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Anorexie mentale

Par Evelyn Attia, MD, New York Presbyterian Hospital, Weill Cornell Medical College;New York State Psychiatric Institute, Columbia University Medical Center ; B. Timothy Walsh, MD, College of Physicians and Surgeons, Columbia University;New York State Psychiatric Institute

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L'anorexie mentale est caractérisée par une recherche incessante de minceur, une peur pathologique de l'obésité, une image du corps distordue et une limitation des apports par rapport aux besoins, ce qui aboutit à faible poids corporel. Le diagnostic est clinique. La plupart des traitements sont des thérapies psychologiques sous différentes modalités. L'olanzapine pourrait aider à la restauration du poids.

L'anorexie mentale est principalement observée chez les filles et les jeunes femmes. L'affection débute généralement pendant l'adolescence et rarement après 40 ans.

L'étiologie est inconnue. À part le fait d'être de sexe féminin, peu de facteurs de risque ont été identifiés. Dans la société occidentale, l'obésité est considérée comme laide et malsaine et le désir d'être maigre est omniprésent, même chez l'enfant. Plus de 50% des filles prépubères font un régime alimentaire ou prennent d’autres mesures pour contrôler leur poids. Une préoccupation excessive concernant le poids ou des antécédents de régimes semble prédire une augmentation du risque, et une certaine prédisposition génétique existe probablement. Des études sur de vrais jumeaux ont montré une concordance de < 50%; la concordance est plus faible chez les faux jumeaux. La famille et les facteurs sociaux jouent probablement un rôle. De nombreux patients appartiennent aux classes socio-économiques moyennes ou supérieures; ils sont méticuleux, compulsifs et d'intelligence moyenne; ils ont des exigences de réalisation personnelle et de succès élevées.

Deux types d'anorexie mentale sont reconnus:

  • Type restrictif: les patients restreignent leur apport alimentaire mais ne font pas de crises de boulimie ou de vomissements; certains patients font des exercices physique de façon excessive.

  • Type hyperphagie boulimie/prise de purgatifs: les patients mangent régulièrement frénétiquement, puis se font vomir et/ou prennent de manière inappropriée des laxatifs, des diurétiques, ou des lavements.

Les comportements boulimiques sont définis comme la consommation d'une quantité de nourriture largement supérieure à ce que la plupart des sujets absorberaient dans une période de temps similaires avec une perte de contrôle, c.-à-d., une incapacité perçue à résister ou à arrêter de manger.

Physiopathologie

Les anomalies endocriniennes sont fréquentes; elles comprennent de bas niveaux d'hormones gonadiques, des taux de thyroxine (T4) et de triiodothyronine légèrement réduits (T3), et une augmentation de la sécrétion de cortisol. Généralement les règles cessent, mais cet arrêt des menstruations n'est plus un critère diagnostique. Diminution de la masse osseuse. Chez les patients gravement dénutris, pratiquement tous les organes importants peuvent présenter des dysfonctionnements. La sensibilité aux infections n'est généralement pas augmentée.

Une déshydratation et une alcalose métabolique peuvent survenir et la kaliémie et/ou la natrémie peuvent être basses; le tout est aggravé par les vomissements provoqués et l'utilisation de laxatifs ou de diurétiques.

La masse musculaire cardiaque totale, les dimensions des cavités cardiaques et le débit cardiaque diminuent; on observe fréquemment un prolapsus de la valvule mitrale. Certaines patientes présentent un allongement de l'intervalle QT (même après correction en fonction de la fréquence cardiaque), ce qui, avec les risques induits par les troubles électrolytiques, peut prédisposer à des tachyarythmies. Une mort subite, en général par tachyarythmie ventriculaire, peut survenir.

Symptomatologie

L'anorexie mentale peut être légère et transitoire ou bien grave et de longue durée.

La plupart des patients sont maigres, mais ils craignent d'être en surpoids ou que des zones spécifiques du corps (p. ex., les cuisses, les fesses) soient trop grosses. Ils persistent dans des efforts pour perdre du poids en dépit des assurances et des avertissements de leurs amis et membres de la famille qui leurs disent qu'ils sont minces, voire qu'ils ont un poids nettement insuffisant, et ils considèrent toute prise de poids comme un échec inacceptable de maîtrise de soi. La préoccupation et l'anxiété concernant le poids augmentent par la suite, en même temps que s'accentue la dénutrition.

L'anorexie est un terme inapproprié car l'appétit est souvent conservé jusqu'à ce que le patient finisse par être très cachectique. Les patients sont préoccupés par son alimentation:

  • Ils étudient les régimes et les calories.

  • Ils accumulent, cachent et jettent les aliments.

  • Ils collectionnent les recettes.

  • Ils préparent des repas élaborés pour les autres personnes.

Les patients exagèrent souvent leur absorption alimentaire et cachent souvent des comportements tels que les vomissements provoqués. Des crises de boulimie ou des comportements compensateurs sont présents chez 30 à 50% des patients. Les autres restreignent simplement leur apport alimentaire.

De nombreux patients présentant une anorexie mentale pratiquent également une activité physique excessive pour contrôler leur poids. Même un patient qui paraît cachectique tend à rester très actif (avec p. ex., une poursuite de programmes d'exercices physiques vigoureux).

Des plaintes de météorisme, de douleur abdominale et de constipation sont fréquentes. La patiente perd habituellement tout intérêt pour la sexualité. La dépression est fréquente.

Les signes cliniques fréquents comprennent une bradycardie, une PA basse, une hypothermie, un lanugo ou un hirsutisme léger et des œdèmes. La graisse corporelle est très faible. Les patients qui vomissent fréquemment peuvent avoir une érosion de l'émail dentaire, une hypertrophie indolore des glandes salivaires et/ou une inflammation de l'œsophage.

Diagnostic

  • Critères cliniques

Le fait de ne pas reconnaître la gravité de l'hypotrophie et de la restriction de l'alimentation sont des caractéristiques importantes de l'anorexie mentale, et les patients résistent au bilan et au traitement. Ce sont habituellement leur famille ou les maladies intercurrentes qui attirent l'attention du médecin.

Les critères cliniques diagnostiques sont les suivants:

  • Restriction de la prise alimentaire aboutissant à un poids très faible

  • Peur de l'obésité (spécifiquement indiquée par le patient ou qui se manifeste comme un comportement qui s'oppose à la prise de poids)

  • Perturbation de l'image corporelle (perception erronée du poids corporel et/ou de l'aspect) ou déni de la maladie

Chez les adultes, un faible poids corporel est défini en utilisant l'IMC. Un IMC < 17 kg/m2 est considéré comme très faible; un IMC de 17 < 18,5 kg/m2 peut être très faible en fonction du point de départ du patient. Pour les enfants et les adolescents, le percentile de l'IMC correspondant à l'âge est utilisé; le 5e percentile est généralement donné comme seuil. Cependant, les enfants au-dessus du 5e centile qui n'ont pas maintenu leur trajectoire de croissance projetée peuvent également être considérés comme répondant aux critères; les percentiles d'IMC des tables d'âge et les courbes de croissance standards sont disponibles auprès du CDC (v. CDC Growth Charts).

Les patients peuvent par ailleurs apparaître en bonne santé. La clef du diagnostic est la mise en évidence d'une peur panique de l’obésité, qui ne diminue pas avec la perte de poids.

Diagnostic différentiel

D'autres troubles mentaux, tels que la schizophrénie ou un épisode dépressif majeur, peuvent provoquer une perte de poids et une anorexie, mais ces troubles ne sont pas associés à l'anorexie mentale.

Rarement, un trouble physique grave non diagnostiqué peut provoquer une perte de poids importante. Les troubles à évoquer sont les syndromes de malabsorption (p. ex., dus à une maladie intestinale inflammatoire ou à la maladie cœliaque), un début de diabète de type 1, une insuffisance surrénalienne et des cancers. L'abus d'amphétamines peut entraîner des symptômes semblables.

Pronostic

Les taux de mortalité sont élevés, près de 10% par décennie chez les sujets touchés qui consultent; la maladie bénigne méconnue conduit sans doute rarement à la mort. Sous l'effet du traitement, la moitié des patientes retrouvent la plupart du poids perdu et toutes les complications endocriniennes ou autres sont évitées. Près d'un quart a des résultats intermédiaires et peut récidiver. Le quart des patients restants ont des réponses médiocres au traitement par des rechutes et des complications physiques et mentales persistantes. Le traitement de l'anorexie mentale donne de meilleurs résultats chez les enfants que chez les adultes.

Traitement

  • Supplémentation nutritionnelle

  • Thérapie psychologique (p. ex., traitement cognitivocomportemental)

  • Pour les adolescents, thérapie familiale

Le traitement peut nécessiter des mesures de réanimation pour restaurer le poids. Si la perte de poids a été sévère ou rapide ou bien si le poids a chuté en dessous de près de 75% du poids recommandé, il est impératif de le restaurer rapidement et l’hospitalisation doit être envisagée. En cas de doute, le patient doit être hospitalisé. Les traitements ambulatoires peuvent comprendre des degrés variables de soutien et de supervision et impliquent souvent une équipe de praticiens.

Une supplémentation nutritionnelle qui commence en fournissant près de 30 à 40 kcal/kg/j, peut entraîner une prise de poids allant jusqu'à 1,5 kg/semaine pendant l'hospitalisation et à 0,5 kg/semaine pendant la phase ambulatoire. Une renutrition orale par des aliments solides est préférable, mais chez les patients très sévères et dénutris, une renutrition par voie nasogastrique est parfois nécessaire. Du Ca élément 1200 à 1500 mg/j et de la vitamine D 600 à 800 UI/j sont couramment prescrits en cas de perte osseuse.

Une fois l'état nutritionnel et l'équilibre hydroélectrolytique stabilisés, le traitement à long terme débute. La thérapie ambulatoire est la pierre angulaire du traitement. Les traitements doivent mettre l'accent sur des résultats comportementaux tels que la normalisation de l'alimentation et du poids. Le traitement doit se poursuivre pendant une année complète après rétablissement du poids. Les résultats sont meilleurs chez les adolescents chez qui l'apparition du trouble date de < 6 mois. La thérapie familiale, en particulier celle utilisant le modèle Maudsley, est utile chez les adolescents. Ce modèle comporte 3 phases:

  • On apprend aux membres de la famille comment réalimenter l'adolescent (p. ex., durant un repas familial supervisé) et ainsi à rétablir le poids de l’adolescent (contrairement à des approches plus anciennes, cette thérapie n’est pas stigmatisante vis-à-vis de la famille et de l’adolescent).

  • Le contrôle sur l'alimentation est progressivement pris en charge par l'adolescent.

  • Après que l'adolescent soit capable de maintenir le poids, la thérapie se concentre sur la capacité à promouvoir à un fonctionnement sain.

Le traitement est compliqué par l'aversion du patient pour la prise de poids et par le déni de la maladie. Le médecin doit essayer d'établir une relation calme, personnalisée et stable, tout en encourageant une alimentation comportant un apport calorique raisonnable.

Bien que le traitement psychologique soit le traitement principal, les médicaments sont parfois utiles. Les antipsychotiques de 2e génération (p. ex., olanzapine jusqu'à 10 mg po 1 fois/j) permettent de prendre du poids et de soulager l'anxiété.

Points clés

  • Les patients souffrant d'anorexie mentale ont une peur intense de prendre du poids ou de grossir qui persiste malgré toutes les preuves du contraire.

  • Dans le type restrictif, les patients restreignent leur apport alimentaire et parfois l'exercice de façon excessive, mais ne font pas de crises régulières de boulimie ou de vomissements.

  • Dans le type hyperphagie boulimie/prise de purgatifs, les patients mangent régulièrement de façon frénétique, puis se font vomir et/ou abusent des laxatifs, des diurétiques, ou des lavements afin de se purger des aliments.

  • Chez l'adulte, l'IMC est très bas, et chez l'adolescent le percentile de l'IMC est bas ou diminue de manière significative.

  • Des troubles liés aux carences nutritionnelles sont fréquents et la mort peuvent survenir.

  • Traiter par la supplémentation nutritionnelle, la thérapie cognitivo-comportementale, et, pour les adolescents, la thérapie familiale; les antipsychotiques 2e génération (p. ex., l'olanzapine) peuvent être utiles.