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Troubles dépressifs

Par William Coryell, MD, University of Iowa

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Les troubles dépressifs sont caractérisés par une tristesse suffisamment sévère ou persistante pour perturber le fonctionnement quotidien et souvent par une diminution de l'intérêt ou du plaisir procurés par les activités (anhédonie). La cause exacte est inconnue, mais elle est probablement multifactorielle, impliquant hérédité, modifications des taux des neurotransmetteurs, altération des fonctions neuroendocrines et des facteurs psychosociaux. Le diagnostic repose sur l'anamnèse. Le traitement comprend habituellement les médicaments et/ou la psychothérapie et, parfois, l'électroconvulsivothérapie (sismothérapie).

Le terme de dépression est souvent utilisé en référence à plusieurs types de troubles dépressifs. Certains sont classés dans le Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5) par symptômes spécifiques:

  • Trouble dépressif majeur (souvent appelé dépression majeure)

  • Trouble dépressif persistant (dysthymie)

  • Autre trouble dépressif spécifié ou non

D'autres sont classés par étiologie:

  • Trouble dysphorique prémenstruel

  • Trouble dépressif dû à un autre trouble somatique

  • Trouble dépressif induit par une substance/traitement

Les troubles dépressifs peuvent survenir à tout âge, mais se développent généralement entre le milieu de l'adolescence, au cours de la vingtaine, ou de la trentaine. En consultation de médecine générale, près de 30% des patients signalent des symptômes dépressifs, mais < 10% d'entre eux présentent une dépression majeure.

Démoralisation et chagrin

Le terme de dépression est souvent utilisé pour décrire une humeur triste ou découragée, résultat de déceptions (p. ex., une catastrophe financière, une catastrophe naturelle, une maladie grave) ou des pertes (p. ex., la mort d'un être cher). Cependant, les termes "démoralisation" et "chagrin" sont plus appropriés pour décrire une telle humeur. Les sentiments négatifs de démoralisation et de douleur morale, contrairement à ceux de la dépression, se produisent par vagues qui ont tendance à être liées à des pensées ou à des rappels de l'événement déclencheur, se résolvent lorsque des circonstances ou les événements s'améliorent, peuvent être entrecoupés de périodes d'émotion positive et d'humour, et ne sont pas accompagnés de sentiments envahissants de dévalorisation ou de dégoût de soi. L'humeur triste dure habituellement quelques jours plutôt que des semaines ou des mois et les idées suicidaires et l'altération du fonctionnement sont beaucoup moins fréquentes. Cependant, les événements et les facteurs de stress qui causent la démoralisation et la douleur peuvent aussi déclencher un épisode dépressif majeur, en particulier chez les sujets vulnérables (p. ex., ceux ayant des antécédents ou des antécédents familiaux de dépression majeure).

Étiologie

La cause exacte reste inconnue, mais des facteurs génétiques et environnementaux sont impliqués.

L'hérédité intervient pour moitié dans l'étiologie (donc moins que dans la dépression d'apparition tardive). Ainsi, la dépression est plus fréquente chez les apparentés au 1er degré des patients déprimés et la concordance entre jumeaux monozygotes est élevée. Les facteurs génétiques influencent aussi probablement le développement de réponses dépressives à des événements indésirables.

Les autres théories se concentrent sur les modifications des taux de neurotransmetteurs, dont la régulation anormale de neurotransmission cholinergique, catécholaminergique (adrénergique ou dopaminergique) et sérotoninergique (5-hydroxytryptamine). Le dysfonctionnement neuroendocrine peut être un facteur impliqué, en particulier 3 axes: l'axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien, hypothalamo-hypophyso-thyroïdien et l'hormone de croissance.

Les facteurs psychosociaux semblent également impliqués. Des stress majeurs de la vie, en particulier des séparations ou des pertes, précèdent fréquemment les épisodes de dépression majeure; cependant, ces événements n’entraînent habituellement pas de dépression durable et sévère, sauf chez le patient prédisposé à un trouble de l'humeur.

Le patient qui a connu un épisode de dépression majeure a un risque plus élevé d'épisodes ultérieurs. Les sujets qui sont moins résilients et/ou avec des tendances anxieuses peuvent être plus susceptibles de développer un trouble dépressif. Ces sujets ne développent souvent pas de compétences sociales pour s'adapter aux événements de vie stressants. La dépression peut également se développer chez les sujets souffrant d'autres troubles mentaux.

Les femmes sont plus à risque, mais aucune théorie n'en explique la raison. Les facteurs possibles comprennent une exposition plus importante ou une réponse accrue aux stress quotidiens, des taux plus élevés de monoamine-oxydase (l'enzyme qui dégrade les neurotransmetteurs considérés comme importants pour l'humeur), un niveau élevé de troubles thyroïdiens et des modifications endocriniennes qui interviennent aux moments des cycles menstruels et de la ménopause. Dans la dépression du post-partum ( Dépression du post-partum), les symptômes apparaissent dans les 4 semaines suivant l’accouchement; les modifications endocriniennes ont été mises en cause, mais l'étiologie précise reste inconnue.

En cas de troubles thymiques saisonniers, les symptômes apparaissent suivant un rythme saisonnier, typiquement pendant l’automne ou l’hiver; le trouble a généralement tendance a se manifester sous les climats avec des hivers longs et rigoureux.

Des symptômes ou des troubles dépressifs définis peuvent survenir durant l'évolution de différentes pathologies somatiques, dont les pathologies thyroïdiennes et surrénaliennes, les tumeurs cérébrales bénignes et malignes, les accidents vasculaires cérébraux, le SIDA, la maladie de Parkinson et la sclérose en plaques ( Causes de symptômes dépressifs et maniaques). Certains médicaments, tels que les corticostéroïdes, certains β-bloqueurs, l'interféron et la réserpine, peuvent également déclencher des troubles dépressifs. L’abus de certaines substances dites " récréatives " (p. ex., alcool ou amphétamines) peut déclencher ou accompagner une dépression. Les effets toxiques ou le sevrage de médicaments peuvent déclencher des symptômes dépressifs transitoires.

Causes de symptômes dépressifs et maniaques

Type de trouble

Dépression

Manie

Tissu conjonctif

lupus érythémateux disséminé

Rhumatisme articulaire aigu

lupus érythémateux disséminé

Endocriniens

Maladie d'Addison

Maladie de Cushing

Diabète sucré

Hyperparathyroïdie

Hyperthyroïdie

Hypothyroïdie

Hypopituitarisme

Hypogonadisme

Hyperthyroïdie

Infectieuse

SIDA

Paralysie générale (neurosyphilis parenchymateuse)

Grippe

Mononucléose infectieuse

Tuberculose

Hépatite virale

Pneumonie virale

SIDA

Parésie générale

Grippe

Encéphalite de St. Louis

Néoplasiques

Cancer de la tête du pancréas

Carcinomatose disséminée

Neurologique

Tumeurs cérébrales

Crises partielles complexes (lobe temporal)

Traumatisme crânien

Sclérose en plaques

Maladie de Parkinson

Apnée du sommeil

Accident vasculaire cérébral (frontal gauche)

Crises partielles complexes (lobe temporal)

Tumeurs diencéphaliques

Traumatisme crânien

Maladie de Huntington

Sclérose en plaques

Accident vasculaire cérébral

Nutritionnelle

Pellagre

Anémie pernicieuse

Autres*

Coronaropathie

Fibromyalgie

Insuffisance rénale ou hépatique

Pharmacologiques

Sevrage des amphétamines

Amphotéricine B

Insecticides cholinestérasiques

Barbituriques

β-bloqueurs (certains p. ex., propranolol)

Cimétidine

Corticostéroïdes

Cyclosérine

Traitement œstrogénique

Indométacine

Interféron

Mercure

Méthyldopa

Métoclopramide

Contraceptifs oraux

Phénothiazines

Réserpine

Thallium

Vinblastine

Vincristine

Amphétamines

Certains antidépresseurs

Bromocriptine

Cocaïne

Corticostéroïdes

Lévodopa

Méthylphénidate

Médicaments sympathomimétiques

Mental

Alcoolisme et autres troubles par abus de substances

Personnalité antisociale

Troubles anxieux

Trouble de la personnalité borderline ou émotionnellement labile

Troubles démentiels dans la phase précoce

Troubles schizophréniques

*La dépression survient fréquemment dans ces types de troubles, mais aucune relation causale n'a été établie.

Symptomatologie

La dépression entraîne des troubles cognitifs, psychomoteurs et d'autres types de dysfonctionnement (p. ex., diminution de la concentration, fatigue, baisse de la libido, perte d'intérêt ou de plaisir lors de quasiment toutes les activités dans lesquelles le sujet prenait du plaisir précédemment, troubles menstruels), et une humeur triste. Les sujets atteints d'un trouble dépressif ont souvent des idées suicidaires et peuvent tenter de se suicider ( Comportement suicidaire). D'autres symptômes ou troubles psychiques (p. ex., l'anxiété et les attaques de panique) coexistent souvent compliquant parfois le diagnostic et le traitement.

Les patients présentant une dépression, quel qu’en soit le type, sont plus susceptibles d’abuser de l’alcool ou d’autres substances " récréatives ", dans le but d’auto traiter les troubles du sommeil ou les symptômes anxieux; cependant, la dépression est une cause moins fréquente d’alcoolisme et d’abus de substance que ce qu'on avait tendance à penser. Les patients sont également plus susceptibles de devenir de gros fumeur et de négliger leur santé, augmentant ainsi le risque de développer ou d'aggraver d'autres troubles (p. ex., BPCO).

La dépression peut réduire les défenses immunitaires. La dépression accroît le risque de troubles cardiovasculaires, d'infarctus du myocarde et d'accidents vasculaires cérébraux, peut-être parce que dans la dépression, les cytokines et les facteurs qui favorisent la coagulation du sang sont élevés et que la fréquence cardiaque diminue, tous étant des facteurs de risque potentiels de troubles cardiovasculaires.

Dépression majeure (trouble unipolaire)

Le patient peut sembler triste, présenter des yeux larmoyants, le front ridé (oméga mélancolique), les coins de la bouche abaissés vers le bas, le dos voûté, un contact visuel pauvre, un manque d'expressivité faciale, peu de mouvements corporels et des modifications de la parole (p. ex., voix basse, manque de prosodie, utilisation de mots monosyllabiques). L'aspect peut être confondu avec la maladie de Parkinson. Chez certains patients l’humeur dépressive est tellement profonde qu’il n’y pas de larme; ils rapportent alors qu'ils ne sont pas en mesure de ressentir les émotions normales et ressentent que le monde est devenu terne et sans vie. L'état nutritionnel peut être sévèrement altéré, nécessitant une intervention immédiate. Certains patients déprimés négligent leur hygiène personnelle ou même leurs enfants, d'autres personnes aimées ou leurs animaux.

Pour le diagnostic, ≥ 5 des suivants doivent avoir été présents presque tous les jours pendant la même période de 2 semaines, et l'un d'eux doit être une humeur dépressive ou une perte d'intérêt ou de plaisir:

  • Humeur dépressive pendant la majeure partie de la journée

  • Diminution marquée de l'intérêt ou du plaisir dans toutes ou presque toutes les activités pendant la majeure partie de la journée

  • Gain ou perte de poids ou diminution ou augmentation de l'appétit significatifs (> 5%)

  • Insomnie (souvent insomnie de maintien du sommeil) ou hypersomnie

  • Agitation ou ralentissement psychomoteur observés par des tiers (non auto-déclarée)

  • Fatigue ou manque d'énergie

  • Sentiment de dévalorisation ou de culpabilité excessive ou inappropriée

  • Aptitude à penser ou à se concentrer diminuée ou indécision

  • Pensées de mort ou de suicide récurrentes, une tentative de suicide, ou planification suicidaire spécifique

Trouble dépressif persistant

Les symptômes dépressifs qui persistent 2 ans sans rémission sont classés comme troubles dépressifs persistants, une catégorie qui regroupe les troubles anciennement appelés troubles dépressifs majeurs chroniques et dysthymiques.

Les symptômes débutent en général insidieusement entre l'adolescence et peuvent persister pendant de nombreuses années ou décennies. Le nombre de symptômes fluctue souvent au-dessus et au-dessous du seuil en cas d'épisode dépressif majeur. Les patients affectés peuvent être de manière habituelle d'humeur sombre, pessimistes, sans humour, passifs, léthargiques, introvertis, hypercritiques envers eux-mêmes et les autres et se plaignant souvent. Les patients qui présentent un trouble dépressif persistant sont également plus susceptibles d'avoir une anxiété sous-jacente, d'user de substances ou de présenter des troubles de la personnalité (c.-à-d., personnalité borderline).

Pour le diagnostic, les patients doivent avoir présenté une humeur dépressive pendant la majeure partie de la journée sur la majeure partie des jours depuis ≥ 2 ans, et présenter ≥ 2 symptômes parmi les suivants:

  • Perte d'appétit ou suralimentation

  • Insomnie ou hyperinsomnie

  • Faible énergie ou fatigue

  • Faible estime de soi

  • Difficultés de concentration et à prendre des décisions

  • Sentiments de désespoir

Trouble dysphorique prémenstruel

Le trouble dysphorique prémenstruel comprend des symptômes d'humeur et d'anxiété qui sont clairement liés au cycle menstruel, avec début au cours de la phase prémenstruelle et un intervalle sans symptôme après la menstruation. Les symptômes doivent avoir été présents lors de la plupart des cycles menstruels au cours de l'année écoulée. Les manifestations sont semblables à celles du syndrome prémenstruel ( Syndrome prémenstruel), mais sont plus graves, provoquant une souffrance cliniquement significative et/ou une altération marquée du fonctionnement social ou professionnel. Le trouble peut se déclencher à tout moment après les premières règles; il peut s'aggraver à l'approche de la ménopause, mais cesse après cette dernière. La prévalence est estimée à 2 à 6% des femmes réglées sur un intervalle donné de 12 mois.

Pour établir le diagnostic, les patients doivent présenter ≥ 5 symptômes au cours de la semaine précédant les menstruations. Les symptômes doivent commencer à disparaître quelques jours après le début des menstruations, et ils doivent devenir minimes ou disparaître totalement pendant la semaine qui suit la menstruation. Les symptômes doivent comprendre ≥ 1 de ce qui suit:

  • Sautes d'humeur marquées (p. ex., sentiment de tristesse ou fondre en larmes)

  • Une irritabilité ou colère marquées ou une augmentation des conflits interpersonnels

  • Une humeur dépressive marquée, des sentiments de désespoir ou des pensées d'auto-dépréciation

  • Anxiété et tension marquées, ou nervosité

De plus, ≥ 1 des critères suivants doit être présent:

  • Diminution de l'intérêt pour les activités habituelles

  • Difficultés de concentration

  • Faible énergie ou fatigue

  • Modification marquée de l'appétit, suralimentation, ou fringales spécifiques

  • Hypersomnie ou insomnie

  • Le sentiment d'être submergée ou de perdre le contrôle

  • Des symptômes cliniques tels qu'une sensibilité ou une augmentation de volume des seins, des douleurs articulaires ou musculaires, un sentiment de gonflement et de prise de poids

Autre trouble dépressif

Des groupes de symptômes avec les caractéristiques d'un trouble dépressif qui ne recouvrent pas tous les critères d'autres troubles dépressifs, mais qui causent une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement importante sont classés comme autres troubles dépressifs (déterminés ou indéterminés). Sont compris des périodes récurrents de dysphorie avec ≥ 4 autres symptômes dépressifs qui durent < 2 semaines chez des sujets qui n'ont pas de critères diagnostiques d'un autre trouble de l'humeur (p. ex., dépression brève récurrente) et des périodes de dépression qui durent plus longtemps mais dont les symptômes sont insuffisants pour établir le diagnostic d'un autre trouble dépressif.

Prescripteurs

La dépression majeure et le trouble dépressif persistant peuvent comprendre un ou plusieurs descripteurs qui décrivent des manifestations supplémentaires au cours d'un épisode dépressif:

  • Détresse anxieuse: les patients se sentent exceptionnellement tendus et agités; ils ont des difficultés de concentration parce qu'ils craignent que quelque chose de terrible arrive, ou ils sentent qu'ils peuvent perdre le contrôle d'eux-mêmes.

  • Caractéristiques mixtes: les patients ont également ≥ 3 symptômes maniaques ou hypomaniaques (p. ex., élévation de l'humeur, idées de grandeur, ils sont plus bavards que d'habitude, ont une fuite des idées, une diminution du sommeil).

  • Mélancolique: les patients ont perdu du plaisir dans presque toutes les activités ou ne répondent pas à des stimuli généralement agréables. Ils peuvent être dépressifs ou désespérés, ressentir une culpabilité excessive ou inappropriée, se réveiller très tôt la matin, présenter un ralentissement psychomoteur ou une agitation marqués et une anorexie ou une perte de poids importantes.

  • Atypique: l'humeur de patients s'améliore temporairement en réponse à des événements positifs (p. ex., une visite des enfants). Ils ont aussi ≥ 2 de ce qui suit: réaction excessive à la critique ou au rejet perçus, sensation de paralysie des membres (une sensation de pesanteur, généralement des membres), une prise de poids ou une augmentation de l'appétit, et une hypersomnie.

  • Psychotique: les patients ont des idées délirantes et/ou des hallucinations. Les idées délirantes impliquent souvent le sentiment d'avoir commis des péchés ou des crimes impardonnables, d'être porteur de troubles incurables ou honteux ou d'être persécuté. Les hallucinations peuvent être auditives (p. ex., entendre des voix qui accusent ou condamnent) ou visuelles. Si seules des voix sont décrites, une attention particulière doit être apportée au fait de savoir si les voix représentent de véritables hallucinations.

  • Catatonique: les patients présentent un ralentissement psychomoteur sévère ou s'engagent dans une activité excessive et sans finalité et/ou se replient sur eux-mêmes; certains patients grimacent et présentent une écholalie (mimétisme de la parole) ou une échopraxie (mimétisme des mouvements).

  • Apparition au cours du péripartum: le début se situe pendant la grossesse ou au cours des 4 semaines après l'accouchement. Des caractéristiques psychotiques peuvent être présentes; l'infanticide est souvent associé à des épisodes psychotiques impliquant des hallucinations de commande de tuer l'enfant ou des délires que l'enfant est possédé.

  • Schéma saisonnier: les épisodes se produisent à un moment donné de l'année, en automne ou en hiver, le plus souvent.

Diagnostic

  • Critères cliniques (DSM-5)

  • NFS, électrolytes, TSH, vitamine B12 et taux de folate pour exclure des troubles physiques pouvant entraîner une dépression

Le diagnostic repose sur l'identification de la symptomatologie et des critères cliniques décrits ci-dessus. Pour différencier les troubles dépressifs de variations ordinaires de l'humeur, une souffrance importante ou des troubles du fonctionnement social, professionnel, ou d'autres domaines importants du fonctionnement doivent être présents.

Plusieurs questionnaires brefs sont disponibles pour le dépistage. Ils aident à identifier certains symptômes dépressifs, mais ne peuvent pas être utilisés seuls pour le diagnostic. Des questions fermées spécifiques aident à déterminer si les patients ont les symptômes requis par les critères diagnostiques du DSM-5 pour la dépression majeure.

La sévérité est déterminée par le degré de souffrance et de handicap (physique, social et professionnel) et par la durée des symptômes. Un médecin doit interroger le patient, avec douceur mais franchement, sur toute pensée et projet visant à se faire du mal ou à faire du mal aux autres, sur toute menace et/ou tentative antérieures de suicide, et sur tout autre facteur de risque ( Comportement suicidaire). Les symptômes psychotiques et catatoniques indiquent une dépression sévère. Les caractéristiques mélancoliques indiquent une dépression sévère ou modérée. Des maladies somatiques coexistantes, des troubles addictifs et des anxieux peuvent en augmenter la sévérité.

Diagnostic différentiel

Les troubles dépressifs doivent être distingués de la démoralisation et du chagrin. D'autres troubles psychiatriques (p. ex., troubles anxieux) peuvent se superposer ou masquer le diagnostic de dépression. Parfois, plus d'un trouble est présent. La dépression majeure (trouble unipolaire) doit être distinguée des troubles bipolaires ( Troubles bipolaires).

Chez le patient âgé, la dépression peut se manifester comme une dépression à forme démentielle (précédemment nommée pseudo-démence), qui induit une grande partie de la symptomatologie de la démence, tel qu'un ralentissement psychomoteur et une diminution de la concentration ( Démence). Cependant, la démence précoce peut provoquer une dépression. Quand le diagnostic est incertain, le traitement d'un trouble dépressif doit généralement être tenté.

Distinguer les troubles dépressifs chroniques, tels que la dysthymie, des troubles liés à un abus de substances, peut être difficile, en particulier parce qu'ils peuvent coexister et peuvent contribuer à l'aggravation l'un de l'autre.

Les troubles somatiques doivent également être éliminés comme cause de symptômes dépressifs. L'hypothyroïdie est fréquente, en particulier chez la personne âgée et favorise souvent des symptômes de dépression. La maladie de Parkinson, en particulier, peut se manifester par des symptômes qui simulent une dépression (p. ex., perte d'énergie, absence d'expression faciale, pauvreté des mouvements). Un examen neurologique approfondi est nécessaire afin d'exclure ce trouble.

Examens complémentaires

Aucun test biologique n'est pathognomonique des troubles dépressifs. Les tests de dysfonctionnement diencéphalo-limbique sont rarement indiqués ou utiles. Cependant, les examens de laboratoire sont nécessaires afin d'exclure les affections somatiques qui peuvent entraîner une dépression. Les examens comprennent une NFS, un taux de TSH, un ionogramme, un dosage sérique de la vitamine B12, et des folates. Un test de dépistage de la prise de drogues illicites est parfois justifié.

Traitement

  • Soutien

  • Psychothérapie

  • Médicaments

Les symptômes peuvent disparaître spontanément, surtout quand ils sont légers ou de courte durée. La dépression d'intensité légère peut être traitée par une thérapie de soutien et la psychothérapie. La dépression, qu'elle soit modérée ou sévère, est traitée par les médicaments et/ou la psychothérapie et, parfois, l'électroconvulsivothérapie (sismothérapie). On doit prescrire à certains patients une association de médicaments. Une amélioration peut ne pas être observée avant 1 à 4 semaines de traitement.

La dépression, en particulier chez le patient qui a déjà connu > 1 épisode, est sujette à récurrence; ainsi, pour les cas graves, un traitement médicamenteux d'entretien à long terme est souvent nécessaire.

La plupart des sujets qui présentent une dépression sont traités en ambulatoire. Les patients qui présentent des idées suicidaires importantes, en particulier en l'absence de soutien familial, doivent être hospitalisés, au même titre que ceux présentant des symptômes psychotiques ou une altération de l'état physique.

Les symptômes dépressifs, en cas de troubles addictifs, disparaissent souvent quelques mois après l'arrêt de la prise de substance. Le traitement antidépresseur risque d'être beaucoup moins efficace en cas de prise de substance.

Si un trouble physique ou la toxicité d'un médicament en sont la cause, le traitement est d'abord centré sur le trouble sous-jacent. Cependant, si le diagnostic est incertain ou si les symptômes sont handicapants ou comprennent des idées suicidaires ou un sentiment de désespoir profond, une tentative thérapeutique par un antidépresseur ou un stabilisateur de l'humeur peuvent être utiles.

Soutien initial

Jusqu'à l'amélioration, un médecin peut devoir voir les patients 1 ou 2 fois/semaine pour fournir un soutien et des informations et pouvoir suivre l'éventuelle amélioration. Les appels téléphoniques peuvent compléter les consultations en cabinet.

Le patient et les proches peuvent se sentir préoccupés ou embarrassés à l'idée d'un trouble mental. Le médecin peut aider en expliquant que la dépression est une grave affection médicale, provoquée par des troubles biologiques qui doivent être traités spécifiquement et que le pronostic en cas de traitement est bon. Le patient et les proches doivent être rassurés sur le fait que la dépression ne reflète pas une anomalie de caractère telle que (p. ex., paresse, faiblesse). Dire au patient que le parcours vers la guérison est souvent fluctuant, avec des moments d'amélioration partielle, l'aide à remettre en perspective son sentiment de désespoir et améliore la bonne observance des soins.

Encourager le patient à augmenter progressivement des activités simples (p. ex., faire de la marche, de l'exercice régulier), et les interactions sociales doit être modulé par le fait de savoir s'il désire éviter les activités. Le médecin peut suggérer au patient d'éviter de s'auto-culpabiliser et expliquer que les idées noires font partie du trouble et disparaîtront.

Psychothérapie

De nombreux essais contrôlés ont montré que la psychothérapie, la thérapie cognitivo-comportementale en particulier et la thérapie interpersonnelle, étaient efficaces chez les patients souffrant de troubles dépressifs majeurs, à la fois pour traiter les symptômes aigus et pour diminuer le risque de rechute. Les patients souffrant de dépression légère ont de meilleurs résultats que ceux souffrant de dépression plus sévère, mais l'amélioration est plus importante en cas de dépression grave.

Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine

Ces médicaments empêchent la recapture de la sérotonine (5-hydroxytryptamine [5-HT]). Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine comprennent citalopram, escitalopram, fluoxétine, fluvoxamine, paroxétine, sertraline et vilazodone. Bien que ces médicaments aient le même mécanisme d'action, des différences de propriétés cliniques rendent le choix du produit important. Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine ont une marge d’action thérapeutique étendue; ils sont relativement faciles à administrer, nécessitant peu d'ajustement de posologies (sauf pour la fluvoxamine).

En inhibant la recapture présynaptique de la 5-HT, les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine augmentent la quantité de 5-HT qui stimule les récepteurs 5-HT post-synaptiques. Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine sont sélectifs en ce qui concerne le système 5-HT sérotoninergique, mais pas spécifiques des différents récepteurs 5-HT. Ainsi, ils stimulent les récepteurs 5-HT1, associant des effets antidépresseurs et anxiolytiques, mais ils stimulent également les 5-HT2, provoquant souvent anxiété, insomnie et dysfonctionnement sexuel et les récepteurs 5-HT3, ce qui induit souvent des nausées et des céphalées. Ainsi, les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine peuvent paradoxalement soulager et générer de l'anxiété.

Quelques patients peuvent sembler plus agités, déprimés et anxieux pendant la semaine de démarrage du traitement par inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine ou au moment d'augmentation les posologies. Le patient et ses proches doivent être informés de cette possibilité et appeler le médecin si les symptômes s'aggravent sous l'effet du traitement. Cette situation doit être étroitement surveillée car certains patients, en particulier le jeune enfant et l'adolescent, présentent un risque suicidaire accru si l'agitation, l'aggravation transitoire de la symptomatologie dépressive et l'anxiété ne sont pas détectées et rapidement traitées. Plusieurs analyses des bases de données de la FDA des essais menés par l'industrie ont conduit à un avertissement selon lequel les antidépresseurs en général étaient associés à un risque accru d'idées suicidaires et de tentatives de suicide chez les patients âgés de ≤ 24 ans. Des analyses ultérieures de la FDA et d'autres données ont jeté le doute sur cette conclusion.

Des troubles sexuels (en particulier des difficultés à atteindre l'orgasme, mais également une diminution de la libido et des troubles de l'érection) surviennent chez plus d'1/3 des patients. Certains inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine entraînent une prise de poids. D'autres, en particulier la fluoxétine, peuvent entraîner une anorexie pendant les premiers mois de traitement. Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine ont peu d'effets anticholinergiques, adrénolytiques et peu d'effets sur la conduction cardiaque. La sédation est minime ou inexistante, mais au cours des premières semaines de traitement, certains patients peuvent présenter une somnolence diurne. Des selles molles ou une diarrhée surviennent chez certains patients.

Les interactions médicamenteuses sont relativement rares; cependant, la fluoxétine, la paroxétine et la fluvoxamine peuvent inhiber les isoenzymes du cytochrome P-450 (CYP 450), peuvent induire de graves interactions pharmacologiques. Par exemple, ces médicaments peuvent inhiber le métabolisme de certains β-bloqueurs, dont le propranolol et le métoprolol, induisant potentiellement hypotension et bradycardie. Des symptômes de sevrage (p. ex., irritabilité, anxiété, nausées) peuvent survenir si le médicament est arrêté brusquement; ces effets sont moins fréquents avec la fluoxétine.

Modulateurs de la sérotonine (5-HT 2 -bloqueurs)

Ces molécules bloquent en premier lieu les récepteurs 5-HT2 et inhibent également la recapture de la 5-HT et de la noradrénaline. Les molécules modulatrices de la sérotonine comprennent la trazodone et la mirtazapine. Les molécules modulatrices de la sérotonine ont des effets antidépresseurs et anxiolytiques, mais n'entraînent pas de dysfonctionnement sexuel.

La trazodone n'inhibe pas la recapture présynaptique de la 5-HT. Elle a provoqué un priapisme (dans 1 cas/1000) et, agissant comme un α1-bloqueur noradrénergique, elle peut déclencher une hypotension orthostatique (posturale). La trazodone est très sédative, son utilisation à des doses antidépressives efficaces (> 200 mg/j) est limitée. Elle est, le plus souvent, administrée à une posologie entre 50 et 100 mg au coucher chez le patient dépressif qui présente une insomnie.

La mirtazapine inhibe la recapture de la 5-HT et bloque les autorécepteurs α2-adrénergiques, ainsi que les récepteurs 5-HT2 et 5-HT3. Il en résulte une augmentation du fonctionnement sérotoninergique et noradrénergique sans dysfonctionnement sexuel ni nausées. Elle n'a pas d'effets indésirables cardiaques, a une interaction minime avec les enzymes hépatiques qui métabolisent les médicaments et est généralement bien tolérée, bien qu'elle puisse entraîner une sédation et une prise de poids dues au blocage H1 (histamine).

Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine-noradrénaline

Ces médicaments (p. ex., desvenlafaxine, duloxétine, levomilnacipran, venlafaxine, vortioxétine) ont un mécanisme d'action double 5-HT et noradrénergique, comme les antidépresseurs tricycliques. Cependant, leur toxicité se rapproche de celle des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine. Les nausées sont le problème le plus courant au cours des 2 premières sem; des augmentations de PA modestes en fonction des doses sont observées avec des doses élevées. Cependant, les symptômes de sevrage (p. ex., irritabilité, résurgence anxieuse, nausées) surviennent souvent quand le médicament est arrêté brusquement. La duloxétine ressemble à la venlafaxine dans son efficacité et ses effets indésirables.

Inhibiteur de la recapture de la noradrénaline-dopamine

Ces médicaments influencent favorablement les fonctions catécholaminergiques, dopaminergiques et noradrénergiques, grâce à des mécanismes qui ne sont pas clairement compris. Ils n'affectent pas le système 5-HT.

Le bupropion est actuellement le seul médicament de cette classe à être utilisé. Il peut être intéressant chez le patient déprimé souffrant d'un trouble d'hyperactivité/déficit attentionnel ou d'une dépendance à la cocaïne et pour le sevrage tabagique. Le bupropion déclenche une HTA chez un petit nombre de patients, mais n'a pas d'autres effets sur le système cardiovasculaire. Le bupropion peut provoquer des convulsions chez 0,4% des patients qui prennent des doses > 150 mg tid (ou > 200 mg forme retard bid ou > 450 mg à libération prolongée 1 fois/j); le risque est augmenté en cas de boulimie. Le bupropion n’a pas d’effets indésirables sur le plan sexuel et a peu d’interactions avec les médicaments administrés d’une façon concomitante, bien qu’il inhibe l'enzyme hépatique CYP2 D6. L'agitation, qui est fréquente, est considérablement atténuée par l'utilisation de la forme retard ou à libération prolongée.

Antidépresseurs hétérocycliques

Ce groupe de médicaments, autrefois l'unique traitement médicamenteux, comprend les tricycliques (amines tertiaires amitriptyline et imipramine et leurs métabolites amines secondaires nortriptyline et désipramine), les tricycliques modifiés et les antidépresseurs tétracycliques. En aigu ces médicaments augmentent principalement la biodisponibilité de la noradrénaline et en partie de la 5-HT, bloquant leur recapture dans la fente synaptique. L'utilisation à long terme désensibilise les récepteurs α1-adrénergiques sur la membrane post-synaptique, une possible voie finale commune de leur activité antidépressive.

Bien qu'ils soient efficaces, ces médicaments sont à présent rarement utilisés, car le surdosage entraîne une toxicité et ils ont plus d'effets indésirables que d'autres antidépresseurs. Les effets indésirables les plus fréquents des hétérocycliques sont dus à leur effet de blocage muscarinique, de l'histaminique et de leur action α1-adrénolytique. De nombreux hétérocycliques ont des effets anticholinergiques et sont donc inutilisables par la personne âgée et le patient qui présente une hypertrophie prostatique bénigne, un glaucome ou une constipation chronique. Tous les hétérocycliques, en particulier la maprotiline et la clomipramine, abaissent le seuil épileptogène.

Inhibiteurs de la monoamine-oxydase (IMAOs)

Ces médicaments inhibent la désamination oxydative des 3 classes d'amines biogènes (noradrénaline, dopamine et 5-HT) et des autres phényléthamines. Leur intérêt principal est le traitement de la dépression résistante ou atypique lorsque les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine, les antidépresseurs tricycliques, et parfois même l'électroconvulsivothérapie (sismothérapie) sont inefficaces.

Les IMAO antidépresseurs commercialisés aux USA (p. ex., phénelzine, tranylcypromine, isocarboxazide) sont irréversibles et non sélectifs (ils inhibent la MAO-A et la MAO-B). Un autre IMAO (sélégiline), qui n'inhibe que la MAO-B à des doses inférieures, est disponible sous forme de patch.

Les IMAO qui inhibent la MAO-A et la MAO-B peuvent être à l'origine de crises hypertensives sévères si on administre simultanément un médicament sympathomimétique ou un aliment contenant de la tyramine ou de la dopamine. Cet effet est appelé " effet fromage ", car le fromage bien fait a un contenu élevé en tyramine. Les IMAO sont peu utilisés par crainte de cette réaction. La posologie inférieure du patch de sélégiline est considérée comme sûre à utiliser sans restrictions alimentaires spécifiques, sauf si le dosage est plus élevé que les niveaux de départ (un patch de 6 mg). Les IMAO plus sélectifs et réversibles (p. ex., moclobémide et béfloxatone), qui inhibent les MAO-A; ils sont peu sujets à ces interactions mais ne sont pas disponibles sur le marché des USA. Pour prévenir l'HTA et les crises fébriles, les patients qui prennent des IMAO doivent éviter les médicaments sympathomimétiques (p. ex., pseudo-éphédrine), dextrométhorphane, réserpine et la mépéridine, ainsi que les aliments comme la bière au malt, les vins type chianti, le sherry d'autres liqueurs, les boissons fermentées, les fromages vieillis qui contiennent de la tyramine ou de la dopamine (p. ex., les fèves ou les haricots, les extraits de levure, les figues séchées, les raisins, les yaourts, le fromage, la crème aigre, la sauce soja, le hareng mariné, le caviar, le foie, la pelure de banane et plus généralement les viandes attendries). Les patients peuvent avoir sur eux des comprimés de 25 mg de chlorpromazine et, dès que des signes d'une réaction hypertensive surviennent, prendre 1 ou 2 comprimés avant de se rendre au service d'urgences le plus proche.

D'autres effets indésirables fréquents comprennent des troubles de l'érection (moins fréquents avec la tranylcypromine), l'anxiété, les nausées, les vertiges, l'insomnie, des œdèmes des extrémités et une prise de poids. Les IMAO ne doivent pas être associés à d'autres types d'antidépresseurs et on doit laisser au moins 2 semaines (5 semaines dans le cas de la fluoxétine, qui a une demi-vie longue) entre l'utilisation des 2 classes médicamenteuses. Les IMAO utilisés avec antidépresseurs qui affectent le système 5-HT (p. ex., inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine) peuvent déclencher un syndrome malin des neuroleptiques (hyperthermie maligne, fonte musculaire, insuffisance rénale, convulsions et, finalement décès, Syndrome malin des neuroleptiques). Le patient prenant des IMAO et qui aurait besoin d'un traitement antiasthmatique, antiallergique ou d'anesthésiques locaux ou généraux, devra être traité sous le contrôle d'un psychiatre, d'un interniste, d'un dentiste ou d'un anesthésiste ayant l'expérience nécessaire en neuropsychopharmacologie.

Antidépresseur mélatonergique

L'agomélatine est un agoniste mélatoninergique (MT1/MT2) et un antagoniste du récepteur de 5-HT2C. Elle est utilisée dans les épisodes dépressifs majeurs. Ce médicament a moins d'effets secondaires que la plupart des antidépresseurs et ne provoque pas de sédation pendant la journée, d'insomnie, de prise de poids, ou de dysfonctionnement sexuel. Il ne crée pas de dépendance et ne provoque pas de symptômes de sevrage. Il peut provoquer des céphalées, des nausées et de la diarrhée. Il peut également augmenter les taux d'enzymes hépatiques, et ces taux doivent être mesurés avant que le traitement ne soit démarré puis tous les 6 semaines par la suite. Il est contre-indiqué chez les patients présentant un dysfonctionnement hépatique. Il est pris au coucher, avec une posologie de 25 mg.

Choix et administration des médicaments

Le choix du médicament peut être guidé par un antécédent de réponse à un antidépresseur spécifique. Sinon, les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine sont les médicaments de 1ère intention. Bien que les différents inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine aient une efficacité similaire dans les cas habituels, certaines propriétés des médicaments les rendent plus ou moins appropriés à certains patients ( Antidépresseurs).

Antidépresseurs

Médicament

Dose initiale*

Posologies thérapeutiques

Précautions

Hétérocycliques

Contre-indiqués en cas de coronaropathie, de certains troubles du rythme, de glaucome à angle fermé, d'hypertrophie prostatique bénigne ou de hernie hiatale œsophagienne

Peuvent provoquer une hypotension orthostatique aboutissant à des chutes et des fractures, potentialiser les effets de l'alcool et augmenter le taux sanguin des antipsychotiques

Une overdose importante est potentiellement mortelle

Amitriptyline

50 mg 1 fois/j

150–300 mg

Entraîne une prise de poids

Amoxapine

50 mg bid

150–400 mg

Peut avoir des effets indésirables extrapyramidaux

Clomipramine

25 mg 1 fois/j

100–250 mg

Abaisse le seuil épileptogène pour une dose > 250 mg/j

Désipramine

25 mg 1 fois/j

150–300 mg

,

Doxépine

25 mg 1 fois/j

150–300 mg

Entraîne une prise de poids

Imipramine

25 mg 1 fois/j

150–300 mg

Peut entraîner des sueurs excessives et des cauchemars

Maprotiline

75 mg 1 fois/j

150–225 mg

Risque accru de crises épileptiques avec l'augmentation rapide des doses à doses élevées

Nortriptyline

25 mg 1 fois/j

50–150 mg

Efficace dans le cadre d'une fenêtre thérapeutique

Protriptyline

5 mg tid

15–60 mg

A une longue demi-vie (74 h)

Trimipramine

50 mg 1 fois/j

150–300 mg

Entraîne une prise de poids

IMAOs

Syndrome sérotoninergique possible lorsqu'ils sont associés à un inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine

Crise hypertensive possible lorsqu'ils sont associés à d'autres antidépresseurs, sympathomimétiques ou autres médicaments sélectifs ou certains aliments ou boissons

Une overdose importante est potentiellement mortelle

Isocarboxazide

10 mg bid

30–60 mg

Provoque une hypotension orthostatique

Phénelzine

15 mg tid

45–90 mg

Provoque une hypotension orthostatique

Sélégiline, transdermique

6 mg 1 fois/j

12 mg

Peut provoquer des réactions au site d'application et une insomnie

Tranylcypromine

10 mg bid

30–60 mg

Provoque une hypotension orthostatique

À des effets stimulants intenses comparables à ceux des amphétamines et un potentiel d'abus faible

Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine

Provoquent des symptômes de sevrage s'ils sont arrêtés brutalement (moins qu'avec la fluoxétine)

Citalopram

20 mg 1 fois/j

20–40 mg

Faible potentiel d'interactions médicamenteuses parce qu'il a moins d'effet sur les isoenzymes du CYP450

Risque d'allongement de l'intervalle QT qui limite les doses à ≤ 40 mg/j

Escitalopram

10 mg 1 fois/j

10–20 mg

même que pour le citalopram

Fluoxétine

10 mg 1 fois/j

20–60 mg

À une très longue demi-vie

Moins susceptibles de provoquer des symptômes de sevrage

Le seul antidépresseur qui a prouvé son efficacité chez l'enfant

Fluvoxamine

50 mg 1 fois/j

100–200 mg

Peut provoquer une élévation cliniquement significative des taux sanguins de la théophylline, de la warfarine et de la clozapine

Présente un risque d'interaction entre ses métabolites actifs et les antidépresseurs hétérocycliques, la carbamazépine, les antipsychotiques ou les antiarythmiques de type IC

À un profil CYP450 similaire à celui de la fluoxétine

Paroxétine

20 mg 1 fois/j

25 mgLP 1 fois/j

20–50 mg

25–62,5 mgLP

Présente un risque d'interaction entre ses métabolites actifs et les antidépresseurs hétérocycliques, la carbamazépine, les antipsychotiques ou les antiarythmiques de type IC

À un profil CYP450 similaire à celui de la fluoxétine

Parmi les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine, induit la prise de poids la plus importante

Sertraline

50 mg 1 fois/j

50–200 mg

Parmi les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine, provoque le plus souvent des selles liquides

Vilazodone

10 mg po 1 fois/j pendant 7 j, puis augmenter à 20 mg par jour pendant 7 j

10-40 mg (titrer par 5-10 mg q 7 j)

Peut augmenter le risque de saignement, si le médicament est pris avec de l'aspirine, d'autres AINS, ou d'autres médicaments qui affectent la coagulation

Ne doit pas être arrêté brusquement: réduire la dose de façon graduelle

Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine-noradrénaline

Provoquent des symptômes de sevrage, s'il est arrêté brutalement

Desvenlafaxine

50 mg 1 fois/j

50–100 mg

Peut augmenter la PA ou la fréquence cardiaque (contrôler la PA avant de commencer le médicament et surveiller la PA et la fréquence cardiaque pendant que les patients prennent le médicament)

Duloxétine

20 mg bid

60–120 mg

Petite augmentation dose-dépendante de la PA systolique et diastolique

Peut provoquer une miction légèrement retardée chez les sujets de sexe masculin

Il est moins susceptible d'entraîner des interactions médicamenteuses parce qu'il a moins d'effet sur les isoenzymes CYP450

Levomilnacipran

20 mg 1 fois/j pendant 2 j, puis 40 mg 1 fois/j

40-120 mg (augmenter la dose par paliers de 40 mg/j à intervalles de ≥ 2 j; ne pas dépasser 120 mg/j)

Peut augmenter la PA ou la fréquence cardiaque (contrôler la PA avant de commencer le médicament et surveiller la PA et la fréquence cardiaque pendant que les patients prennent le médicament)

Peut augmenter le risque de saignements (la prudence s'impose si le médicament est pris avec de l'aspirine, d'autres AINS ou des anticoagulants)

Peut affecter une hésitation ou une rétention urinaire (la prudence est nécessaire en cas de troubles urinaires obstructifs; arrêter le médicament si des symptômes se développent)

Venlafaxine

25 mg tid

37,5 mgXR 1 fois/j

75–375 mg

72–225 mgXR

Modeste augmentation dose-dépendante de la PA diastolique

Double effet de recapture sur la noradrénaline et la 5-HT à environ 150 mg

Rarement, augmentation de la PA systolique (non dose-dépendante)

En cas d'arrêt, il faut diminuer progressivement

Il est moins susceptible d'entraîner des interactions médicamenteuses parce qu'il a moins d'effet sur les isoenzymes CYP450

Vortioxétine

5–10 mg 1 fois/j

10–20 mg

Il convient de mettre en garde les patients sur le risque accru de saignement lorsque le médicament est pris avec de l'aspirine, d'autres AINS, ou d'autres médicaments qui modifient la coagulation ou le saignement

Modulateurs de la sérotonine (5-HT2-bloqueurs)

Mirtazapine

15 mg 1 fois/j

15–45 mg

Provoque une prise de poids et une sédation

A moins d'effets indésirables sur la sexualité que les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine et que les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine-noradrénaline

Trazodone

50 mg tid

150–300 mg

Peut provoquer un priapisme

Peut provoquer une hypotension orthostatique

Inhibiteur de la recapture de la noradrénaline-dopamine

Bupropion

100 mg bid

150 mgSR 1 fois/j

150 mgXL 1 fois/j

200–450 mg

Contre-indiqué en cas de boulimie ou de convulsions

Peut interagir avec les antidépresseurs hétérocycliques, augmentant le risque de convulsions

Peut provoquer des pertes de la mémoire sur les faits récents, doses-dépendantes

Antidépresseur mélatonergique

Agomélatine (antagonistes du récepteur de 5-HT2C)

25 mg 1 fois/j au coucher

25–50 mg

Doit être arrêtée immédiatement si des symptômes ou des signes de lésion hépatique potentielle se développent ou si les transaminases sériques augmentent de > 3 fois la limite supérieure de la normale

*Tous les médicaments sont administrés oralement sauf pour la sélégiline transdermique.

CR = continuous release (libération continue); CYP450 = système du cytochrome P-450; AHC = antidépresseurs hétérocycliques; 5-HT = 5-hydroxytryptamine (sérotonine); IMAO = inhibiteurs de la monoamine-oxydase; SR = sustained release (libération prolongée); XL = extended release (libération prolongée); XR = extended release (libération prolongée).

Si un inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine est inefficace, un autre inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine peut lui être substitué, ou un antidépresseur d'une autre classe peut être utilisé en lieu et place. Le tranylcypromine 20 à 30 mg po bid est souvent efficace en cas de dépression résistante aux traitements bien menés par d’autres antidépresseurs; il doit être administré par un médecin expérimenté dans l'utilisation des IMAO. Le soutien psychologique du patient et de ses proches est particulièrement important dans les cas résistants.

L'insomnie, un effet indésirable fréquent des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine, est traitée en réduisant la posologie ou en ajoutant une faible dose de trazodone ou d'un autre antidépresseur sédatif. Les nausées et les selles molles en début de traitement disparaissent généralement après, mais les céphalées pulsatiles ne s'atténuent pas toujours, nécessitant un changement de classe médicamenteuse. Un inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine doit être interrompu s'il entraîne une agitation. Lorsque la baisse de la libido, l'impuissance ou une anorgasmie surviennent pendant le traitement par des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine, une réduction de la posologie ou un passage à un modulateur de la sérotonine ou à un inhibiteur de la recapture de dopamine-noradrénaline peuvent être utiles.

Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine qui sont plutôt stimulants pour nombre de patients dépressifs doivent être administrés le matin. La prise unique d'antidépresseurs hétérocycliques au coucher rend généralement les sédatifs inutiles, diminue les effets indésirables pendant la journée et améliore l'observance. Les IMAO sont habituellement administrés le matin et en début d'après-midi pour éviter une stimulation excessive.

La réponse thérapeutique avec la plupart des différentes classes d’antidépresseurs, se manifeste généralement au bout 2 à 3 semaines parfois dès le (4e j, mais parfois pas avant 8 semaines). En cas de premier épisode dépressif léger ou modéré, l'antidépresseur devra être administré pendant 6 mois, puis diminué progressivement sur 2 mois. Lorsque l'épisode est sévère ou récidivant ou lorsqu'il existe un risque suicidaire, la dose qui amène une guérison complète doit être poursuivie pendant le traitement d'entretien.

En cas de dépression psychotique, l'association d'un antidépresseur et d'un antipsychotique est plus efficace que chacun des deux utilisé seul. Les patients qui ont guéri d'une dépression psychotique sont à risque plus élevé de rechute que ceux qui avaient une dépression non psychotique, le traitement prophylactique est donc particulièrement important.

La poursuite du traitement par un antidépresseur pendant 6 à 12 mois (jusqu'à 2 ans chez le patient de > 50) ans en ambulatoire est habituellement nécessaire pour éviter les rechutes. La plupart des antidépresseurs, en particulier les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine doivent être diminués progressivement puis arrêtés (en diminuant la dose de 25%/semaine) plutôt que d’être arrêtés brutalement; arrêter les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine brutalement peut favoriser un syndrome de sevrage (nausées, frissons, douleurs musculaires, états vertigineux, anxiété, irritabilité, insomnie, fatigue). La probabilité et la sévérité du sevrage varient en sens inverse de la demi-vie des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine.

Les herbes médicinales sont utilisées par certains patients. Le millepertuis ( Millepertuis) peut être efficace dans la dépression légère, bien que les données soient contradictoires. Le millepertuis peut interagir avec d'autres antidépresseurs et d'autres médicaments. Certaines études contrôlées par placebo avec une supplémentation en ω-3, utilisée en association ou en monothérapie, ont suggéré que l'acide eicosapentaénoïque 1 à 2 g 1 fois/j avait des effets antidépresseurs utiles.

Électroconvulsivothérapie (sismothérapie)

La dépression grave à dimension suicidaire, la dépression associée à une agitation extrême ou à un ralentissement psychomoteur majeur, la dépression délirante ou la dépression pendant la grossesse sont souvent traitées par sismothérapie si les médicaments se révèlent inefficaces. Le patient qui a cessé de s'alimenter peut demander une sismothérapie pour éviter le décès par dénutrition. La sismothérapie est particulièrement efficace dans les dépressions psychotiques. La réponse à 6 à 10 traitements par sismothérapie est habituellement spectaculaire et peut sauver la vie. La rechute après sismothérapie est fréquente et le traitement médicamenteux est souvent maintenu après l'arrêt de la sismothérapie.

Photothérapie

La photothérapie est mieux connue pour ses effets sur la dépression saisonnière, mais semble également être efficace dans la dépression non saisonnière. Le traitement peut être procuré à domicile avec 2 500 à 10 000 lux à une distance de 30 à 60 cm pendant 30 à 60 min/j (plus longtemps avec une source de lumière moins intense). Chez le patient qui se couche tard et se lève tôt, la photothérapie est plus efficace le matin, parfois augmentée de 5 à 10 min d'exposition entre 15 et 19 h. Si le patient se couche et se lève tôt, la photothérapie est plus efficace entre 15 h et 19 h.

Autres traitements

Les psychostimulants (p. ex., dextroamphétamine, méthylphénidate) sont parfois utilisés, souvent en association avec les antidépresseurs; cependant, ils n’ont pas été étudiés lors d'essais cliniques contrôlés.

La stimulation du nerf vague implique la stimulation intermittente du nerf vague au moyen d'un générateur d'impulsions implanté. Elle peut être utile dans la dépression réfractaire à d'autres traitements mais prend habituellement 3 à 6 mois pour être efficace.

Des preuves substantielles d'essais contrôlés sont en faveur de l'utilisation de la stimulation magnétique transcrânienne répétitive (SMTr ou rTMS) pour le traitement aigu du trouble dépressif majeur. La stimulation magnétique transcrânienne répétitive à basse fréquence peut être appliquée sur le cortex préfrontal dorso-latéral droit, et la stimulation magnétique transcrânienne répétitive à haute fréquence peut être appliquée sur le cortex préfrontal dorso-latéral gauche. Les effets indésirables les plus fréquents sont des céphalées et un inconfort du cuir chevelu; tous deux se produisent plus souvent avec la SMTr à haute fréquence qu'avec la basse fréquence.

La stimulation cérébrale profonde ciblant le cortex cingulaire subgénual ou la capsule ventrale/lestriatum ventral interne antérieur a eu des résultats prometteurs dans des séries de cas incontrôlée. Des études contrôlées sont en cours.

Points clés

  • La dépression est un trouble fréquent qui comprend une humeur dépressive et/ou une perte quasi-totale d'intérêt ou de plaisir pour les activités qui étaient auparavant appréciées; des manifestations somatiques (p. ex., changement de poids, troubles du sommeil) et cognitives (p. ex., des difficultés de concentration) sont fréquentes.

  • La dépression peut nettement réduire la capacité de travail et d'interaction sociale; le risque de suicide est important.

  • Parfois, les symptômes dépressifs sont causés par des troubles physiques (p. ex., troubles thyroïdiens ou surrénaliens, tumeurs cérébrales bénignes ou malignes, accident vasculaire cérébral, SIDA, maladie de Parkinson, sclérose en plaques) ou par certains médicaments (p. ex., corticostéroïdes, certains β-bloqueurs, interféron, certaines drogues récréatives).

  • Le diagnostic repose sur des critères cliniques; des troubles physiques doivent être écartés par la clinique et des examens sélectionnés (p. ex., NFS; électrolyte, TSH, taux de B12 et de folate).

  • Le traitement comprend habituellement la psychothérapie et les médicaments; les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine sont généralement essayé en premier, et s'ils sont inefficaces, d'autres médicaments qui affectent la sérotonine et/ou la noradrénaline peuvent être essayés.

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