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Pneumonie à Pneumocystis jirovecii

Par Sanjay Sethi, MD, School of Medicine and Biomedical Sciences, University at Buffalo SUNY

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l’éducation des patients

P. jirovecii est une cause fréquente de pneumonie chez les patients immunodéprimés ( Sinusite chez les patients immunodéprimés), en particulier chez les patients infectés par le VIH et ceux qui reçoivent un traitement par corticostéroïdes. Les symptômes comprennent une fièvre, une dyspnée et une toux sèche. Le diagnostic nécessite la mise en évidence du micro-organisme dans un prélèvement d'expectoration induite ou par prélèvement bronchoscopique. Le traitement repose sur les antibiotiques, habituellement le triméthoprime/sulfaméthoxazole ou la dapsone/triméthoprime, clindamycine/primaquine, l'atovaquone ou la pentamidine. Les patients dont la Pao2 est < 70 mmHg doivent recevoir des corticostéroïdes systémiques. Le pronostic est généralement bon avec un traitement institué en temps opportun.

P. jirovecii est un micro-organisme très répandu transmis par voie aérienne non pathogène chez les patients immunocompétents ( Revue générale des pneumonies). Cependant, certains patients sont à risque de développer une pneumonie à P. jirovecii:

  • Les patients atteints d'infection par le VIH et une numération des CD4+ < 200/μL

  • Receveurs de greffes d'organes

  • Patients porteurs de cancers hématologiques

  • Patients qui prennent des corticostéroïdes

La plupart des patients présentent une fièvre, une dyspnée et une toux sèche non productive qui évolue sur plusieurs semaines (infection par le VIH) sur plusieurs jours (autres causes d'altération de l'immunité à médiation cellulaire). La dyspnée est fréquente.

Diagnostic

  • Rx thorax

  • Oxymétrie pulsée

  • Confirmation histopathologique

Les patients doivent subir une rx thorax et l'évaluation de l'oxygénation par oxymétrie pulsée.

La rx thorax montre habituellement des infiltrats bilatéraux diffus périhilaires, mais 20 à 30% des patients ont une rx normale.

Une hypoxémie est souvent présente, même lorsque la rx thorax ne montre pas d’infiltrat; ce signe peut être un indice important pour le diagnostic. En cas d'anomalie de l'oxymétrie pulsée, les gaz du sang artériel sont souvent mesurés pour évaluer la gravité de l'hypoxémie (dont l'augmentation du gradient O2 alvéolaire-artériel).

Pièges à éviter

  • Chez les patients immunodéprimés qui ont, une toux non productive sèche et une rx thorax ou une oxymétrie pulsée anormales, poursuivre les examens de recherche d'une pneumonie à P. jirovecii.

Si effectuées, les épreuves fonctionnelles respiratoires montrent une diffusion altérée (bien qu'elles soient rarement effectuées comme test diagnostique).

La démonstration histopathologique du micro-organisme est nécessaire à la confirmation du diagnostic. Une coloration à la méthénamine d'argent, au Giemsa, au Wright-Giemsa, au Grocott modifié, au Weigert-Gram ou au moyen d'Ac monoclonaux est utilisée. Les prélèvements de crachats sont habituellement obtenus à partir d'une expectoration ou par bronchoscopie. La sensibilité varie de 30 à 80% sur les crachats induits et est > 95% pour la bronchoscopie avec lavage bronchoalvéolaire.

Pronostic

La mortalité globale de la pneumonie à P. jirovecii chez les patients hospitalisés est de 15 à 20%. Les facteurs de risque de mort peuvent comprendre des antécédents de pneumonie à P. jirovecii, le grand âge, et, en cas d'infection par le VIH, des CD4+ < 50/μL.

Traitement

  • Triméthoprime/sulfaméthoxazole

  • Corticostéroïdes si la Pao2 est < 70 mmHg

Le traitement repose sur le triméthoprime/sulfaméthoxazole (TMP/SMX) 4 à 5 mg/kg IV ou po tid pendant 14 à 21 j. Le traitement peut être administré avant confirmation du diagnostic car les kystes de P. jirovecii persistent dans les poumons pendant plusieurs semaines. Les effets indésirables du traitement sont plus fréquents chez le patient qui souffrent du SIDA et comprennent des éruptions cutanées, une neutropénie, une hépatite et de la fièvre.

D'autres protocoles, qui sont également administrés pendant 21 j, sont

  • Pentamidine 4 mg/kg IV 1 fois/j

  • Atovaquone 750 mg po bid

  • Triméthoprime 5 mg/kg po qid avec dapsone 100 mg po 1 fois/j

  • Clindamycine 300 à 900 mg IV q 6 à 8 h avec de la primaquine base de 15 à 30 mg/j po

La principale limite au traitement par la pentamidine est la fréquence élevée des effets indésirables toxiques comprenant une lésion rénale, une hypotension et une hypoglycémie. Le traitement adjuvant par des corticostéroïdes est recommandé si la Pao2 est < 70 mmHg. Le protocole thérapeutique recommandé est la prednisone 40 mg po bid (ou son équivalent) pendant les 5 premiers jours, 40 mg po 1 fois/j pendant les 5 j suivants (ou 20 mg po bid), puis 20 mg 1 fois/j pendant toute la durée du traitement.

Prévention

Les patients infectés par le VIH qui ont fait une pneumonie à P. jirovecii ou qui ont une numération des CD4+ < 200/μL doivent recevoir une prophylaxie par TMP/SMX 80/400 mg 1 fois/j; si ce protocole n’est pas toléré, la dapsone 100 mg po 1 fois/j ou la pentamidine en aérosol 300 mg 1 fois/mois peuvent être utilisées. Ces protocoles prophylactiques sont probablement aussi indiqués chez les patients non-infectés par le VIH à risque de pneumonie à P. jiroveciila.

Points clés

  • Évoquer une pneumonie à P. jirovecii chez les patients immunodéprimés, même si les symptômes respiratoires sont bénins et, même si la rx thorax est normale.

  • Effectuer un examen histopathologique sur les crachats provoqués ou obtenus par bronchoscopie.

  • Traiter les patients par le triméthoprime/sulfaméthoxazole, l'ajout d'un corticostéroïde si la Pao2 est < 70 mm de Hg.

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