliques, la carbamazépine, les antipsychotiques ou les antiarythmiques de type IC

À un profil CYP-450 similaire à celui de la fluoxétine

Parmi les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine, induit la prise de poids la plus importante

Sertraline

50 mg 1 fois/jour

50–200 mg

Parmi les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine, provoque le plus souvent des selles liquides

Vilazodone

10 mg po 1 fois/jour pendant 7 jours, puis augmenter à 20 mg par jour pendant 7 jours

10-40 mg (titrer par 5-10 mg q 7 jours)

Peut augmenter le risque de saignement, si le médicament est pris avec de l'aspirine, d'autres AINS, ou d'autres médicaments qui affectent la coagulation

Ne doit pas être arrêté brusquement: réduire la dose de façon graduelle

Modulateurs de la sérotonine (5-HT2-bloqueurs)

Mirtazapine

15 mg 1 fois/jour

15–45 mg

Provoque une prise de poids et une sédation

A moins d'effets indésirables sur la sexualité que les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine et que les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine-noradrénaline

Trazodone

50 mg tid

150–300 mg

Peut provoquer un priapisme

Peut provoquer une hypotension orthostatique

Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine-noradrénaline

Provoquent des symptômes de sevrage, s'il est arrêté brutalement

Desvenlafaxine

50 mg 1 fois/jour

50–100 mg

Peut augmenter la PA ou la fréquence cardiaque (contrôler la PA avant de commencer le médicament et surveiller la PA et la fréquence cardiaque pendant que les patients prennent le médicament)

Duloxétine

20 mg bid

60–120 mg

Petite augmentation dose-dépendante de la PA systolique et diastolique

Peut provoquer une retenue mictionnelle chez les sujets de sexe masculin

Il est moins susceptible d'entraîner des interactions médicamenteuses parce qu'il a moins d'effet sur les isoenzymes CYP-450

Levomilnacipran

20 mg 1 fois/jour pendant 2 jours, puis 40 mg 1 fois/jour

40-120 mg (augmenter la dose par paliers de 40 mg/jour à intervalles de ≥ 2 jours; ne pas dépasser 120 mg/jour)

Peut augmenter la PA ou la fréquence cardiaque (contrôler la PA avant de commencer le médicament et surveiller la PA et la fréquence cardiaque pendant que les patients prennent le médicament)

Peut augmenter le risque de saignements (la prudence s'impose si le médicament est pris avec de l'aspirine, d'autres AINS ou des anticoagulants)

Peut affecter une hésitation ou une rétention urinaire (la prudence est nécessaire en cas de troubles urinaires obstructifs; arrêter le médicament si des symptômes se développent)

Venlafaxine

25 mg tid

37,5 mgXR 1 fois/jour

75–375 mg

72–225 mgXR

Modeste augmentation dose-dépendante de la PA diastolique

Double effet de recapture sur la noradrénaline et la 5-HT à environ 150 mg

Rarement, augmentation de la PA systolique (non dose-dépendante)

En cas d'arrêt, il faut diminuer progressivement

Il est moins susceptible d'entraîner des interactions médicamenteuses parce qu'il a moins d'effet sur les isoenzymes CYP-450

Vortioxétine

5–10 mg 1 fois/jour

10–20 mg

Il convient de mettre en garde les patients sur le risque accru de saignement lorsque le médicament est pris avec de l'aspirine, d'autres AINS, ou d'autres médicaments qui modifient la coagulation ou le saignement

Inhibiteur de la recapture de la noradrénaline-dopamine

Bupropion

100 mg bid

150 mgSR 1 fois/jour

150 mgXL 1 fois/jour

200–450 mg

Contre-indiqué en cas de boulimie ou de convulsions

Peut interagir avec les antidépresseurs hétérocycliques, augmentant le risque de convulsions

Peut provoquer des pertes de la mémoire sur les faits récents, doses-dépendantes

Hétérocycliques

Contre-indiqués en cas de coronaropathie, de certains troubles du rythme, de glaucome à angle fermé, d'hypertrophie prostatique bénigne ou de hernie hiatale œsophagienne

Peuvent provoquer une hypotension orthostatique aboutissant à des chutes et des fractures, potentialiser les effets de l'alcool et augmenter le taux sanguin des antipsychotiques

Une overdose importante est potentiellement mortelle

Amitriptyline

50 mg 1 fois/jour

150–300 mg

Entraîne une prise de poids

Amoxapine

50 mg bid

150–400 mg

Peut avoir des effets indésirables extrapyramidaux

Clomipramine

25 mg 1 fois/jour

100–250 mg

Abaisse le seuil épileptogène pour une dose > 250 mg/jour

Désipramine

25 mg 1 fois/jour

150–300 mg

Doxépine

25 mg 1 fois/jour

150–300 mg

Entraîne une prise de poids

Imipramine

25 mg 1 fois/jour

150–300 mg

Peut entraîner des sueurs excessives et des cauchemars

Maprotiline

75 mg 1 fois/jour

150–225 mg

Risque accru de crises épileptiques avec l'augmentation rapide des doses à doses élevées

Nortriptyline

25 mg 1 fois/jour

50–150 mg

Efficace dans le cadre d'une fenêtre thérapeutique

Protriptyline

5 mg tid

15–60 mg

A une longue demi-vie (74 h)

Trimipramine

50 mg 1 fois/jour

150–300 mg

Entraîne une prise de poids

IMAOs

Syndrome sérotoninergique possible lorsqu'ils sont associés à un inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine

Crise hypertensive possible lorsqu'ils sont associés à d'autres antidépresseurs, sympathomimétiques ou autres médicaments sélectifs ou certains aliments ou boissons

Une overdose importante est potentiellement mortelle

Isocarboxazide

10 mg bid

30–60 mg

Provoque une hypotension orthostatique

Phénelzine

15 mg tid

45–90 mg

Provoque une hypotension orthostatique

Sélégiline, transdermique

6 mg 1 fois/jour

12 mg

Peut provoquer des réactions au site d'application et une insomnie

Tranylcypromine

10 mg bid

30–60 mg

Provoque une hypotension orthostatique

À des effets stimulants intenses comparables à ceux des amphétamines et un potentiel d'abus faible

Antidépresseur mélatonergique

Agomélatine (antagonistes du récepteur de 5-HT2C)

25 mg 1 fois/jour au coucher

25–50 mg

Doit être arrêtée immédiatement si des symptômes ou des signes de lésion hépatique potentielle se développent ou si les transaminases sériques augmentent de > 3 fois la limite supérieure de la normale

*Tous les médicaments sont administrés oralement sauf pour la sélégiline transdermique.

CR = continuous release (libération continue); CYP-450 = système du cytochrome P-450; AHC = antidépresseurs hétérocycliques; 5-HT = 5-hydroxytryptamine (sérotonine); IMAO = inhibiteurs de la monoamine-oxydase; SR = sustained release (libération prolongée); XL = extended release (libération prolongée); XR = extended release (libération prolongée).

Si un inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine est inefficace, un autre inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine peut lui être substitué, ou un antidépresseur d'une autre classe peut être utilisé en lieu et place. Le tranylcypromine 20 à 30 mg po bid est souvent efficace en cas de dépression résistante aux traitements bien menés par d’autres antidépresseurs; il doit être administré par un médecin expérimenté dans l'utilisation des IMAO. Le soutien psychologique du patient et de ses proches est particulièrement important dans les cas résistants.

L'insomnie, un effet indésirable fréquent des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine, est traitée en réduisant la posologie ou en ajoutant une faible dose de trazodone ou d'un autre antidépresseur sédatif. Les nausées et les selles molles en début de traitement disparaissent généralement après, mais les céphalées pulsatiles ne s'atténuent pas toujours, nécessitant un changement de classe médicamenteuse. Un inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine doit être interrompu s'il entraîne une agitation. Lorsque la baisse de la libido, l'impuissance ou une anorgasmie surviennent pendant le traitement par des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine, une réduction de la posologie ou un passage à un modulateur de la sérotonine ou à un inhibiteur de la recapture de dopamine-noradrénaline peuvent être utiles.

Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine qui sont plutôt stimulants pour nombre de patients dépressifs doivent être administrés le matin. La prise unique d'antidépresseurs hétérocycliques au coucher rend généralement les sédatifs inutiles, diminue les effets indésirables pendant la journée et améliore l'observance. Les IMAO sont habituellement administrés le matin et en début d'après-midi pour éviter une stimulation excessive.

La réponse thérapeutique avec la plupart des différentes classes d’antidépresseurs, se manifeste généralement au bout 2 à 3 semaines parfois dès le (4e jour, mais parfois pas avant 8 semaines). En cas de premier épisode dépressif léger ou modéré, l'antidépresseur doit être administré pendant 6 mois, puis diminué progressivement sur 2 mois. Lorsque l'épisode est sévère ou récidivant ou lorsqu'il existe un risque suicidaire, la dose qui amène une guérison complète doit être poursuivie pendant le traitement d'entretien.

En cas de dépression psychotique, l'association d'un antidépresseur et d'un antipsychotique est plus efficace que chacun des deux utilisé seul. Les patients qui ont guéri d'une dépression psychotique sont à risque plus élevé de rechute que ceux qui avaient une dépression non psychotique, le traitement prophylactique est donc particulièrement important.

La poursuite du traitement par un antidépresseur pendant 6 à 12 mois (jusqu'à 2 ans chez le patient de > 50) ans en ambulatoire est habituellement nécessaire pour éviter les rechutes.

La plupart des antidépresseurs, en particulier les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine doivent être diminués progressivement puis arrêtés (en diminuant la dose de 25%/semaine) plutôt que d’être arrêtés brutalement; arrêter les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine brutalement peut favoriser un syndrome de sevrage (nausées, frissons, douleurs musculaires, états vertigineux, anxiété, irritabilité, insomnie, fatigue). La probabilité et la sévérité du sevrage varient en sens inverse de la demi-vie des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine.

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