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Troubles dépressifs

Par William Coryell, MD, George Winokur Professor of Psychiatry, Carver College of Medicine at University of Iowa

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Les troubles dépressifs sont caractérisés par une tristesse suffisamment sévère ou persistante pour perturber le fonctionnement quotidien et souvent par une diminution de l'intérêt ou du plaisir procurés par les activités (anhédonie). La cause exacte est inconnue, mais elle est probablement multifactorielle, impliquant hérédité, modifications des taux des neurotransmetteurs, altération des fonctions neuroendocrines et des facteurs psychosociaux. Le diagnostic repose sur l'anamnèse. Le traitement comprend habituellement les médicaments et/ou la psychothérapie et, parfois, l'électroconvulsivothérapie (sismothérapie).

Le terme de dépression est souvent utilisé en référence à plusieurs types de troubles dépressifs. Certains sont classés dans le Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5) par symptômes spécifiques:

D'autres sont classés par étiologie:

Les troubles dépressifs peuvent survenir à tout âge, mais se développent généralement entre le milieu de l'adolescence, au cours de la vingtaine, ou de la trentaine. En consultation de médecine générale, près de 30% des patients signalent des symptômes dépressifs, mais < 10% d'entre eux présentent une dépression majeure.

Démoralisation et chagrin

Le terme de dépression est souvent utilisé pour décrire une humeur triste ou découragée, résultat de déceptions (p. ex., une catastrophe financière, une catastrophe naturelle, une maladie grave) ou des pertes (p. ex., la mort d'un être cher). Cependant, les termes "démoralisation" et "chagrin" sont plus appropriés pour décrire une telle humeur.

Les sentiments négatifs liés à la démoralisation et au deuil, contrairement aux humeurs liées à la dépression, se produisent par vagues qui ont tendance à être liées à des pensées ou à des rappels de l'événement initial, ils se résolvent lorsque les circonstances ou les événements s'améliorent, ils peuvent être entrecoupés de périodes d'émotion positive et d'humour et ne sont pas accompagnés de sentiments omniprésents d'inutilité ou de dégoût de soi. L’humeur triste dure habituellement quelques jours plutôt que des semaines ou des mois et les idées suicidaires et l'altération du fonctionnement sont beaucoup moins fréquentes.

Cependant, les événements et les facteurs de stress qui causent la démoralisation et la douleur peuvent aussi déclencher un épisode dépressif majeur, en particulier chez les sujets vulnérables (p. ex., ceux ayant des antécédents ou des antécédents familiaux de dépression majeure).

Étiologie

La cause exacte des troubles dépressifs reste inconnue, mais des facteurs génétiques et environnementaux sont impliqués.

L'hérédité intervient pour moitié dans l'étiologie (donc moins que dans la dépression d'apparition tardive). Ainsi, la dépression est plus fréquente chez les apparentés au 1er degré des patients déprimés et la concordance entre jumeaux monozygotes est élevée. Les facteurs génétiques influencent aussi probablement le développement de réponses dépressives à des événements indésirables.

Les autres théories se concentrent sur les modifications des taux de neurotransmetteurs, dont la régulation anormale de neurotransmission cholinergique, catécholaminergique (adrénergique ou dopaminergique) et sérotoninergique (5-hydroxytryptamine). Le dysfonctionnement neuroendocrine peut être un facteur impliqué, en particulier 3 axes: l'axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien, hypothalamo-hypophyso-thyroïdien et l'hormone de croissance.

Les facteurs psychosociaux semblent également impliqués. Des stress majeurs de la vie, en particulier des séparations ou des pertes, précèdent fréquemment les épisodes de dépression majeure; cependant, ces événements n’entraînent habituellement pas de dépression durable et sévère, sauf chez le patient prédisposé à un trouble de l'humeur.

Le patient qui a connu un épisode de dépression majeure a un risque plus élevé d'épisodes ultérieurs. Les sujets qui sont moins résilients et/ou avec des tendances anxieuses peuvent être plus susceptibles de développer un trouble dépressif. Ces sujets ne développent souvent pas de compétences sociales pour s'adapter aux événements de vie stressants. La dépression peut également se développer chez les sujets souffrant d'autres troubles mentaux.

Les femmes sont plus à risque, mais aucune théorie n'en explique la raison. Les facteurs possibles comprennent les suivants:

  • Une plus grande exposition ou une réponse accrue aux contraintes quotidiennes

  • Des taux de monoamine oxydase (l'enzyme qui dégrade les neurotransmetteurs considérés comme importants pour l'humeur) plus élevés

  • Des taux de dysfonctionnement thyroïdien plus élevés

  • Des changements endocriniens qui se produisent lors des menstruations et à la ménopause

Dans la dépression du péripartum, les symptômes apparaissent pendant la grossesse ou dans les 4 semaines suivant l’accouchement (dépression du postpartum); les modifications endocriniennes ont été mises en cause, mais l'étiologie précise reste inconnue.

En cas de troubles thymiques saisonniers, les symptômes apparaissent suivant un rythme saisonnier, typiquement pendant l’automne ou l’hiver; le trouble a généralement tendance a se manifester sous les climats avec des hivers longs et rigoureux.

Des symptômes ou des troubles dépressifs définis peuvent survenir durant l'évolution de différentes pathologies somatiques, dont les pathologies thyroïdiennes et surrénaliennes, lestumeurs cérébrales bénignes et malignes, les accidents vasculaires cérébraux, le SIDA, la maladie de Parkinson et la sclérose en plaques ( Certaines causes de symptômes dépressifs et maniaques).

Certains médicaments, tels que les corticostéroïdes, certains β-bloqueurs, l'interféron et la réserpine, peuvent également déclencher des troubles dépressifs. L’abus de certaines substances dites " récréatives " (p. ex., alcool ou amphétamines) peut déclencher ou accompagner une dépression. Les effets toxiques ou le sevrage de médicaments peuvent déclencher des symptômes dépressifs transitoires.

Certaines causes de symptômes dépressifs et maniaques

Type de trouble

Dépression

Manie

Tissu conjonctif

Lupus érythémateux disséminé

Endocriniens

Hyperthyroïdie

Infectieuse

Paralysie générale (neurosyphilis parenchymateuse)

Hépatite virale

Pneumonie virale

SIDA

Parésie générale

Grippe

Encéphalite de St Louis

Néoplasiques

Carcinomatose disséminée

Neurologique

Crises partielles complexes (lobe temporal)

Crises partielles complexes (lobe temporal)

Tumeurs diencéphaliques

Traumatisme crânien

Sclérose en plaques

Accident vasculaire cérébral

Nutritionnelle

Autres*

Pharmacologiques

Amphotéricine B

Insecticides cholinestérasiques

Barbituriques

β-Bloqueurs (certains p. ex., propranolol)

Cimétidine

Corticostéroïdes

Cyclosérine

Traitement œstrogénique

Indométhacine

Interféron

Mercure

Méthyldopa

Métoclopramide

Contraceptifs oraux

Phénothiazines

Réserpine

Thallium

Vinblastine

Vincristine

Amphétamines

Certains antidépresseurs

Bromocriptine

Cocaïne

Corticostéroïdes

Lévodopa

Méthylphénidate

Médicaments sympathomimétiques

Mental

Troubles démentiels dans la phase précoce

*La dépression survient fréquemment dans ces types de troubles, mais aucune relation causale n'a été établie.

Symptomatologie

La dépression entraîne des troubles cognitifs, psychomoteurs et d'autres types de dysfonctionnement (p. ex., diminution de la concentration, fatigue, baisse de la libido, perte d'intérêt ou de plaisir lors de quasiment toutes les activités dans lesquelles le sujet prenait du plaisir précédemment, troubles menstruels), et une humeur triste. Les sujets atteints d'un trouble dépressif ont souvent des idées suicidaireset peuvent tenter de se suicider. D'autres symptômes ou troubles psychiques (p. ex., l'anxiété et les attaques de panique) coexistent souvent compliquant parfois le diagnostic et le traitement.

Les patients présentant une dépression, quel qu’en soit le type, sont plus susceptibles d’abuser de l’alcool ou d’autres substances " récréatives ", dans le but d’auto traiter les troubles du sommeil ou les symptômes anxieux; cependant, la dépression est une cause moins fréquente d’alcoolisme et d’abus de substance que ce qu'on avait tendance à penser. Les patients sont également plus susceptibles de devenir de gros fumeur et de négliger leur santé, augmentant ainsi le risque de développer ou d'aggraver d'autres troubles (p. ex., BPCO).

La dépression peut réduire les défenses immunitaires. La dépression accroît le risque de troubles cardiovasculaires, d'infarctus du myocarde et d'accidents vasculaires cérébraux, peut-être parce que dans la dépression, les cytokines et les facteurs qui favorisent la coagulation du sang sont élevés et que la fréquence cardiaque diminue, tous étant des facteurs de risque potentiels de troubles cardiovasculaires.

Dépression majeure (trouble unipolaire)

Le patient peut sembler triste, présenter des yeux larmoyants, le front ridé (oméga mélancolique), les coins de la bouche abaissés vers le bas, le dos voûté, un contact visuel pauvre, un manque d'expressivité faciale, peu de mouvements corporels et des modifications de la parole (p. ex., voix basse, manque de prosodie, utilisation de mots monosyllabiques). L'aspect peut être confondu avec la maladie de Parkinson. Chez certains patients l’humeur dépressive est tellement profonde qu’il n’y pas de larme; ils rapportent alors qu'ils ne sont pas en mesure de ressentir les émotions normales et ressentent que le monde est devenu terne et sans vie.

L'état nutritionnel peut être sévèrement altéré, nécessitant une intervention immédiate.

Certains patients déprimés négligent leur hygiène personnelle ou même leurs enfants, d'autres personnes aimées ou leurs animaux.

Pour le diagnostic, ≥ 5 des suivants doivent avoir été présents presque tous les jours pendant la même période de 2 semaines, et l'un d'eux doit être une humeur dépressive ou une perte d'intérêt ou de plaisir:

  • Humeur dépressive pendant la majeure partie de la journée

  • Diminution marquée de l'intérêt ou du plaisir dans toutes ou presque toutes les activités pendant la majeure partie de la journée

  • Gain ou perte de poids ou diminution ou augmentation de l'appétit significatifs (> 5%)

  • Insomnie (souvent insomnie de maintien du sommeil) ou hypersomnie

  • Agitation ou ralentissement psychomoteur observés par des tiers (non auto-déclarés)

  • Fatigue ou manque d'énergie

  • Sentiment de dévalorisation ou de culpabilité excessive ou inappropriée

  • Aptitude à penser ou à se concentrer diminuée ou indécision

  • Pensées de mort ou de suicide récurrentes, une tentative de suicide, ou planification suicidaire spécifique

Trouble dépressif persistant

Les symptômes dépressifs qui persistent 2 ans sans rémission sont classés comme troubles dépressifs persistants, une catégorie qui regroupe les troubles anciennement appelés troubles dépressifs majeurs chroniques et dysthymiques.

Les symptômes débutent en général insidieusement entre l'adolescence et peuvent persister pendant de nombreuses années ou décennies. Le nombre de symptômes fluctue souvent au-dessus et au-dessous du seuil en cas d'épisode dépressif majeur.

Les patients affectés peuvent être de manière habituelle d'humeur sombre, pessimistes, sans humour, passifs, léthargiques, introvertis, hypercritiques envers eux-mêmes et les autres et se plaignant souvent. Les patients qui présentent un trouble dépressif persistant sont également plus susceptibles d'avoir une anxiété sous-jacente, d'user de substances ou de présenter des troubles de la personnalité (c'est-à-dire, personnalité limite [borderline]).

Pour le diagnostic, les patients doivent avoir présenté une humeur dépressive pendant la majeure partie de la journée sur la majeure partie des jours depuis ≥ 2 ans, et présenter ≥ 2 symptômes parmi les suivants:

  • Perte d'appétit ou suralimentation

  • Insomnie ou hypersomnie

  • Faible énergie ou fatigue

  • Faible estime de soi

  • Difficultés de concentration et à prendre des décisions

  • Sentiments de désespoir

Trouble dysphorique prémenstruel

Le trouble dysphorique prémenstruel comprend des symptômes d'humeur et d'anxiété qui sont clairement liés au cycle menstruel, avec début au cours de la phase prémenstruelle et un intervalle sans symptôme après la menstruation. Les symptômes doivent avoir été présents lors de la plupart des cycles menstruels au cours de l'année écoulée.

Les manifestations sont semblables à celles du syndrome prémenstruel, mais sont plus graves, provoquant une souffrance cliniquement significative et/ou une altération marquée du fonctionnement social ou professionnel. Le trouble peut se déclencher à tout moment après les premières règles; il peut s'aggraver à l'approche de la ménopause, mais cesse après cette dernière. La prévalence est estimée à 2 à 6% des femmes réglées sur un intervalle donné de 12 mois.

Pour établir le diagnostic, les patients doivent présenter ≥ 5 symptômes au cours de la semaine précédant les menstruations. Les symptômes doivent commencer à disparaître quelques jours après le début des menstruations, et ils doivent devenir minimes ou disparaître totalement pendant la semaine qui suit la menstruation. Les symptômes doivent comprendre ≥ 1 de ce qui suit:

  • Sautes d'humeur marquées (p. ex., sentiment de tristesse ou fondre en larmes)

  • Une irritabilité ou colère marquées ou une augmentation des conflits interpersonnels

  • Humeur dépressive marquée, sentiments de désespoir ou d'auto-dépréciation

  • Anxiété et tension marquées, ou nervosité

De plus, ≥ 1 des critères suivants doit être présent:

  • Diminution de l'intérêt pour les activités habituelles

  • Difficultés de concentration

  • Faible énergie ou fatigue

  • Modification marquée de l'appétit, suralimentation, ou fringales spécifiques

  • Hypersomnie ou insomnie

  • Le sentiment d'être submergée ou de perdre le contrôle

  • Des symptômes cliniques tels qu'une sensibilité ou une augmentation de volume des seins, des douleurs articulaires ou musculaires, un sentiment de gonflement et de prise de poids

Autre trouble dépressif

Des groupes de symptômes avec les caractéristiques d'un trouble dépressif qui ne recouvrent pas tous les critères d'autres troubles dépressifs, mais qui causent une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement importante sont classés comme autres troubles dépressifs (déterminés ou indéterminés).

Sont compris des périodes récurrents de dysphorie avec ≥ 4 autres symptômes dépressifs qui durent < 2 semaines chez des sujets qui n'ont pas de critères diagnostiques d'un autre trouble de l'humeur (p. ex., dépression brève récurrente) et des périodes de dépression qui durent plus longtemps mais dont les symptômes sont insuffisants pour établir le diagnostic d'un autre trouble dépressif.

Prescripteurs

La dépression majeure et le trouble dépressif persistant peuvent comprendre un ou plusieurs descripteurs qui décrivent des manifestations supplémentaires au cours d'un épisode dépressif:

  • Détresse anxieuse: les patients se sentent exceptionnellement tendus et agités; ils ont des difficultés de concentration parce qu'ils craignent que quelque chose de terrible arrive, ou ils sentent qu'ils peuvent perdre le contrôle d'eux-mêmes.

  • Caractéristiques mixtes: les patients ont également ≥ 3 symptômes maniaques ou hypomaniaques (p. ex., élévation de l'humeur, idées de grandeur, ils sont plus bavards que d'habitude, ont une fuite des idées, une diminution du sommeil).

  • Mélancolique: les patients ont perdu du plaisir dans presque toutes les activités ou ne répondent pas à des stimuli généralement agréables. Ils peuvent être dépressifs ou désespérés, ressentir une culpabilité excessive ou inappropriée, se réveiller très tôt la matin, présenter un ralentissement psychomoteur ou une agitation marqués et une anorexie ou une perte de poids importantes.

  • Atypique: l'humeur de patients s'améliore temporairement en réponse à des événements positifs (p. ex., une visite des enfants). Ils ont aussi ≥ 2 de ce qui suit: réaction excessive à la critique ou au rejet perçus, sensation de paralysie des membres (une sensation de pesanteur, généralement des membres), une prise de poids ou une augmentation de l'appétit, et une hypersomnie.

  • Psychotique: les patients ont des idées délirantes et/ou des hallucinations. Les idées délirantes impliquent souvent le sentiment d'avoir commis des péchés ou des crimes impardonnables, d'être porteur de troubles incurables ou honteux ou d'être persécuté. Les hallucinations peuvent être auditives (p. ex., entendre des voix qui accusent ou condamnent) ou visuelles. Si seules des voix sont décrites, une attention particulière doit être apportée au fait de savoir si les voix représentent de véritables hallucinations.

  • Catatonique: les patients présentent un ralentissement psychomoteur sévère ou s'engagent dans une activité excessive et sans finalité et/ou se replient sur eux-mêmes; certains patients grimacent et présentent une écholalie (mimétisme de la parole) ou une échopraxie (mimétisme des mouvements).

  • Apparition au cours du péripartum: le début se situe pendant la grossesse ou au cours des 4 semaines après l'accouchement. Des caractéristiques psychotiques peuvent être présentes; l'infanticide est souvent associé à des épisodes psychotiques impliquant des hallucinations de commande de tuer l'enfant ou des délires que l'enfant est possédé.

  • Schéma saisonnier: les épisodes se produisent à un moment donné de l'année, en automne ou en hiver, le plus souvent.

Diagnostic

  • Critères cliniques (DSM-5)

  • NFS, électrolytes, TSH, vitamine B12 et taux de folate pour exclure des troubles physiques pouvant entraîner une dépression

Le diagnostic de troubles dépressifs repose sur l'identification de la symptomatologie et des critères cliniques décrits ci-dessus. Pour différencier les troubles dépressifs de variations ordinaires de l'humeur, une souffrance importante ou des troubles du fonctionnement social, professionnel, ou d'autres domaines importants du fonctionnement doivent être présents.

Plusieurs questionnaires brefs sont disponibles pour le dépistage. Ils aident à identifier certains symptômes dépressifs, mais ne peuvent pas être utilisés seuls pour le diagnostic. Des questions fermées spécifiques aident à déterminer si les patients ont les symptômes requis par les critères diagnostiques du DSM-5 pour la dépression majeure.

La sévérité est déterminée par le degré de souffrance et de handicap (physique, social et professionnel) et par la durée des symptômes. Un médecin doit interroger le patient, avec douceur mais franchement, sur toute pensée et projet visant à se faire du mal ou à faire du mal aux autres, sur toute menace et/ou tentative antérieures de suicide, et sur tout autre facteur de risque. Les symptômes psychotiques et catatoniques indiquent une dépression sévère. Les caractéristiques mélancoliques indiquent une dépression sévère ou modérée. Des maladies somatiques coexistantes, des troubles addictifs et des anxieux peuvent en augmenter la sévérité.

Diagnostic différentiel

Les troubles dépressifs doivent être distingués de la démoralisation et du chagrin. D'autres troubles psychiatriques (p. ex., troubles anxieux) peuvent se superposer ou masquer le diagnostic de dépression. Parfois, plus d'un trouble est présent. La dépression majeure (trouble unipolaire) doit être distinguée des troubles bipolaires.

Chez le patient âgé, la dépression peut se manifester comme une dépression à forme démentielle (précédemment nommée pseudo-démence), qui induit une grande partie de la symptomatologie de la démence, tel qu'un ralentissement psychomoteur et une diminution de la concentration. Cependant, la démence précoce peut provoquer une dépression. Quand le diagnostic est incertain, le traitement d'un trouble dépressif doit généralement être tenté.

Distinguer les troubles dépressifs chroniques, tels que la dysthymie, des troubles liés à un abus de substances, peut être difficile, en particulier parce qu'ils peuvent coexister et peuvent contribuer à l'aggravation l'un de l'autre.

Les troubles somatiques doivent également être éliminés comme cause de symptômes dépressifs. L'hypothyroïdie est fréquente, en particulier chez la personne âgée et favorise souvent des symptômes de dépression. La maladie de Parkinson, en particulier, peut se manifester par des symptômes qui simulent une dépression (p. ex., perte d'énergie, absence d'expression faciale, pauvreté des mouvements). Un examen neurologique approfondi est nécessaire afin d'exclure ce trouble.

Examens complémentaires

Aucun test biologique n'est pathognomonique des troubles dépressifs. Les tests de dysfonctionnement diencéphalo-limbique sont rarement indiqués ou utiles. Cependant, les examens de laboratoire sont nécessaires afin d'exclure les affections somatiques qui peuvent entraîner une dépression. Les examens comprennent une NFS, un taux de TSH, un ionogramme, un dosage sérique de la vitamine B12, et des folates. Un test de dépistage de la prise de drogues illicites est parfois justifié.

Traitement

  • Soutien

  • Psychothérapie

  • Médicaments

Les symptômes peuvent disparaître spontanément, surtout quand ils sont légers ou de courte durée. La dépression d'intensité légère peut être traitée par une thérapie de soutien et la psychothérapie. La dépression, qu'elle soit modérée ou sévère, est traitée par les médicaments et/ou la psychothérapie et, parfois, l'électroconvulsivothérapie (sismothérapie). On doit prescrire à certains patients une association de médicaments. Une amélioration peut ne pas être observée avant 1 à 4 semaines de traitement.

La dépression, en particulier chez le patient qui a déjà connu > 1 épisode, est sujette à récurrence; ainsi, pour les cas graves, un traitement médicamenteux d'entretien à long terme est souvent nécessaire.

La plupart des sujets qui présentent une dépression sont traités en ambulatoire. Les patients qui présentent des idées suicidaires importantes, en particulier en l'absence de soutien familial, doivent être hospitalisés, au même titre que ceux présentant des symptômes psychotiques ou une altération de l'état physique.

En cas de troubles addictifs, les symptômes dépressifs disparaissent souvent quelques mois après l'arrêt de la prise de substance. Le traitement antidépresseur risque d'être beaucoup moins efficace en cas de prise de substance.

Si un trouble physique ou une intoxication médicamenteuse en sont la cause, le traitement est d'abord centré sur le trouble sous-jacent. Cependant, si le diagnostic est incertain ou si les symptômes sont handicapants ou comprennent des idées suicidaires ou un sentiment de désespoir profond, une tentative thérapeutique par un antidépresseur ou un stabilisateur de l'humeur peuvent être utiles.

Soutien initial

Jusqu'à l'amélioration certaine, un médecin peut devoir voir les patients 1 ou 2 fois/semaine pour fournir un soutien et des informations et pouvoir suivre l'éventuelle amélioration. Les appels téléphoniques peuvent compléter les consultations en cabinet.

Le patient et les proches peuvent se sentir préoccupés ou embarrassés à l'idée d'un trouble mental. Le médecin peut aider en expliquant que la dépression est une grave affection médicale, provoquée par des troubles biologiques qui doivent être traités spécifiquement et que le pronostic en cas de traitement est bon. Le patient et les proches doivent être rassurés sur le fait que la dépression ne reflète pas une anomalie de caractère telle que (p. ex., paresse, faiblesse). Dire au patient que le parcours vers la guérison est souvent fluctuant, avec des moments d'amélioration partielle, l'aide à remettre en perspective son sentiment de désespoir et améliore la bonne observance des soins.

Encourager le patient à augmenter progressivement des activités simples (p. ex., faire de la marche, de l'exercice régulier), et les interactions sociales doit être modulé par le fait de savoir s'il désire éviter les activités. Le médecin peut suggérer au patient d'éviter de s'auto-culpabiliser et expliquer que les idées noires font partie du trouble et disparaîtront.

Psychothérapie

De nombreux essais contrôlés ont montré que la psychothérapie, la thérapie cognitivo-comportementale en particulier et la thérapie interpersonnelle, étaient efficaces chez les patients souffrant de troubles dépressifs majeurs, à la fois pour traiter les symptômes aigus et pour diminuer le risque de rechute. Les patients souffrant de dépression légère ont de meilleurs résultats que ceux souffrant de dépression plus sévère, mais l'amélioration est plus importante en cas de dépression grave.

Traitement médicamenteux

Plusieurs classes de médicaments et plusieurs médicaments peuvent être utilisés pour traiter la dépression:

Le choix du médicament peut être guidé par un antécédent de réponse à un antidépresseur spécifique. Sinon, les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine sont les médicaments de 1ère intention. Bien que les différents inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine aient une efficacité similaire dans les cas habituels, certaines propriétés des médicaments les rendent plus ou moins appropriés à certains patients (Antidépresseurs).

Électroconvulsivothérapie (sismothérapie)

Les pathologies suivantes sont souvent traitées par électroconvulsivothérapie si les médicaments sont inefficaces:

  • Dépression suicidaire sévère

  • Dépression avec agitation ou ralentissement psychomoteur

  • dépression délirante

  • Dépression pendant la grossesse

Le patient qui a cessé de s'alimenter peut demander une sismothérapie pour éviter le décès par dénutrition. La sismothérapie est particulièrement efficace dans les dépressions psychotiques.

La réponse à 6 à 10 traitements par sismothérapie est habituellement spectaculaire et peut sauver la vie. La rechute après sismothérapie est fréquente et le traitement médicamenteux est souvent maintenu après l'arrêt de la sismothérapie.

Photothérapie

La photothérapie est mieux connue pour ses effets sur la dépression saisonnière, mais semble également être efficace dans la dépression non saisonnière.

Le traitement peut être procuré à domicile avec 2500 à 10 000 lux à une distance de 30 à 60 cm pendant 30 à 60 min/jour (plus longtemps avec une source de lumière moins intense).

Chez le patient qui se couche tard et se lève tôt, la photothérapie est plus efficace le matin, parfois augmentée de 5 à 10 min d'exposition entre 15 et 19 h. Si le patient se couche et se lève tôt, la photothérapie est plus efficace entre 15 h et 19 h.

Autres traitements

Les psychostimulants (p. ex., dextroamphétamine, méthylphénidate) sont parfois utilisés, souvent en association avec les antidépresseurs; cependant, ils n’ont pas été étudiés lors d'essais cliniques contrôlés.

Les plantes médicinales sont utilisées par certains patients. Le millepertuis peut être efficace dans la dépression légère, bien que les données soient contradictoires. Le millepertuis peut interagir avec d'autres antidépresseurs et d'autres médicaments. Certaines études contrôlées par placebo avec une supplémentation en ω-3, utilisée en association ou en monothérapie, ont suggéré que l'acide eicosapentaénoïque 1 à 2 g 1 fois/jour avait des effets antidépresseurs utiles.

La stimulation du nerf vague implique la stimulation intermittente du nerf vague au moyen d'un générateur d'impulsions implanté. Elle peut être utile dans la dépression réfractaire à d'autres traitements mais prend habituellement 3 à 6 mois pour être efficace.

L'utilisation de la stimulation magnétique transcrânienne répétitive dans le traitement aigu du trouble dépressif majeur a été appuyée de façon importante par les essais cliniques. La stimulation magnétique transcrânienne répétitive à basse fréquence peut être appliquée sur le cortex préfrontal dorso-latéral droit, et la stimulation magnétique transcrânienne répétitive à haute fréquence peut être appliquée sur le cortex préfrontal dorso-latéral gauche. Les effets indésirables les plus fréquents sont des céphalées et un inconfort du cuir chevelu; tous deux se produisent plus souvent avec la stimulation magnétique transcrânienne répétitive à haute fréquence qu'avec la basse fréquence.

La stimulation cérébrale profonde ciblant le cortex cingulaire subgénual ou la capsule ventrale/lestriatum ventral interne antérieur a eu des résultats prometteurs dans des séries de cas incontrôlée (1). Des études contrôlées sont en cours.

Références pour le traitement

  • 1. Bergfeld IO, Mantione M, Hoogendoorn MLC, et al: Deep brain stimulation of the ventral anterior limb of the internal capsule for treatment-resistant depression: A randomized clinical trial. JAMA Psychiatry 1:73(5):456–64, 2016. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2016.0152.

Points clés

  • La dépression est un trouble fréquent qui comprend une humeur dépressive et/ou une perte quasi-totale d'intérêt ou de plaisir pour les activités qui étaient auparavant appréciées; des manifestations somatiques (p. ex., changement de poids, troubles du sommeil) et cognitives (p. ex., des difficultés de concentration) sont fréquentes.

  • La dépression peut nettement réduire la capacité de travail et d'interaction sociale; le risque de suicide est important.

  • Parfois, les symptômes dépressifs sont causés par des troubles physiques (p. ex., troubles thyroïdiens ou surrénaliens, tumeurs cérébrales bénignes ou malignes, accident vasculaire cérébral, SIDA, maladie de Parkinson, sclérose en plaques) ou par certains médicaments (p. ex., corticostéroïdes, certains β-bloqueurs, interféron, certaines drogues récréatives).

  • Le diagnostic repose sur des critères cliniques; des troubles physiques doivent être écartés par la clinique et des examens sélectionnés (p. ex., NFS; électrolyte, TSH, taux de B12 et de folate).

  • Le traitement comprend habituellement la psychothérapie et les médicaments; les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine sont généralement essayés en premier, et s'ils sont inefficaces, d'autres médicaments qui affectent la sérotonine et/ou la noradrénaline peuvent être essayés.

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