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Lymphangioleiomyomatose

Par Harold R. Collard, MD, Associate Professor, Department of Medicine, University of California San Francisco

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La lymphangioleiomyomatose correspond à un développement indolent et progressif de cellules musculaires lisses dans les poumons, les vaisseaux sanguins pulmonaires, les vaisseaux lymphatiques et la plèvre. Elle est rare et se produit exclusivement chez les jeunes femmes. Les symptômes sont une dyspnée, une toux, une douleur thoracique et une hémoptysie; les pneumothorax spontanés sont fréquents. Le diagnostic est suspecté en fonction des symptômes et de la rx thorax et est confirmé par la TDM à haute résolution. Le pronostic est incertain, mais la maladie est lentement évolutive, après un certain nombre d'années, vers l'insuffisance respiratoire chronique et le décès. Le traitement repose sur la transplantation pulmonaire.

La lymphangioleiomyomatose n'est pasune maladie pulmonaire interstitielle, mais les patients sont parfois diagnostiqués à tort comme ayant une maladie pulmonaire interstitielle (ou également un asthme ou une BPCO).

La lymphangioleiomyomatose est une maladie exclusivement féminine, touchant la femme le plus souvent entre 20 et 40 ans. Les sujets blancs sont à plus haut risque. La lymphangioléiomyomatose affecte < 1 personne par million. Elle est caractérisée par une prolifération de cellules musculaires lisses atypiques dans les poumons, y compris le parenchyme pulmonaire, les vaisseaux sanguins et lymphatiques et la plèvre, aboutissant à une déformation de l'architecture pulmonaire, à une destruction kystique des poumons et à une détérioration progressive de la fonction respiratoire.

Étiologie

L'étiologie de la lymphangioleiomyomatose est inconnue. L'hypothèse séduisante selon laquelle les hormones sexuelles féminines joueraient un rôle dans sa physiopathologie n'est pas confirmée. La maladie débute habituellement spontanément, mais la lymphangioléiomyomatose présente de nombreuses analogies avec les anomalies pulmonaires observées dans la sclérose tubéreuse; la lymphangioleiomyomatose est observée chez certains patients qui ont une sclérose tubéreuse et est considérée par certains comme une forme fruste de sclérose tubéreuse. Des mutations du gène tuberous sclerosis complex-2 (TSC-2) ont été décrites dans les cellules de patients qui ont une lymphangioleiomyomatose et dans des angiomyolipomes (hamartomes rénaux bénins faits de muscles lisses, de vaisseaux sanguins et de tissu adipeux). Des angiomyolipomes se forment dans une proportion allant jusqu’à 50% des patients qui présentent une lymphangioléiomyomatose. Ces observations suggèrent 1 des 2 possibilités:

  • Le mosaïcisme somatique pour des mutations de TSC-2 dans les poumons et les reins résulte en des foyers de la maladie surajoutés sur un fond de cellules normales dans ces tissus (bien que de multiples sites distincts de la maladie puissent être observés)

  • La lymphangioléiomyomatose est une néoplasie métastasiante et destructrice, de bas grade, peut-être d'origine utérine, qui se propage à travers le système lymphatique

Symptomatologie

Les symptômes initiaux sont une dyspnée, une toux, une douleur thoracique et une hémoptysie. Peu de signes sont associés à la maladie, mais certaines femmes ont des crépitants et des ronchi. Nombre de patients développent initialement un pneumothorax spontané. Des manifestations d'obstruction lymphatique, (chylothorax, ascite chyleuse et chylurie) peuvent également être observées. On pense que les symptômes peuvent s'aggraver pendant la grossesse.

Les angiomyolipomes rénaux, bien qu'habituellement asymptomatiques, peuvent provoquer des saignements si leur taille croît (p. ex., > 4 cm), ce qui se présente généralement comme une hématurie ou une douleur de l'hypochondre.

Diagnostic

  • Rx thorax et TDM à haute résolution

  • Biopsie pulmonaire si la TDM à haute résolution n'est pas diagnostique

Ce diagnostic est suspecté chez les jeunes femmes présentant une dyspnée, des modifications interstitielles avec volumes respiratoires normaux ou augmentés à la rx thorax, un pneumothorax spontané et/ou un épanchement chyleux. La TDM à haute résolution est réalisée chez des patientes suspectes de la maladie; la découverte de petits kystes multiples, distribués de manière diffuse, est généralement très évocatrice de lymphangioleiomyomatose.

La biopsie (chirurgicale) n'est indiquée que lorsque les résultats de la TDM à haute résolution ne permettent pas de diagnostic. La découverte d'une prolifération anormale de cellules musculaires lisses (cellules LAM) associée à des formations kystiques à l'examen histologique confirme la maladie.

Les épreuves fonctionnelles respiratoires permettent d'étayer le diagnostic et sont particulièrement utiles pour la surveillance. Un syndrome obstructif ou obstructif/restrictif (mixte) est caractéristique. Les poumons sont habituellement distendus et une augmentation de la capacité pulmonaire totale (CPT) et du volume gazeux thoracique est présente. Une distension pulmonaire (une augmentation du ratio volume résiduel [VR] et VR/CPT) est souvent présente. La Pao2 et la capacité de diffusion du monoxyde de carbone (DLco) sont fréquemment diminuées. On note chez la plupart des patients une diminution des performances à l'effort.

Pronostic

Le pronostic est mal connu, car la maladie est très rare et parce que l'évolution clinique des patientes qui présentent une lymphangioleiomyomatose est variable. La maladie est en général lentement évolutive et conduit à terme à une défaillance respiratoire et à la mort, mais le délai jusqu'à l'évolution fatale varie beaucoup selon les cas. La médiane de survie est selon toute vraisemblance > 8 ans après le diagnostic. La fonction pulmonaire diminue 2 à 3 fois plus vite que chez les personnes saines. Les femmes doivent être informées que la grossesse peut accélérer l'évolution de la maladie.

Traitement

  • Sirolimus et transplantation pulmonaire

Le traitement standard repose sur la transplantation pulmonaire, mais la maladie peut récidiver au niveau des poumons greffés.

Des données récentes suggèrent que le sirolimus (un inhibiteur de mTOR) peut permettre de stabiliser ou ralentir le déclin de la fonction pulmonaire en cas d'insuffisance pulmonaire modérée (volume expiratoire forcé en 1 s [VEMS1] < 70% du théorique). Les autres traitements, tels qu'une régulation hormonale par des progestatifs, le tamoxifène, l'ovariectomie, ne sont pas efficaces.

Les pneumothorax peuvent être difficiles à traiter, car ils sont souvent récidivants, bilatéraux et moins sensibles à des mesures standards. Un pneumothorax récidivant exige une abrasion pleurale, un talcage, ou une pleurodèse chimique ou rarement une pleurectomie. Une embolisation doit être envisagée en cas d'angiomyolipomes > 4 cm pour éviter le risque hémorragique.

Les transports aériens sont bien tolérés par la plupart des patients.

Aux États-Unis, les patients peuvent recevoir une aide psychologique de la LAM Foundation (The LAM Foundation).

Points clés

  • La lymphangioléiomyomatose peut simuler une maladie pulmonaire interstitielle, mais il s'agit en fait d'une croissance rare et lentement progressive des cellules musculaires lisses dans divers organes.

  • Envisager le diagnostic chez la jeune femme présentant une dyspnée inexpliquée avec des modifications interstitielles aux volumes pulmonaires normaux ou augmentés à la rx thorax, un pneumothorax spontané ou un épanchement chyleux.

  • Effectuer une TDM à haute résolution et, si les résultats ne sont pas concluants, une biopsie.

  • Envisager un traitement par sirolimus en cas de lymphangioléiomyomatose avec diminution progressive de la fonction pulmonaire.