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Pneumopathie d'hypersensibilité

(Alvéolite allergique extrinsèque)

Par Harold R. Collard, MD, Associate Professor, Department of Medicine, University of California San Francisco

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La pneumopathie d'hypersensibilité est un syndrome associant toux, dyspnée et fatigue provoquée par la sensibilisation et l'hypersensibilité ultérieure aux Ag environnementaux (fréquemment professionnels). Il existe une forme aiguë, subaiguë et chronique; elles sont toutes caractérisées par une inflammation interstitielle, le développement de granulomes et par une fibrose en cas d'exposition à long terme. Le diagnostic repose sur l'association de l'anamnèse, de l'examen clinique, de l'imagerie médicale, du lavage bronchoalvéolaire et de la biopsie. Le traitement à court terme est basé sur les corticostéroïdes; le traitement à long terme consiste à éviter l'antigène.

Étiologie

Plus de 300 Ag ont été identifiés comme facteurs étiologiques de la pneumopathie d’hypersensibilité, bien que les oiseaux d’élevage et la contamination de l’eau représentent près de 75% des cas. Les Ag sont généralement classés par type et activité professionnelle ( Exemples de pneumopathies d'hypersensibilité); le poumon de fermier, dû à l'inhalation répétée de poussière de foin contenant des actinomycètes thermophiles, en est le prototype. Il existe un certain recouvrement entre les pneumopathies d'hypersensibilité et la bronchite chronique chez les agriculteurs, chez lesquels la bronchite chronique est bien plus fréquente, se manifeste indépendamment du tabagisme, est liée à l'exposition à des actinomycètes thermophiles, et induit des signes semblables à ceux de la pneumopathie d'hypersensibilité aux examens diagnostiques complémentaires.

Exemples de pneumopathies d'hypersensibilité

Pneumonie

Ag

Source

Agriculture

Bagassose

Actinomycètes thermophiles

Bagasse moisie (canne à sucre)

Poumon des laveurs de fromage

Aspergillus clavatus

Penicillium casei

Fromage moisi

Poumon du travailleur du café

Poussière de haricots de café

Haricots de café

Poumon du compost

Aspergillus sp

Compost

Poumon du fermier

Mycoses, en particulier Aspergillus sp

Actinomycètes thermophiles

Compost végétal (grain moisi, foin, ensilage)

Poumons des travailleurs des champignonnières

Hypsizigus marmoreus

Actinomycètes thermophiles

Compost de champignons

Poumon du fermier

Aspergillus sp

Actinomycètes thermophiles

Foin moisi autour des pommes de terre

Poumon du cultivateur de tabac

Aspergillus sp

Scopulariopsis brevicaulis

Plante de tabac

Poumon du vigneron

Botrytis cinerea

Raisins moisis

Eau

Maladie pulmonaire des Jacuzzi

Cladosporium sp

Mycobacterium avium complex

Brouillard contaminé et moisissures sur les plafonds et autour des baignoires

Humidificateurs pulmonaires

Aureobasidium sp

Candida albicans

Actinomycètes thermophiles

Eau contaminée dans les systèmes d'humidification ou de climatisation

Poumon de l'adepte de sauna

Aureobasidium sp

Eau de sauna contaminée

Poumons des égoutiers

Cephalosporium sp

Sous-sols contaminés (eaux usées, égout)

Oiseaux

Poumon de l'éleveur d'oiseau

Protéines de perruche, de pigeon, de poulet, de dinde et de canard

Fientes ou plumes d'oiseaux

Animaux

Poumon du travailleur exposé à la nourriture de poisson

Inconnue

Poisson

Poumon du travailleur des métiers des aliments de poisson

Poudre d'alimentation des poissons

Poudre d'alimentation des poissons

Poumons du fourreur

Poussière de fourrure animale

Peaux d'animaux

Pneumopathie d'hypersensibilité de l'employé de laboratoire

Protéines de rongeurs

Urine et fourrure de rat mâle

Poumon du manipulateur de momie

Inconnue

Emmaillotages de momie

Poumon des renifleurs d'hypophyse

Protéines animales

Hypophyse à priser hétérologue (bovins, porcins)

Poumon du producteur de saucisse

Penicillium nalgiovense

Moisissure de saucisse sèche

Céréales

Poumon des travailleurs du malt

Aspergillus sp

Orge moisie

Poumon du meunier

Sitophilus granarius

Farine de blé infestée par le charançon

Minoterie et construction

Séquoiose

Aureobasidium sp

Graphium sp

Sciure de séquoia

Maladie des travailleurs des toits de chaume

Saccharomonospora viridis

Herbe et feuilles séchées

Maladie des travailleurs de la pulpe de bois

Penicillium sp

Pulpe de chênes et d'érable

Maladie des coupeurs de bois

Rhizopus sp

Mucor sp

Sciures de bois contaminées

Poumon du travailleur du bois

Alternaria sp

Bacillus subtilis

Poussières de chêne, cèdre, pin, épinette, et acajou

Industrie

Poumon des travailleurs de la chimie

Isocyanates

Mousse de polyuréthane, vernis, laque

Poumon des travailleurs des détergents

Bacillus subtilis

B. subtilis enzymes des détergents

Poumons des pulvérisateurs de vigne

Sulfate de cuivre

Utilisation de sulfate de cuivre

Autres

Byssinose (poumon brun)

Poussière de farine (éventuellement avec endotoxines)

Poussière de coton, de lin et de chanvre

Lycoperdonose

Spores de champignons puffball (Lycoperdon)

Médecine alternative ou utilisation " récréative " (confusion des puffballs avec des champignons hallucinogènes)

Physiopathologie

Le poumon du fermier semble êtreune réaction d'hypersensibilité de type IV, au cours de laquelle l'exposition répétée à un Ag chez des personnes sensibles génétiquement prédisposées entraîne une alvéolite mononucléée et neutrophilique aiguë, suivie d'une infiltration lymphocytaire interstitielle et d'une réaction granulomateuse. Une fibrose avec oblitération bronchiolaire est observée en cas d'exposition prolongée.

Les précipitines circulantes (Ac spécifiques contre l'Ag) semblent ne pas avoir de rôle étiologique principal et les antécédents cliniques d'allergie (tels qu'asthme et allergies saisonnières) ne constituent pas un facteur prédisposant. Le tabagisme semble retarder ou éviter le développement, peut-être par un phénomène de régulation négative (" down-regulation ") de la réponse immunitaire du poumon aux Ag inhalés. Cependant, le tabagisme peut aggraver la maladie une fois celle-ci établie.

La pneumopathie d'hypersensibilité a des similitudes cliniques d'autres maladies qui ont une physiopathologie différente.

  • Le syndrome des poussières organiques toxiques (mycotoxicose pulmonaire, fièvre des céréales), est un syndrome constitué de fièvre, frissons, myalgies et dyspnée, qui ne nécessite pas une sensibilisation préalable et est probablement provoqué par l'inhalation de toxines produites par des champignons ou d'autres germes de la poussière organique.

  • La maladie des ensileurs peut provoquer une insuffisance respiratoire aiguë et un syndrome de détresse respiratoire aigu (SDRA) et une bronchiolite oblitérante ou une bronchite, mais elle est déclenchée par l'inhalation d'oxyde d'azote toxique produit par le maïs fraîchement fermenté ou la luzerne ensilée.

  • L'asthme professionnel provoque une dyspnée chez des personnes antérieurement sensibilisées à une inhalation antigénique, mais caractéristiques telles qu'un trouble ventilatoire obstructif, une éosinophilie des voies respiratoires et des différences dans les Ag déclenchants qui permettent de la distinguer de la pneumopathie d'hypersensibilité.

Symptomatologie

La symptomatologie a tendance à dépendre de la façon dont a débuté la maladie

  • Aiguë

  • Subaiguë

  • Chronique

Seule une faible proportion des personnes exposées présente des symptômes, et, dans la plupart des cas, uniquement après des semaines ou des mois d'exposition et de sensibilisation.

Pneumopathie d'hypersensibilité aiguë

La maladie aiguë est observée chez des personnes antérieurement sensibilisées qui présentent une exposition aiguë et importante à l'Ag et se manifeste par de la fièvre, des frissons, de la toux, une oppression thoracique (comme dans l'asthme) et une dyspnée 4 à 8 h après l'exposition. Il peut y avoir également une anorexie, des nausées et des vomissements. L'examen clinique montre une tachypnée, des râles inspiratoires diffus de légers à moyens, et, dans presque tous les cas, une absence de wheezing.

Pneumopathie d'hypersensibilité chronique

La maladie chronique est observée en cas d'exposition à long terme et de faible niveau à l'Ag (tels que les propriétaires d'oiseaux) et se manifeste sur plusieurs mois ou années par une dyspnée d'effort, une toux productive, une fatigue et une perte de poids. Il y a peu de signes cliniques; il est rare d’observer un hippocratisme digital et la fièvre est absente. Dans les formes avancées de la maladie, la fibrose pulmonaire entraîne une symptomatologie d'insuffisance cardiaque droite et/ou d'insuffisance respiratoire.

Pneumopathie d'hypersensibilité subaiguë

La maladie subaiguë se situe entre les formes aiguës et chroniques et se manifeste soit par une toux, une dyspnée, une fatigue et une anorexie qui se développe sur des jours ou des semaines, soit par l'addition de signes aigus à des symptômes chroniques.

Diagnostic

  • Rx thorax et TDM à haute résolution

  • Épreuves fonctionnelles respiratoires

  • Lavage bronchoalvéolaire

  • Examen histologique et sérologies (précipitines)

Le diagnostic nécessite une grande attention chez les patients à risque présentant des symptômes compatibles et une anamnèse d'exposition professionnelle, une exposition au cours des loisirs ou domestique. Une rx thorax, une TDM à haute résolution et des épreuves fonctionnelles respiratoires sont systématiquement effectuées. Le lavage bronchoalvéolaire et la biopsie peuvent être nécessaires si les résultats sont non concluants. Le diagnostic différentiel est large et comprend les maladies pulmonaires interstitielles liées à l'environnement, la sarcoïdose, la bronchiolite oblitérante, les pneumopathies associées aux connectivites et à d'autres pneumopathies interstitielles.

Indices dans l'histoire comprennent

  • Pneumonies atypiques récurrentes

  • Apparition des symptômes après avoir changé d'emploi ou après un déménagement

  • Un bain chaud, un sauna, une piscine ou une exposition à d'autres sources d'eaux stagnantes, un problème d'eau, dans la maison ou une exposition régulière à ces mêmes eaux

  • Avoir des oiseaux comme animaux de compagnie

  • Aggravation et soulagement des symptômes dans et en dehors de situations spécifiques

L'examen clinique n'est pas souvent contributif dans l'établissement du diagnostic, bien que des sons pulmonaires anormaux et un hippocratisme digital puissent être présents.

Imagerie

L'imagerie est typiquement effectuée en cas d'antécédents, de symptômes, et de signes d'examen évocateurs.

La rx thorax n'est ni sensible ni spécifique pour la détection de la maladie et est fréquemment normale dans les formes aiguës et subaiguës. Elle peut révéler des opacités réticulaires ou nodulaires, habituellement lorsque des symptômes sont présents. Dans la forme chronique de la maladie, les rx thorax sont plus susceptibles de montrer des opacités réticulaires ou nodulaires au niveau des lobes supérieurs associées à des volumes pulmonaires réduits et un aspect en rayon de miel, semblable à ceux de la fibrose pulmonaire idiopathique.

Ces anomalies sont beaucoup plus souvent détectées par la TDM à haute résolution, qui est considérée comme la méthode de référence pour l'évaluation des anomalies parenchymateuses au cours de la pneumopathie d'hypersensibilité. Le signe le plus caractéristique en TDM à haute résolution dans la maladie aiguë et subaiguë est la présence de micronodules centrolobulaires profus mal définis. Parfois, l'opacité en verre dépoli est prédominante alors qu'elle n'est qu'un élément parmi d'autres dans d'autres cas. Elle est habituellement diffuse, mais, parfois, elle épargne la périphérie du lobule secondaire. Des zones focales d'hypertransparence, semblables à celles qui sont observées dans la bronchiolite oblitérante, peuvent constituer une caractéristique essentielle chez certains patients (p. ex., atténuation de type mosaïque avec trappage aérique expiratoire en TDM à haute résolution). Dans la pneumopathie d'hypersensibilité chronique, il existe des signes de fibrose pulmonaire (p. ex., perte de volume lobaire, opacités linéaires ou réticulaires ou en rayon de miel), et les nodules centrilobulaires peuvent être absents. Certains non-fumeurs atteints d'une pneumopathie d'hypersensibilité chronique présentent des signes d'emphysème au niveau des lobes supérieurs. Les adénopathies médiastinales sont rares, ce qui permet de distinguer la pneumopathie d'hypersensibilité de la sarcoïdose.

Épreuves fonctionnelles respiratoires

Elles doivent être pratiquées dans le cadre du bilan standard de toute suspicion de pneumopathie d'hypersensibilité. L'affection peut entraîner un syndrome obstructif, restrictif ou mixte. À un stade avancé, la maladie entraîne le plus souvent un syndrome restrictif (diminution des volumes pulmonaires), une diminution de la capacité de diffusion du monoxyde de carbone (DLco), et une hypoxémie. Un trouble ventilatoire obstructif est rare dans la forme aiguë, mais il peut se produire dans la forme chronique.

Lavage bronchoalvéolaire

Le lavage bronchoalvéolaire est rarement spécifique du diagnostic, mais est souvent un élément diagnostique en cas de symptômes respiratoires chroniques et de troubles fonctionnels respiratoires. Une lymphocytose au lavage bronchoalvéolaire (> 60%) avec ratio CD4+/CD8+ < 1,0 (le ratio normal ± écart-type = 2,3 ± 0,2) est caractéristique de la maladie; en revanche, une lymphocytose avec prédominance de CD4+ (ratio > 1,0) est plus caractéristique de la sarcoïdose. On peut observer d'autres anomalies, des mastocytes > 1% (après une exposition aiguë) et une augmentation des neutrophiles et des éosinophiles.

Le test de transformation lymphoblastique est un test in vitro de sensibilisation qui est particulièrement utile dans la détection de la sensibilisation aux métaux (béryllium). Le test peut être effectué sur le sang périphérique mais est mieux réalisé sur le liquide de lavage bronchonalvéolaire. Dans ce test, les lymphocytes du patient sont exposés à des Ag potentiels. Si les lymphocytes se transforment en blastes et prolifèrent, ils (et donc le patient) ont déjà été sensibilisés à cet Ag.

Biopsie pulmonaire

Une biopsie pulmonaire chirurgicale est indiquée lorsque les examens non invasifs ne sont pas concluants. Les signes varient mais comprennent typiquement une alvéolite lymphocytaire péribronchiolocentrique, des granulomes non nécrosants et peu formés et une pneumopathie organisée. Une fibrose interstitielle peut être présent edans les cas chroniques.

Autres examens

Des examens supplémentaires sont indiqués lorsqu'il est nécessaire d'obtenir des données complémentaires en vue du diagnostic ou pour détecter d'autres causes de maladie pulmonaire interstitielle. Les précipitines circulantes (Ac précipitants spécifiques de l'Ag suspecté) sont des éléments évocateurs, mais ces Ac ne sont ni sensibles ni spécifiques et ne sont donc pas d'une grande utilité. Cependant, la présence de précipitines circulantes n'est ni sensible ni spécifique. L'identification d'un Ag précipitant spécifique peut nécessiter une analyse aérobiologique et/ou microbiologique détaillée du lieu de travail par des spécialistes en hygiène industrielle, mais les évaluations du lieu de travail sont habituellement orientées par des sources connues d'Ag causaux (p. ex., Bacillus subtilis dans les usines de détergents). Les tests cutanés ne sont pas utiles et l'éosinophilie est absente. Les examens de détection d'autres anomalies comprennent les sérologies et les mises en culture (pour la psittacose et autres pneumonies) et le dosage des auto-Ac (pour les collagénoses). Une éosinophilie peut évoquer une pneumopathie chronique à éosinophiles. Une hypertrophie des ganglions hilaires et paratrachéaux est plus caractéristique de la sarcoïdose.

Pronostic

Les modifications pathologiques sont complètement réversibles si elles sont dépistées tôt et si l'exposition à l'Ag est supprimée. L’éviction de l’Ag limite la maladie dans sa phase aiguë; les symptômes diminuent habituellement en quelques heures. La maladie chronique est de pronostic plus complexe: la fibrose est habituellement irréversible, mais peut se stabiliser si le patient n'est plus exposé à l'agent causal.

Traitement

  • Corticostéroïdes

Le traitement de la pneumopathie d'hypersensibilité aiguë ou subaiguë repose sur les corticostéroïdes, habituellement la prednisone 60 mg po 1 fois/jour pendant 1 à 2 semaines, qui est ensuite diminuée au cours des 2 à 4 semaines suivantes à 20 mg 1 fois/jour, puis suivi de décréments hebdomadaires de 2,5 mg jusqu'à ce que le médicament soit arrêté. Ce traitement soulage les premiers symptômes, mais ne semble pas modifier l'évolution de la maladie à long terme. Le traitement de la pneumopathie d'hypersensibilité chronique consiste généralement en des cycles plus longs de prednisone 30 à 40 mg po 1 fois/jour avec une diminution qui dépend de la réponse clinique.

Prévention

L'aspect le plus important de la prise en charge à long terme est d'éviter l'exposition aux Ag. Une modification complète de l'environnement est rarement réaliste, en particulier pour les fermiers et les autres travailleurs, dans ce cas les mesures visant à la maîtrise de l'importance de l'exposition à la poussière (telle que le mouillage du compost avant sa distribution), en utilisant les filtres à air ou des masques protecteurs, peuvent être efficaces. Les fongicides peuvent être utilisés pour prévenir la croissance de microrganismes antigéniques (p. ex., dans le foin ou sur la canne à sucre), mais l'innocuité à long terme de cette approche n'est pas prouvée. Le nettoyage intensif des systèmes de ventilation humides, la suppression des tapis humides et le maintien d'une hygrométrie faible ont également prouvé leur efficacité dans quelques cas. Cependant, il faut informer les patients que ces mesures peuvent être inadaptées si l'exposition continue.

Points clés

  • La pneumopathie d'hypersensibilité est une réaction d'hypersensibilité de type IV qui peut être déclenchée par une grande variété d'allergènes.

  • Chez le patient à risque et qui a des symptômes compatibles, recueillir une anamnèse complète de l'exposition professionnelle, au cours de loisirs, et domestique.

  • Effectuer une rx thorax, une TDM à haute résolution, et des épreuves fonctionnelles respiratoires et, si le diagnostic est incertain, éventuellement un lavage broncho-alvéolaire et une biopsie.

  • Traiter la plupart des patients par la prednisone po.

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