Introuvable
Emplacements

Trouvez des informations sur des sujets médicaux, des symptômes, des médicaments, des procédures, des nouvelles et bien plus encore, rédigées pour les professionnels de santé.

Troubles dissociatifs de l'identité

Par Daphne Simeon, MD, Mount Sinai School of Medicine

Cliquez ici pour
l’éducation des patients

1 iOS Android

Le trouble dissociatif de l'identité, précédemment nommé personnalité multiple, est caractérisé par ≥ 2 identités alternantes (appelées alters ou états autonomes du moi). Le trouble est caractérisé par une incapacité de se rappeler des informations personnelles importantes, relatives aux identités que le patient adopte. La cause est presque toujours un traumatisme insurmontable de l'enfance et le trouble est plutôt considéré comme un trouble du développement pendant lequel un traumatisme extrême perturbe la formation d'une identité unique cohérente. Le diagnostic repose sur l'anamnèse, parfois complété par l'hypnose ou les entretiens facilités par des sédatifs. Le traitement, une psychothérapie au long cours et parfois associée à un traitement médicamenteux.

Ce qui est connu d'une des identités peut ou peut ne pas être connu de l'autre. Certaines identités semblent se connaître les unes les autres, et interagir entre elles dans un monde intérieur élaboré, certaines plus que d'autres. Le système doit être cartographié temporellement par le psychiatre.

Ce trouble est présent chez près de 1% de la population.

Étiologie

Le trouble dissociatif de l'identité est attribué à l'interaction des éléments suivants:

  • Un stress insurmontable (typiquement une maltraitance extrême pendant l'enfance)

  • Un maternage et une compassion insuffisants, en réponse à des expériences extrêmement douloureuses pendant l'enfance

  • Une capacité à la dissociation (capacité à dissocier de la conscience les souvenirs, les perceptions ou l'identité)

L’enfant ne naît pas avec le sens d’une unité de soi; il se développe à partir de plusieurs sources et expériences. Chez l'enfant gravement maltraité, de nombreuses parties de ce qui aurait dû être réuni restent séparées. Des abus chroniques et sévères (physiques, sexuels ou émotionnels) de l'enfance sont fréquemment racontés et décrits par les patients qui présentent un trouble dissociatif de l'identité. Certains patients n'ont pas subi d'abus, mais ont subi une perte précoce importante (telle que la mort d'un parent), une maladie grave ou d'autres événements extraordinairement stressants.

À la différence de la plupart des enfants qui ont une appréciation cohérente et complexe d’eux-mêmes et des autres, les enfants sévèrement maltraités peuvent traverser des périodes dans lesquelles les perceptions, les souvenirs et les émotions de leur vie sont maintenus sépares. Ces enfants peuvent développer au fil du temps une capacité accrue à se dérober aux mauvais traitements " en s’échappant " ou " en se réfugiant " dans leur propre pensée. Chaque phase de développement ou d'expérience traumatique peut être utilisée pour générer différents états du moi.

Symptomatologie

Plusieurs symptômes sont caractéristiques:

  • Tableaux symptomatologiques variables

  • Niveaux de fonctionnement fluctuants, de très efficaces à déficitaires

  • Céphalées intenses ou autres douleurs

  • Distorsions du temps et lacunes temporelles, amnésies

  • Dépersonnalisation et déréalisation

Le terme dépersonnalisation se réfère au sentiment d'irréalité, au détachement de soi et de ses processus physiques et mentaux. Les patients se sentent comme des observateurs de leur existence, comme s'il regardait un film. Le patient peut même de façon passagère avoir l'impression de ne plus occuper son corps. Le terme déréalisation renvoie à la perception des personnes familières et de l'environnement, comme s'ils étaient inconnus, étranges ou irréels.

Typiquement le patient perd la notion du temps; il fait l’expérience d’accès amnésiques après lesquels il peut découvrir des objets, ou des prélèvements d’écriture personnelle qu'il ne peut ni expliquer ni reconnaître. Ils peuvent également se trouver dans différents endroits où ils se souviennent avoir été et n'ont aucune idée de pourquoi ou comment ils sont arrivés là. Ils peuvent se référer à eux-mêmes à la 1re personne du pluriel (nous) ou à la 3e personne (il, elle, ils, elles) parfois sans savoir pourquoi.

Le changement des identités et les barrières amnésiques entre ces identités déterminent souvent des vies chaotiques. Puisque les identités interagissent souvent entre elles, le patient rapporte habituellement avoir entendu des conversations intérieures entre d'autres personnes, qui lui sont commentées ou directement adressées. Ainsi, un patient peut être à tort diagnostiqué comme ayant une psychose. Bien que ces voix soient vécues comme des hallucinations, elles ont une qualité tout à fait différente des hallucinations caractéristiques des troubles psychotiques comme la schizophrénie.

Le patient présente souvent un cortège de symptômes qui peuvent ressembler à ceux des troubles anxieux, des troubles de l'humeur, du stress post-traumatique, des troubles de la personnalité, des troubles du comportement alimentaire, des troubles bipolaires, de la schizophrénie et des troubles convulsifs. Les idées et tentatives suicidaires sont fréquentes, ainsi que les épisodes d'automutilation. Nombre de patients abusent de substances illicites ou psychoactives.

Diagnostic

  • Entretiens détaillés, quelquefois sous hypnose, ou facilités par les médicaments

Typiquement au moins 3 troubles mentaux différents ont été diagnostiqués chez ces patients et ont été traités sans succès. En moyenne, ces patients sont dans le système de santé mentale pendant environ 6 à 8 ans avant que le trouble soit diagnostiqué avec précision. Le scepticisme de certains médecins concernant la validité du trouble dissociatif de l'identité peut également contribuer à effectuer un diagnostic erroné.

Le diagnostic nécessite des connaissances et des questions spécifiques concernant les phénomènes dissociatifs. Des entretiens prolongés, l'hypnose ou des entretiens facilités par des médicaments (barbituriques ou benzodiazépines) sont parfois utilisés et l'on peut demander au patient de tenir un journal entre chaque consultation. Toutes ces mesures peuvent favoriser le changement de personnalité au cours de l'examen. Le médecin peut tenter au cours du temps de délimiter les différentes identités et leurs interrelations. Les entretiens structurés et les questionnaires spécialement conçus peuvent être très utiles, en particulier pour les médecins qui ont moins d'expérience de ce trouble.

Le clinicien peut également tenter d'entrer en relation directe avec les autres identités, en demandant de parler à la partie de l'esprit impliquée dans les comportements vécus pour lequel le patient souffre d'amnésie avec des éléments de dépersonnalisation ou déréalisation.

Pronostic

Les symptômes vont et viennent spontanément, mais le trouble dissociatif de l'identité ne guérit pas spontanément. Les patients peuvent être répartis en groupes selon leurs symptômes:

  • Les symptômes sont essentiellement dissociatifs et post-traumatiques. Ces patients ont un fonctionnement généralement bon et guérissent complètement avec un traitement.

  • Les symptômes dissociatifs sont associés à d'autres symptômes visibles appartenant à d'autres troubles, tels que des troubles de la personnalité, de l'humeur, des troubles du comportement alimentaire et les toxicomanies. Ces patients s'améliorent plus lentement et le traitement peut être moins efficace ou plus long et plus problématique.

  • Les patients ont non seulement des symptômes sévères dus à des troubles psychiatriques coexistants, mais peuvent également rester étroitement attachés aux périodes pendant lesquelles ils ont subi des abus. Ces patients peuvent être difficiles à traiter, nécessitant souvent des traitements plus longs visant à contrôler les symptômes plus qu'à compléter une intégration.

Traitement

  • Thérapie de soutien, avec le traitement médicamenteux nécessaire pour les symptômes associés

  • Intégration à long terme des identités lorsque cela est possible

L'interaction des couches identitaires est le résultat final le plus désirable. Les médicaments sont largement utilisés pour gérer les symptômes de dépression, d’anxiété, d’impulsivité et de toxicomanie, mais n’aide pas en soi à soulager la dissociation; le traitement curatif pour une superposition identitaire est centré sur la psychothérapie. Si le patient ne peut ou ne veut pas lutter pour une superposition des identités, le traitement doit viser à favoriser la coopération et la collaboration entre les identités et à réduire les symptômes.

La priorité de la psychothérapie est de stabiliser le patient et d'assurer sa sécurité, avant d'évaluer les expériences traumatiques et d'explorer l'identité problématique et qui est source de souffrance. Certains patients tirent un bénéfice de l'hospitalisation, au cours de laquelle un soutien et un suivi continu sont apportés lorsque les souvenirs douloureux sont évoqués. L'hypnose permet également d'accéder aux identités, facilitant la communication entre elles, leur stabilisation et leur interprétation par le patient. Des techniques d'exposition modifiées peuvent être utilisées pour progressivement désensibiliser les patients par rapport à ses souvenirs traumatisants, qui ne sont parfois tolérés que par petits fragments.

Lorsque les causes de dissociation sont mises en évidence et analysées, le traitement peut entrer dans la phase dans laquelle les personnalités du patient, ses relations et son fonctionnement social peuvent être reconnectés, intégrés et réhabilités. Certaines superpositions des identités se font spontanément pendant le traitement. La superposition peut être encouragée en négociant et en organisant l'unification des identités ou en la facilitant par l'imagination et la suggestion hypnotique.