L'anorexie mentale est caractérisée par une recherche incessante de minceur, une peur pathologique de l'obésité, une image du corps distordue et une limitation des apports par rapport aux besoins, ce qui aboutit à faible poids corporel. Le diagnostic est clinique. La plupart des traitements sont des thérapies psychologiques et comportementales sous différentes modalités. L'implication de la famille est cruciale pour les soins des patients jeunes. L'olanzapine pourrait aider à la restauration du poids.
(Voir aussi Introduction aux troubles du comportement alimentaire.)
L'anorexie mentale est principalement observée chez les filles et les jeunes femmes. L'affection débute généralement pendant l'adolescence et rarement après 40 ans.
Deux types d'anorexie mentale sont reconnus:
Type restrictif: les patients restreignent leur apport alimentaire mais ne font pas de crises de boulimie ou de vomissements; certains patients font des exercices physiques de façon excessive.
Type hyperphagie boulimie/prise de purgatifs: les patients mangent régulièrement frénétiquement, puis se font vomir et/ou prennent de manière inappropriée des laxatifs, des diurétiques, ou des lavements.
Les comportements boulimiques sont définis comme la consommation d'une quantité de nourriture largement supérieure à ce que la plupart des sujets absorberaient dans une période de temps similaires avec une perte de contrôle, c'est-à-dire, une incapacité perçue à résister ou à arrêter de manger.
Étiologie de l'anorexie mentale
L'étiologie de l'anorexie mentale est inconnue.
À part le fait d'être de sexe féminin, peu de facteurs de risque ont été identifiés. Dans certaines cultures, l'obésité est considérée comme laide et malsaine et le désir d'être maigre est omniprésent, même chez l'enfant. Plus de 50% des filles prépubères aux États-Unis font un régime alimentaire ou prennent d'autres mesures pour contrôler leur poids. Des préoccupations excessives concernant le poids ou des antécédents de régimes semblent indiquer un risque accru, il existe une prédisposition génétique, et des études pangénomiques ont commencé à identifier des loci spécifiques qui sont associés à un risque accru.
La famille et les facteurs sociaux jouent probablement un rôle. De nombreux patients appartiennent aux classes socio-économiques moyennes ou supérieures; ils sont méticuleux, compulsifs et d'intelligence moyenne; ils ont des exigences de réalisation personnelle et de succès élevées.
Physiopathologie de l'anorexie mentale
Les anomalies endocriniennes sont fréquentes dans l'anorexie mentale; elles comprennent les troubles suivants
Des taux d'hormones gonadiques bas
Des taux légèrement diminués de thyroxine (T4) et de triiodothyronine (T3)
Augmentation de la sécrétion de cortisol
Généralement les règles cessent, mais cet arrêt des menstruations n'est plus un critère diagnostique. La densité osseuse diminue. Chez les patients gravement dénutris, pratiquement tous les organes importants peuvent présenter des dysfonctionnements. Cependant, la sensibilité aux infections n'est généralement pas augmentée.
Une déshydratation et une alcalose métabolique peuvent survenir et la kaliémie et/ou la natrémie peuvent être basses; le tout est aggravé par les vomissements provoqués et l'utilisation de laxatifs ou de diurétiques.
La masse musculaire cardiaque totale, les dimensions des cavités cardiaques et le débit cardiaque diminuent; on observe fréquemment un prolapsus de la valvule mitrale. Certaines patientes présentent un allongement de l'intervalle QT (même après correction en fonction de la fréquence cardiaque), ce qui, avec les risques induits par les troubles électrolytiques, peut prédisposer à des tachyarythmies. Une mort subite, en général par tachyarythmie ventriculaire, peut survenir.
Symptomatologie de l'anorexie mentale
L'anorexie mentale peut être légère et transitoire ou bien grave et persistante.
Même si en insuffisance pondérale, la plupart des patients craignent qu'ils pèsent trop ou que des zones spécifiques du corps (p. ex., les cuisses, les fesses) soient trop grosses. Ils persistent dans des efforts pour perdre du poids en dépit des assurances et des avertissements de leurs amis et membres de la famille qui leurs disent qu'ils sont minces, voire qu'ils ont un poids nettement insuffisant, et ils considèrent toute prise de poids comme un échec inacceptable de maîtrise de soi. La préoccupation et l'anxiété concernant le poids augmentent par la suite, en même temps que s'accentue la dénutrition.
L'anorexie est un terme inapproprié car l'appétit est souvent conservé jusqu'à ce que le patient finisse par être très cachectique. Les patients sont préoccupés par leur alimentation:
Ils peuvent étudier les régimes et les calories.
Ils peuvent accumuler, cacher et gâcher les aliments.
Ils peuvent collectionner les recettes.
Ils peuvent préparer des repas élaborés pour les autres personnes.
Les patients exagèrent souvent leur absorption alimentaire et cachent souvent des comportements tels que les vomissements provoqués. Des crises de boulimie ou des comportements compensateurs sont présents chez 30 à 50% des patients. Les autres restreignent simplement leur apport alimentaire.
De nombreux patients présentant une anorexie mentale pratiquent également une activité physique excessive pour contrôler leur poids. Même les patients d'aspect cachectique peuvent rester très actifs (avec p. ex., une poursuite de programmes d'exercices physiques vigoureux).
Des plaintes de météorisme, de douleur abdominale et de constipation sont fréquentes. La plupart des femmes souffrant d'anorexie mentale ont un arrêt des règles. La patiente perd habituellement tout intérêt pour la sexualité. La dépression est fréquente.
Les signes cliniques fréquents comprennent une bradycardie, une pression artérielle basse, une hypothermie, un lanugo (cheveux mous et fins habituellement trouvés seulement sur les nouveau-nés) ou un hirsutisme léger et des œdèmes. La graisse corporelle est très faible. Les patients qui vomissent fréquemment peuvent avoir une érosion de l'émail dentaire, une hypertrophie indolore des glandes salivaires et/ou une inflammation de l'œsophage.
Diagnostic de l'anorexie mentale
Critères cliniques
Le fait de ne pas reconnaître la gravité de l'hypotrophie et de la restriction de l'alimentation sont des caractéristiques importantes de l'anorexie mentale. Les patients résistent à l'évaluation et au traitement; ce sont habituellement leur famille ou les maladies intercurrentes qui amènent chez le médecin.
Les critères cliniques diagnostiques de l'anorexie mentale (1) sont les suivants:
Restriction de la prise alimentaire aboutissant à un poids très faible
Peur d'une prise de poids excessive ou de l'obésité (spécifiquement indiquée par le patient ou qui se manifeste comme un comportement qui s'oppose à la prise de poids)
Perturbation de l'image corporelle (perception erronée du poids corporel et/ou de l'aspect) ou déni de la gravité de la maladie
Chez les adultes, un faible poids corporel est défini en utilisant l'indice de masse corporelle (IMC). Un indice de masse corporelle (IMC) < 17 kg/m2 est considéré comme très faible; un IMC de 17 < 18,5 kg/m2 peut être très faible en fonction du point de départ du patient.
Pour les enfants et les adolescents, le percentile de l'IMC correspondant à l'âge est utilisé; le 5e percentile est généralement donné comme seuil. Cependant, les enfants au-dessus du 5e centile qui n'ont pas maintenu leur trajectoire de croissance projetée peuvent également être considérés comme répondant aux critères poids corporel insuffisant; les percentiles d'IMC des tables d'âge et les courbes de croissance standards sont disponibles auprès du Centers for Disease Control and Prevention (voir CDC Growth Charts). Des calculatrices d'indice de masse corporelle différents sont disponibles pour les enfants et les adolescents.
Les patients peuvent apparaître bien par ailleurs et ont peu, voire pas, d'anomalies dans les tests sanguins. La clef du diagnostic est d'identifier les efforts destinés à éviter la prise de poids et une peur panique de l'obésité, qui ne diminue pas avec la perte de poids.
Diagnostic différentiel
Un autre trouble psychiatrique, tel qu'une schizophrénie ou une dépression primaire, peut entraîner une perte de poids et une réticence à manger, mais les patients présentant ces troubles n'ont pas une image corporelle distordue.
Rarement, un trouble physique grave non diagnostiqué peut provoquer une perte de poids importante. Les troubles à évoquer sont les syndromes de malabsorption (p. ex., dus à une maladie intestinale inflammatoire ou à la maladie cœliaque), un début de diabète de type 1, une insuffisance surrénalienne et des cancers. L'abus d'amphétamines peut entraîner des symptômes semblables.
Référence pour le diagnostic
1. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition Text Revision, DSM-5-TRTM, Feeding and eating disorders.
Pronostic de l'anorexie mentale
La mortalité est élevée, près de 10% par décennie chez les sujets touchés qui consultent; la maladie bénigne méconnue conduit sans doute rarement à la mort. Sous traitement, le pronostic est le suivant:
La moitié des patientes retrouvent la plupart du poids perdu et toutes les complications endocriniennes ou autres sont évitées.
Près d'un quart a des résultats intermédiaires et peut récidiver.
Le quart des patients restants ont des réponses médiocres au traitement par des rechutes et des complications physiques et mentales persistantes
Le traitement de l'anorexie mentale donne de meilleurs résultats chez les enfants que chez les adultes.
Traitement de l'anorexie mentale
Supplémentation nutritionnelle
Psychothérapie (p. ex., thérapie cognitivo-comportementale)
Dans le cas des enfants et des adolescents, un traitement familial
Parfois des antipsychotiques de 2e génération
Le traitement de l'anorexie mentale peut nécessiter des mesures de réanimation pour restaurer le poids. Si la perte de poids a été sévère ou rapide ou bien si le poids a chuté en dessous de près de 75% du poids recommandé, il est impératif de le restaurer rapidement et l'hospitalisation doit être envisagée. En cas de doute, le patient doit être hospitalisé.
Les traitements ambulatoires peuvent comprendre des degrés variables de soutien et de supervision et impliquent souvent une équipe de praticiens.
La supplémentation nutritionnelle est souvent utilisée associée à une thérapie comportementale qui a pour objectif la restauration du poids. Une supplémentation nutritionnelle commence en fournissant près de 30 à 40 kcal/kg/jour; elle peut entraîner une prise de poids allant jusqu'à 1,5 kg/semaine pendant l'hospitalisation et à 0,5 kg/semaine pendant la phase ambulatoire. Une renutrition orale par des aliments solides est préférable; de nombreux plans de restauration de poids utilisent également des suppléments liquides. Chez les patients très sévères et dénutris, une renutrition par voie nasogastrique est parfois nécessaire.
Du calcium élément 1200 à 1500 mg/jour et de la vitamine D 600 à 800 UI/jour sont couramment prescrits en cas de perte osseuse.
Une fois l'état nutritionnel et l'équilibre hydroélectrolytique stabilisés, le traitement à long terme débute. La psychothérapie ambulatoire est la pierre angulaire du traitement. Les traitements doivent mettre l'accent sur des résultats comportementaux tels que la normalisation de l'alimentation et du poids. Le traitement doit se poursuivre pendant une année complète après rétablissement du poids. Les résultats sont meilleurs chez les adolescents chez qui l'apparition du trouble date de < 6 mois.
La thérapie familiale, en particulier celle utilisant le modèle Maudsley (également appelé traitement à base familiale), est utile chez les adolescents. Ce modèle comporte 3 phases:
On apprend aux membres de la famille comment réalimenter l'adolescent (p. ex., durant un repas familial supervisé) et ainsi à rétablir le poids de l'adolescent (contrairement à des approches plus anciennes, cette thérapie n'est pas stigmatisante du développement du trouble vis-à-vis de la famille et de l'adolescent).
Le contrôle sur l'alimentation est progressivement pris en charge par l'adolescent.
Après que l'adolescent est devenu capable de maintenir son poids, la thérapie se concentre sur la capacité à promouvoir un fonctionnement sain.
Le traitement de l'anorexie mentale est compliqué par l'aversion du patient pour la prise de poids et par le déni de la maladie. Le médecin doit essayer d'établir une relation calme, personnalisée et stable, tout en encourageant fermement une alimentation comportant un apport calorique raisonnable.
Le traitement comprend également un suivi régulier et souvent l'implication d'une équipe de professionnels dont un nutritionniste, qui peut établir des plans de repas spécifiques ou des informations sur les calories nécessaires pour ramener le poids à un niveau normal.
Bien que la psychothérapie soit le traitement principal, les médicaments sont parfois utiles. L'olanzapine jusqu'à 10 mg par voie orale 1 fois/jour peut favoriser la prise de poids.
Points clés
Les patients souffrant d'anorexie mentale ont une peur intense de prendre du poids ou de grossir qui persiste malgré toutes les preuves du contraire.
Dans le type restrictif de l'anorexie mentale, les patients restreignent leurs apports alimentaires et parfois pratiquent des exercices de façon excessive, mais ne font pas de crises régulières de boulimie ou de vomissements.
Dans le type hyperphagie boulimie/prise de purgatifs, les patients mangent régulièrement de façon frénétique, et/ou se font vomir et/ou abusent des laxatifs, des diurétiques, ou des lavements afin de se purger des aliments.
Chez l'adulte, l'indice de masse corporelle (IMC) (habituellement IMC < 17 kg/m2), est significativement bas, et chez l'adolescent le percentile de l'IMC (habituellement < 5e percentile) est bas ou n'augmente pas normalement.
Des anomalies endocriniennes ou électrolytiques ou des troubles du rythme cardiaque peuvent se développer et la mort survenir.
Traiter par la supplémentation nutritionnelle, une psychothérapie (p. ex., thérapie cognitivo-comportementale), et, pour les adolescents, la thérapie familiale; l'olanzapine peut être utile.
