La fibrose pulmonaire idiopathique, la forme la plus fréquente des pneumopathies interstitielles diffuses idiopathiques, entraîne une fibrose pulmonaire progressive. La symptomatologie se développe sur des mois ou des années et comprend une dyspnée d'effort, une toux et des râles crépitants (Velcro). Le diagnostic repose sur l'anamnèse, l'examen clinique, la TDM à haute résolution et/ou la biopsie pulmonaire si nécessaire. Le traitement peut comprendre des antifibrosants et une oxygénothérapie. La majorité des patients s'aggravent; la médiane de survie est de 3 ans environ à partir du diagnostic.
La fibrose pulmonaire idiopathique, identifiée histologiquement comme une pneumopathie interstitielle habituelle, représente la plupart des cas de pneumopathies interstitielles diffuses idiopathiques. La fibrose pulmonaire idiopathique affecte les hommes et les femmes de > 50 ans dans un rapport de 2:1, avec une incidence nettement accrue à chaque décennie d'âge. La maladie est surtout fortement associée à un tabagisme ancien ou actuel. Il existe une certaine prédisposition génétique; plusieurs cas au sein d'une même famille sont retrouvés dans une proportion allant jusqu'à 20% des cas.
Étiologie de la fibrose pulmonaire idiopathique
Une association de facteurs inconnus environnementaux, génétiques et autres contribuent probablement au dysfonctionnement des cellules épithéliales alvéolaires ou à leur reprogrammation, ce qui induit une fibroprolifération anormale dans le poumon. Des recherches sont en cours sur les contributions génétiques, des stimuli environnementaux, des cellules inflammatoires, de l'épithélium alvéolaire, du mésenchyme, et de la matrice.
Pathologie de la fibrose pulmonaire idiopathique
Les principaux signes histologiques de la fibrose pulmonaire idiopathique sont une fibrose sous-pleurale avec des sites de prolifération des fibroblastes (foyers fibroblastiques) ainsi qu'un tissu cicatriciel dense, alternant avec des zones de tissu pulmonaire normal (hétérogénéïté). Une inflammation interstitielle diffuse est observée conjointement à une infiltration de lymphocytes, de plasmocytes et d'histiocytes. Une anomalie kystique (aspect en rayon de miel) est observée chez tous les patients qui augmente avec la progression de la maladie. Un aspect histologique similaire s'observe rarement dans des cas de pneumopathies interstitielles de cause connue (voir tableau Signes clés des pneumopathies interstitielles idiopathiques).
Symptomatologie de la fibrose pulmonaire idiopathique
La symptomatologie de la fibrose pulmonaire idiopathique se développe généralement en 6 mois à plusieurs années et comprend une dyspnée d'effort et une toux non productive. Les symptômes généraux, tels qu'une fébricule et des myalgies, sont rares. Le signe classique de la fibrose pulmonaire idiopathique est un râle crépitant, inspiratoire, fin et sec des deux bases (crépitant de type "Velcro"). L'hippocratisme digital est présent dans près de 50% des cas. Le reste de l'examen est normal jusqu'à un stade avancé de la maladie où des signes d'hypertension artérielle pulmonaire et de dysfonctionnement systolique du ventricule droit peuvent apparaître.
Diagnostic de la fibrose pulmonaire idiopathique
TDM à haute résolution
Parfois, biopsie pulmonaire chirurgicale
Le diagnostic de fibrose pulmonaire idiopathique est suspecté en cas de dyspnée subaiguë, de toux non productive et des râles crépitants velcro à l'examen pulmonaire. Cependant, la fibrose pulmonaire idiopathique est souvent non reconnue au début, car elle a des similitudes cliniques avec d'autres maladies, telles que la bronchite chronique, l'asthme et l'insuffisance cardiaque.
Le diagnostic nécessite une TDM à haute résolution, et dans certains cas une biopsie pulmonaire.
La rx thorax montre habituellement des opacités réticulaires diffuses et périphériques des bases pulmonaires. L'existence de petites lésions kystiques (en rayon de miel) et de bronchectasies de traction sont des données complémentaires.
La TDM à haute résolution montre des opacités réticulaires diffuses, irrégulières, sous-pleurales, avec des septa interlobulaires irrégulièrement épaissis et des lignes intralobulaires; un aspect en rayon de miel sous-pleural; et des bronchectasies de traction. On parle de pneumonie interstitielle habituelle. Des opacités en verre dépoli touchant > 30% du poumon évoquent un autre diagnostic.
Image courtesy of Harold R. Collard, MD.
Les examens biologiques n'ont qu'un rôle accessoire dans le diagnostic, sauf pour exclure de potentiels troubles rhumatismaux systémiques.
Traitement de la fibrose pulmonaire idiopathique
Pirfénidone ou nintédanib
Oxygénothérapie et une rééducation respiratoire
Parfois, transplantation pulmonaire
La pirfénidone et le nintedanib sont des médicaments anti-fibrotiques qui ralentissent la progression de la fibrose pulmonaire idiopathique (1, 2, 3). Les traitements de support comprennent l'oxygène et la rééducation respiratoire. Les patients peuvent trouver qu'intégrer un groupe de soutien permet de réduire le stress lié à la maladie.
De nombreuses et nouvelles thérapies de la fibrose pulmonaire idiopathique sont en cours de développement et les patients doivent être encouragés à participer à des essais cliniques, le cas échéant.
La transplantation pulmonaire est efficace en cas de fibrose pulmonaire idiopathique chez un sujet par ailleurs en bonne santé, généralement de < 65 ans. Ces patients atteints doivent être évalués en vue d'une transplantation pulmonaire dès le moment du diagnostic.
Références pour le traitement
1.King TE, Bradford WZ, Castro-Bernardini S, et al: A phase 3 trial of pirfenidone in patients with idiopathic pulmonary fibrosis. N Eng J Med 370:2083-2092, 2014.
2. Raghu G, Rochwerg B, Zhang Y, et al: An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Clinical Practice Guideline: Treatment of Idiopathic Pulmonary Fibrosis. An Update of the 2011 Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med 192 (2):e3-e19, Jun 15, 2015.
3. Richeldi L, du Bois RM, Raghu G, et al: Efficacy and safety of nintedanib in idiopathic pulmonary fibrosis. N Engl J Med 370:2071–2082, 2014.
Pronostic de la fibrose pulmonaire idiopathique
La plupart des patients ont une maladie qui est cliniquement de stade modéré à avancé au moment du diagnostic et leur état se détériore malgré l'instauration d'un traitement. La mortalité est estimée entre 50 et 70% à 5 ans. Plusieurs modèles de pronostic ont été proposés. Parmi les facteurs qui en faveur d'un pronostic moins favorable, il y a un âge avancé, le sexe masculin, une moins bonne capacité vitale forcée, et une DLCO abaissée.
Les causes de détérioration aiguës comprennent les infections, l'embolie pulmonaire, le pneumothorax et l'insuffisance cardiaque. En outre, des exacerbations aiguës sans cause identifiable peuvent survenir. Toutes les exacerbations aiguës ont un taux élevé de morbidité et de mortalité.
Le cancer du poumon est plus fréquent en cas de fibrose pulmonaire idiopathique mais la cause du décès est habituellement l'insuffisance respiratoire. En raison du mauvais pronostic de la fibrose pulmonaire idiopathique, des discussions précoces avec le patient et sa famille sur la planification préalable des soins et des soins de fin de vie jouent un rôle important.
Points clés
La fibrose pulmonaire idiopathique représente la plupart des pneumonies interstitielles idiopathiques et tend à affecter les sujets âgés.
La symptomatologie (p. ex., dyspnée subaiguë, toux non productive, et craquements type Velcro) n'est pas spécifique et est généralement causée par d'autres troubles, plus fréquents.
La TDM à haute résolution peut permettre un diagnostic en mettant en évidence des opacités réticulaires diffuses, éparses, sous-pleurales, avec des cloisons et des lignes intralobulaires irrégulièrement épaissies, un aspect en rayon de miel sous-pleural et une bronchectasie de traction.
Traiter par des mesures de soutien et, si disponible, utiliser la pirfénidone ou le nintédanib.
Encourager la participation à des essais cliniques et, si les patients ont < 65 ans et sont par ailleurs en bonne santé, envisager la transplantation pulmonaire au moment du diagnostic.
Plus d'information
La source d'information suivante en anglais peut être utile. S'il vous plaît, notez que LE MANUEL n'est pas responsable du contenu de cette ressource.
Raghu G, Remy-Jardin M, Richeldi L, et al. Idiopathic Pulmonary Fibrosis (an Update) and Progressive Pulmonary Fibrosis in Adults: An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med 2022;205(9):e18-e47. doi:10.1164/rccm.202202-0399ST
