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Atélectasie

Par Başak Çoruh, MD, Assistant Professor, Division of Pulmonary, Critical Care, and Sleep Medicine, University of Washington ; Brian Pomerantz, MD, Resident, Department of Medicine, Madigan Army Medical Center ; Alexander S. Niven, MD, Adjunct Professor of Medicine;Senior Associate Consultant, Uniformed Services University of the Health Sciences;Division of Pulmonary and Critical Care Medicine, Mayo Clinic

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L'atélectasie est un collapsus du tissu pulmonaire avec perte de volume. Les patients peuvent avoir une dyspnée ou une insuffisance respiratoire si l'atélectasie est extensive. Ils peuvent aussi développer une pneumonie. Une douleur thoracique pleurétique peut être présente dans le cas de certaines causes d'atélectasie. Le diagnostic repose sur la rx thorax. Le traitement comprend la prise en charge de la toux, une respiration profonde et le traitement de la cause.

La tendance naturelle de tous les espaces aériens tels que les alvéoles à s'effondrer est contrée par ce qui suit:

  • Surfactant (qui maintient la tension de surface)

  • Respiration continue (qui maintient les alvéoles ouvertes)

  • Respiration profonde intermittente (qui libère le surfactant dans les alvéoles)

  • Toux périodique (qui nettoie les voies respiratoires des sécrétions)

  • Les principales conséquences de l'atélectasie comprennent un déficit de ventilation (avec hypoxie et déséquilibre du rapport ventilation/perfusion [V/Q]) et les pneumonies.

Étiologie

Les facteurs les plus fréquents à l'origine d'une atélectasie comprennent les suivants:

  • Obstruction intrinsèque des voies respiratoires (p. ex., par un corps étranger, une tumeur, un bouchon muqueux)

  • Compression extrinsèque des voies respiratoires (p. ex., par la tumeur, ou une lymphadénopathie)

  • Suppression de la respiration ou de la toux (p. ex., par une anesthésie générale, une sédation, une douleur pleurétique sévère)

  • Décubitus dorsal, en particulier chez les patients obèses

  • Compression ou atteinte du parenchyme pulmonaire (p. ex., par un grand épanchement pleural ou un pneumothorax)

Les chirurgies thoraciques et abdominales sont des causes très fréquentes car elles impliquent une anesthésie générale, l'utilisation d'opiacés (avec possibilité de dépression respiratoire secondaire), et souvent une respiration douloureuse. Une sonde endotrachéale mal positionnée peut causer une atélectasie par occlusion d'une bronche souche.

Des causes moins fréquentes d'atélectasie comprennent une dysfonction du surfactant pulmonaire et des cicatrices ou des tumeurs parenchymateuses.

Symptomatologie

L'atélectasie en elle-même est asymptomatique sauf si une hypoxémie ou une pneumonie se développe. Les symptômes de l'hypoxémie tendent à être liés à l'acuité et la gravité de l'atélectasie. En cas d'atélectasie importante et rapide, une dyspnée ou même une insuffisance respiratoire peuvent se développer. Si le développement de l'atélectasie est lent et que cette dernière est moins étendue, les symptômes peuvent être légers ou absents.

La pneumonie peut provoquer une toux, une dyspnée et une douleur pleurale. Une douleur pleurale peut également être due au trouble qui a provoqué l'atélectasie (p. ex., un traumatisme ou une intervention chirurgicale au niveau du thorax).

Les signes sont souvent absents. Une diminution du murmure vésiculaire dans la région de l'atélectasie et éventuellement une matité à la percussion et une diminution de l'excursion du thorax sont détectables si la zone d'atélectasie est étendue.

Diagnostic

  • Rx thorax

Une atélectasie doit être suspectée en cas de symptômes respiratoires inexpliqués et de facteurs de risque, en particulier une intervention chirurgicale majeure récente. Une atélectasie cliniquement significative (p. ex., qui provoque des symptômes, augmente le risque de complications, ou affecte de façon significative la fonction pulmonaire) est généralement visible sur une rx thorax; les signes peuvent comprendre une opacification et/ou de la perte de volume pulmonaire. Si la cause de l'atélectasie n'est pas cliniquement apparente (p. ex., s'il ne s'agit pas d'une chirurgie ou d'une pneumonie récentes vue sur la rx thorax) ou d'un autre trouble suspecté (p. ex., embolie pulmonaire, tumeur), d'autres tests, comme une bronchoscopie ou une TDM thoracique, peuvent être nécessaires.

Traitement

  • Maximiser la toux et la respiration profonde

  • Si une obstruction par une tumeur ou un corps étranger est suspectée, bronchoscopie

La preuve de l'efficacité de la plupart des traitements d'une atélectasie est faible ou absente. Néanmoins, des mesures couramment recommandées comprennent une kinésithérapie thoracique pour permettre de maintenir la ventilation et l'évacuation des sécrétions, et l'encouragement des techniques d'expansion pulmonaires comme la toux dirigée, les exercices de respiration profonde, et l'utilisation d'un spiromètre incitatif. Dans le cas de patients non intubés et qui n'ont pas de sécrétions excessives, la ventilation spontanée avec pression expiratoire positive peut être utile. Dans le cas de patients intubés, une pression télé-expiratoire positive et/ou une ventilation à volume courant plus élevé peut aider.

Éviter une sédation excessive contribue à assurer une ventilation et une respiration profonde et une toux suffisantes. Cependant, une douleur pleurétique sévère peut nuire à la respiration profonde et à la toux, et elle peut n'être soulagée que par des opiacés. Ainsi, de nombreux médecins prescrivent des analgésiques opiacés à des doses suffisantes pour soulager la douleur et conseillent aux patients de tousser volontairement et de prendre périodiquement des respirations profondes. Chez certains patients post-opératoires, l'analgésie péridurale ou un bloc de nerf intercostal peuvent être utilisés pour soulager la douleur sans provoquer de dépression respiratoire. Les traitements antitussifs doivent être évités.

Plus important, la cause de l'atélectasie (p. ex., bouchon muqueux, corps étranger, tumeur, masse, épanchement pulmonaire) doit être traitée. En cas de bouchon muqueux persistant, une nébulisation d'alphadornase et parfois des bronchodilatateurs sont essayés. La N-acétylcystéïne est généralement évitée car elle peut causer une bronchoconstriction. Si d'autres mesures sont inefficaces ou si une cause d'obstruction autre que l'obstruction muqueuse est suspectée, la bronchoscopie doit être effectuée.

Prévention

Les fumeurs peuvent diminuer leur risque d'atélectasie post-opératoire en arrêtant de fumer, idéalement 6 à 8 semaines avant l'intervention chirurgicale. Le traitement médicamenteux des patients souffrant de troubles pulmonaires chroniques (p. ex., BPCO) doit être optimisé avant la chirurgie. Un entraînement des muscles inspiratoires pré-opératoire (dont une spirométrie incitative) doit être envisagé chez les patients devant subir une chirurgie abdominale haute ou thoracique. Après la chirurgie, une déambulation précoce et des techniques d'expansion du poumon (p. ex., toux, exercices de respiration profonde, spirométrie incitative) peuvent également diminuer le risque.

Points clés

  • L'atélectasie est un effondrement réversible du tissu pulmonaire avec perte de volume; des causes courantes comprennent une compression intrinsèque ou extrinsèque des voies respiratoires, une hypoventilation, et un tube endotrachéal mal positionné.

  • Une atélectasie sur une grande zone peut provoquer une hypoxémie symptomatique, mais tout autre symptôme est dû à la cause ou à une pneumonie superposée.

  • Le diagnostic est fait par la rx thorax; si la cause n'est pas cliniquement apparente, une bronchoscopie ou une TDM thoracique peuvent être nécessaires.

  • Le traitement consiste à maximiser la toux et la respiration profonde.

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