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Abcès du poumon

Par Sanjay Sethi, MD, School of Medicine and Biomedical Sciences, University at Buffalo SUNY

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L'abcès du poumon est une infection nécrosante caractérisée par une collection purulente. Elle est le plus souvent causée par l'inhalation de sécrétions oropharyngées chez des patients qui ont des troubles de la conscience. Les symptômes sont une toux persistante, de la fièvre, des sueurs et un amaigrissement. Le diagnostic est basé essentiellement sur la rx thorax. Le traitement utilise habituellement de la clindamycine ou une association β-lactamine/inhibiteur de β-lactamase.

Étiologie

  • Aspiration des sécrétions orales (le plus souvent)

  • Obstruction endobronchique

  • Encensement hématogène des poumons (moins fréquent)

La plupart des abcès pulmonaires se développent après l'inhalation de sécrétions oropharyngées chez des patients qui présentent une gingivite ou une mauvaise hygiène bucco-dentaire e. Habituellement, les patients ont un état de conscience altéré par l'alcool, les drogues, une anesthésie, les sédatifs ou les opiacés. Les patients âgés et ceux qui ne sont pas en mesure de gérer leurs sécrétions orales, souvent du fait d'une maladie neurologique, sont également à risque. Les abcès pulmonaires peuvent également développer secondaire à une obstruction endobronchique (p. ex., en raison d'un carcinome bronchique) ou d'une immunosuppression (p. ex., à cause du VIH/sida ou après une transplantation et l'utilisation de médicaments immunosuppresseurs).

Une cause moins fréquente d’abcès du poumon est la pneumonie nécrosante provoquée par une contamination hématogène des poumons due à une embolie septique par injection IV de drogues ou thrombo-embolie suppurée (p. ex., embolie septique due à des injections IV de drogues) ou à une endocardite du cœur droit. Contrairement à l'inhalation et à l'obstruction, ces pathologies provoquent généralement des abcès pulmonaires multiples et non isolés.

Pathogènes

Les agents pathogènes les plus fréquents des abcès pulmonaires dus à une inhalation sont des bactéries anaérobies, mais environ la moitié des cas impliquent des micro-organismes anaérobies et aérobies (v. Causes infectieuses des lésions pulmonaires excavées). Les agents pathogènes anaérobies les plus courants sont Peptostreptococcus, Fusobacterium, Prevotella, et Bacteroides. Les pathogènes aérobies les plus fréquents sont des streptocoques et les staphylocoques, parfois Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline (SARM). Certains cas sont dus à des bactéries Gram négatives, en particulier Klebsiella. Les patients immunodéprimés présentant un abcès pulmonaire sont le plus souvent infectés par Pseudomonas aeruginosa et d'autres bacilles à Gram négatif, mais ils peuvent également être infectés par Nocardia, Mycobacteria sp ou des champignons. De rares cas de gangrène pulmonaire ou de pneumonie foudroyante avec septicémie ont été signalés avec des agents pathogènes comme le SARM, Pneumococcus, et Klebsiella. Certains sujets, notamment dans les pays en voie de développement sont susceptibles de développer un abcès à Mycobacterium tuberculosis (caverne tuberculeuse), de rares cas sont dus à une infection amibienne (p. ex., par Entamoeba histolytica), à une paragonimose ou à une infection à Burkholderia pseudomallei.

L'introduction de ces pathogènes dans le poumon déclenche d'abord une inflammation, qui, en une semaine ou deux entraîne une nécrose tissulaire, puis la formation de l'abcès. Habituellement, l'abcès s'ouvre dans une bronche et son contenu est expectoré, laissant alors une cavité remplie d'air et de liquide. Dans près d'1/3 des cas, une extension dans la cavité pleurale peut être effectuée de manière directe ou indirecte (via une fistule bronchopleurale), produisant un empyème.

Causes infectieuses des lésions pulmonaires excavées

Causes

Exemples (Trouble)

Micro-organismes aérobies

Burkholderia pseudomallei*

Klebsiella pneumonia*

Nocardia sp

Pseudomonas aeruginosa*

Staphylococcus aureus

Streptococcus milleri

Autres streptocoques

Micro-organismes anaérobies

Actinomyces sp

Bacteroides sp*

Clostridium sp

Fusobacterium sp*

Peptostreptococcus sp

Prevotella sp*

Mycoses

Aspergillus sp (aspergillose)

Blastomyces dermatitidis (blastomycose)

Coccidioides immitis (coccidioïdomycose)

Cryptococcus neoformans (cryptococcose)

Histoplasma capsulatum (histoplasmose)

Pneumocystis jirovecii

Rhizomucor (mucormycose)

Rhizopus sp (mucormycose)

Sporothrix schenckii (sporotrichose)

Mycobactérie

Mycobacterium avium-cellulare

Mycobacterium kansasii

Mycobacterium tuberculosis

Parasites

Entamoeba histolytica (amibiase)

Echinococcus granulosus (échinococcose)

Echinococcus multilocularis (échinococcose)

Paragonimus westermani (paragonimose)

Bacilles Gram négatifs*

Bacilles Gram positifs.

Cocci Gram positifs.

Symptomatologie

Les symptômes des abcès dus à des bactéries anaérobies ou mixtes anaérobies/aérobies sont habituellement chroniques (p. ex., évoluant depuis des semaines ou des mois) et comprennent une toux productive, de la fièvre, des sueurs nocturnes et un amaigrissement. Les patients peuvent également présenter une hémoptysie et une douleur thoracique pleurétique. Les crachats peuvent être purulents ou hémoptoïques et ont une odeur ou un goût habituellement fétides.

Les symptômes des abcès dus à des bactéries aérobies sont d'installation plus aiguë et ressemblent à ceux d'une pneumopathie bactérienne. Les abcès dus à d'autres micro-organismes anaérobies (p. ex., Mycobacteria, Nocardia) entraînent moins de sécrétions pulmonaires et apparaissent plutôt dans des zones non déclives du poumon.

Les signes des abcès pulmonaires, lorsqu'ils existent, ne sont pas spécifiques et ressemblent à ceux des pneumonies: diminution du murmure vésiculaire indiquant une condensation ou un épanchement, température 38° C, crépitants de la zone atteinte, égophonie, et matité à la percussion en présence d'un épanchement. Les patients ont généralement des signes de maladie parodontale et des antécédents prédisposants aux inhalations, tels qu'une dysphagie ou une affection entraînant des troubles de la conscience.

Diagnostic

  • Rx thorax

  • Parfois, TDM

  • Cultures de l'expectoration (sauf si l'infection anaérobie est très probable), incluant la recherche de champignons et de mycobactéries

  • Bronchoscopie si nécessaire pour exclure un cancer, détecter des pathogènes inhabituels tels que des champignons ou des mycobactéries, et chez les patients immunodéprimés

  • Culture de tout liquide pleural

Un abcès du poumon est suspecté sur l'anamnèse clinique chez un patient qui est sujet aux inhalations, à cause d'une altération de la conscience ou d'une dysphagie, et est confirmé par la rx thorax montrant une cavitation. .

Les lésions pulmonaires cavitaires n'ont pas toujours une cause infectieuse. Les causes non infectieuses de lésions pulmonaires cavitaires comprennent les suivantes:

  • Empyème ou bulles avec niveaux hydroaériques

  • Bronchectasie kystique (sacculaire)

  • Cancer du poumon

  • Infarctus pulmonaire

  • Silicose nodulaire avec nécrose centrale

  • Embolie pulmonaire

  • Séquestration pulmonaire

  • Sarcoïdose

  • Granulomatose avec polyangéite (anciennement appelée granulomatose de Wegener)

En cas d'infection à bactéries anaérobies par inhalation, la rx thorax montre habituellement une condensation avec une cavité unique contenant un niveau hydroaérique situé dans les zones déclives du poumon, lorsque le patient est en décubitus (p. ex., segments postérieurs des lobes supérieurs ou segments supérieurs ou postérobasaux des lobes inférieurs). Cet aspect permet de distinguer un abcès à anaérobies d'autres causes d'excavations pulmonaires, car une maladie pulmonaire embolique ou diffuse entraîne souvent de multiples cavitations, et la tuberculose touche habituellement les apex.

La TDM n'est pas systématiquement nécessaire (p. ex., si la cavitation est claire sur la rx thorax chez un patient qui présente des facteurs de risque d'abcès pulmonaire). Cependant, la TDM peut être utile lorsque la cavitation est suggérée mais n'est pas clairement visible sur la rx thorax, quand une masse pulmonaire sous-jacente obstruant le drainage d'un segment du poumon est suspectée, ou lorsqu'un abcès doit être différenciée d'un empyème ou d'une bulle avec un niveau liquidien.

Le carcinome bronchique peut conduire à une obstruction qui cause une pneumopathie et son abcédation. Un cancer bronchique doit être suspecté chez les patients qui ne répondent pas au traitement antimicrobien ou ont des signes atypiques comme une lésion cavitaire et pas de fièvre. Une bronchoscopie est parfois faite en vue d'exclure un cancer ou la présence d'un corps étranger ou pour rechercher des pathogènes inhabituels, tels que des champignons ou des mycobactéries. Une bronchoscopie est effectuée en cas d'immunodépression.

Cultures

Les bactéries anaérobies sont rarement identifiables sur la culture, car les prélèvements de bonne qualité bactériologique non contaminés par d'autres germes sont difficiles à obtenir et la plupart des laboratoires ne font pas la culture des bactéries anaérobies correctement ou en routine. Si le crachat est putride, une infection à anaérobies sera suspectée. Cependant, en cas de pleurésie purulente (empyème), le liquide pleural procure un bon échantillon pour la culture des anaérobies.

Lorsque l'infection à bactéries anaérobies est peu probable, une infection à bactéries aérobies, champignons ou mycobactéries doit être suspectée et tout doit être mis en œuvre pour identifier l'agent pathogène. Les cultures de crachat et/ou de l'aspiration bronchoscopique sont utiles.

Traitement

  • Les antibiotiques IV ou, chez les patients moins gravement touchés, les antibiotiques oraux

  • Drainage percutané ou chirurgical de tout abcès qui ne répond pas aux antibiotiques ou de tout empyème

Le traitement repose sur les antibiotiques. La clindamycine 600 mg IV q 6 à 8 h est habituellement le médicament de choix du fait de son excellente activité sur les streptocoques et les micro-organismes anaérobies. La principale alternative est une association β-lactamine/inhibiteur de β-lactamase (p. ex., ampicilline/sulbactam 1 à 2 g IV q 6 h). D'autres solutions comprennent un carbapénème (p. ex., l'imipénème/cilastatine 500 mg IV q 6 h) ou une association avec le métronidazole 500 mg q 8 h, plus 2 millions d'unités de pénicilline IV q 6 h. On peut administrer aux patients les moins gravement atteints des antibiotiques oraux tels que la clindamycine 300 mg po q 6 h ou l'amoxicilline/acide clavulanique 875/125 mg po q 12 h. Le traitement IV peut être relayé po lorsque le patient devient apyrétique. Pour les infections très graves impliquant le SARM, le traitement le mieux adapté est la vancomycine ou le linézolide.

La durée optimale de traitement est inconnue, mais il est fréquent de traiter pendant 3 à 6 semaines ou plus, jusqu'à ce que la rx thorax montre une guérison complète ou une cicatrice résiduelle de petite taille et stable. En général, plus l'abcès est important, plus il sera long à se résorber sur les rx.

La plupart des experts ne recommandent pas la kinésithérapie respiratoire ni le drainage postural, car ils peuvent entraîner la contamination d'autres bronches et une extension de l'infection ou une obstruction bronchique aiguë.

Un empyème associé à l'abcès doit être drainé. L'excision ou le drainage chirurgical des abcès pulmonaires est nécessaire dans environ 10% des cas qui ne répondent pas aux antibiotiques et pour ceux qui développent une gangrène pulmonaire. La résistance au traitement antibiotique est plus fréquente en cas de grandes cavités et d'abcès suite à une obstruction. En l'absence de défervescence ou d'amélioration clinique après 7 à 10 j, une recherche d'agents pathogènes résistants ou inhabituels, d'une obstruction des voies respiratoires et de causes non infectieuses de cavitation doit être effectuée.

Si elle est nécessaire, la chirurgie consiste habituellement en une lobectomie; une résection segmentaire peut suffire pour les petites lésions (cavité de < 6 cm de diamètre). La pneumonectomie peut être nécessaire en cas d'abcès multiples qui répondent mal au traitement médicamenteux ou en cas de gangrène pulmonaire. Chez les patients qui risquent de mal tolérer la chirurgie, le drainage percutané ou, rarement, la pose bronchoscopique d'un cathéter en queue de cochon peuvent faciliter le drainage.

Points clés

  • Les abcès du poumon sont le plus souvent causés par l'inhalation de sécrétions oropharyngées chez des patients qui ont des troubles de la conscience; par conséquent, les bactéries anaérobies sont les pathogènes les plus souvent impliqués.

  • Suspecter un abcès du poumon chez les patients qui sont sujets à des inhalations, qui ont des symptômes constitutionnels et pulmonaires subaigus, et dont la rx thorax montre des lésions compatibles telles que des cavités.

  • Traiter d'abord par des antibiotiques; si les patients ne répondent pas dans les 7 à 10 j, rechercher des agents pathogènes inhabituels ou résistants, des lésions bronchiques obstructives et des causes non infectieuses de cavitation du poumon.

  • Drainer les empyèmes et envisager l'ablation chirurgicale ou le drainage d'abcès pulmonaires qui ne répondent pas au traitement médicamenteux et en cas de gangrène pulmonaire.

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