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Pneumonie associée aux soins

Par Sanjay Sethi, MD, School of Medicine and Biomedical Sciences, University at Buffalo SUNY

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La pneumonie associées aux soins est observée chez les patients non hospitalisés qui résident dans un centre de long séjour; ont subi une thérapie IV (dont une chimiothérapie) ou des soins des plaies au cours des 30 jours précédents; ont été hospitalisés dans un centre de soins intensifs pendant ≥ 2 j au cours des 90 jours précédents; ou ont fréquenté un hôpital ou un centre d'hémodialyse au cours des 30 j précédents. En plus des agents pathogènes habituels contractés en ville ( Pneumonie contractée en ville : Étiologie), les pathogènes de la pneumonie associée aux soins comprennent les bacilles Gram négatif (dont Pseudomonas aeruginosa) et Staphylococcus aureus (dont S. aureus résistant à la méthicilline) et divers agents pathogènes résistants aux antibiotiques. La symptomatologie est similaire à celle de la pneumonie qui survient dans d'autres contextes, si ce n'est que de nombreux patients âgés présentant des modifications moins importantes des signes vitaux. Le diagnostic repose sur tableau clinique et la rx thorax. Le traitement est par antibiotiques à large spectre La mortalité est modérément élevée mais peut être en partie liée aux comorbidités.

La définition de la pneumonie associée aux soins est conçue pour identifier les patients qui sont à risque de développer une pneumonie à micro-organismes résistants aux antibiotiques et qui, par conséquent, pourraient nécessiter une antibiothérapie empirique à plus large spectre ( Revue générale des pneumonies). Les pneumonies contractées en centre de long séjour sont le sous-ensemble de plus fréquent de pneumonie associées aux soins. Les facteurs de risque sont fréquents chez les résidents des foyers affaiblis; ils comprennent

  • Mauvais état fonctionnel

  • Trouble de l'humeur

  • Altération de la vigilance

  • Difficulté de déglutition

  • Immunodépression

  • Grand âge

  • Alimentation par sonde parentérale

  • Grippe ou autres infections virales respiratoires

  • Conditions qui prédisposent à la bactériémie (p. ex., sonde vésicale à demeure, escarres)

  • Présence d'une sonde de trachéotomie

Pathogènes

En plus des agents pathogènes habituels contractés en ville ( Pneumonie contractée en ville : Étiologie), les pathogènes de la pneumonie associée aux soins comprennent les bacilles Gram négatif (dont P. aeruginosa) et Staphylococcus aureus (dont S. aureus résistant à la méthicilline) et divers agents pathogènes résistants aux antibiotiques.

Les agents pathogènes les plus courants sont

  • Streptococcus pneumoniae

  • Bacilles Gram négatifs

Ces micro-organismes peuvent être responsables d'un nombre à peu près équivalent d'infections; il est difficile de savoir si les bacilles gram-négatifs sont parfois des bactéries colonisantes plutôt que des bactéries pathogènes causales. Haemophilus influenzae et Moraxella catarrhalis sont les plus fréquents qui viennent ensuite par ordre de fréquence. Chlamydia, Mycoplasma, et Legionella spp sont rarement identifiés.

Les infections polymicrobiennes, ainsi que celles à micro-organismes résistants aux antibiotiques, particulièrement S. aureus résistant à la méthicilline et les infections à Pseudomonas, sont beaucoup plus probables en cas de traitement antibiotique précédent (au cours des 90 j précédents). Une infection par un micro-organisme résistant augmente significativement la mortalité et la morbidité. D'autres facteurs de risque d'infection polymicrobienne et de micro-organismes résistants aux antibiotiques sont

  • Hospitalisation actuelle de ≥ 5 j

  • Incidence élevée de résistance aux antibiotiques en ville, à l'hôpital ou dans un service particulier de l'hôpital

  • Hospitalisation pendant ≥ 2 j au cours des 90 j précédents

  • Séjour dans un établissement de soins palliatifs ou de long séjour

  • Perfusion à domicile (dont les antibiotiques)

  • Traitements dialytique

  • Soins à domicile de la plaie

  • Membre de la famille porteur d'une infection due à un agent pathogène résistant aux antibiotiques

  • Traitement immunosuppresseur ou maladie cause d'immunodépression

Cependant, ces facteurs peuvent faire surestimer le risque de micro-organismes résistants aux antibiotiques et d'infection polymicrobienne et donc conduire à la surutilisation d'antibiotiques à large spectre.

Symptomatologie

Les symptômes ressemblent fréquemment à ceux des pneumonies contractées en ville ou nosocomiales mais peuvent être plus subtils. La toux et une confusion mentale sont fréquentes, de même que les symptômes non spécifiques d'anorexie, d'asthénie, d'agitation, et d'incontinence. Une dyspnée subjective peut être observée mais est moins fréquente. Les symptômes comprennent une réactivité diminuée ou absente, de la fièvre, une tachycardie, une tachypnée, production de crachats, un wheezing ou des crépitants et une respiration bruyante et humide.

Diagnostic

  • Manifestations cliniques

  • Rx thorax

  • Évaluation de la fonction rénale et de l'oxygénation

Le diagnostic repose sur les manifestations cliniques (p. ex., fièvre, toux, expectoration) et la rx thorax montrant un infiltrat. Des examens sanguins peuvent montrer une leucocytose. La détection des perturbations cliniques pouvant être retardée en centre de long séjour et les résidents présentant un plus grand risque de complications, le bilan de l'hypoxémie par oxymétrie pulsée et de la diminution de la volémie par le dosage de l'urée et de la créatinine sériques doit être effectué.

Les rx sont souvent difficiles à obtenir en maison de retraite, de sorte qu'il peut être nécessaire de transférer le patient vers un hôpital au moins pour le bilan initial. Dans certains cas (p. ex., si le diagnostic clinique est clair, si la maladie est bénigne ou si les soins intensifs ne constituent pas un objectif), le traitement peut être commencé sans confirmation rx. Les résidents de centre de long séjour peuvent ne pas présenter initialement d'infiltrat à la rx, probablement du fait de la déshydratation qui accompagne fréquemment les pneumonies fébriles chez les personnes âgées ou d'une réponse immunitaire diminuée.

Pronostic

La mortalité des patients nécessitant une hospitalisation pour traitement est de 13 à 41%, alors que pour les patients traités en centres de long séjour, elle est de 7 à 19%.

Traitement

  • Antibiotiques

Peu de données sont disponibles pour guider les décisions concernant le lieu où doit avoir lieu le traitement. Généralement, les patients doivent être hospitalisés s'ils présentent 2 fonctions vitales instables et si le centre de long séjour ne peut fournir de soins intensifs. Certains résidents de centres de long séjour, comme ceux qui bénéficient de soins palliatifs ou pour lesquels des demandes de limitation des mesures médicales ont été faites, ne sont pas candidats à un traitement agressif ou à une hospitalisation en toute circonstances.

Chez les patients qui devront être hospitalisés, une dose d'antibiotiques est efficace contre S. pneumoniae, H. influenzae, et les bacilles Gram négatifs habituels doit être administrée avant le transfert. Un protocole fréquemment utilisé est une quinolone antipneumococcique orale (p. ex., lévofloxacine 750 mg 1 fois/j ou moxifloxacine 400 mg 1 fois/j). La ceftriaxone, l'ertapénème, et l'ampicilline/sulbactam (chacun en monothérapie) sont des alternatives.

Points clés

  • La pneumonie associées aux soins survient chez les patients non hospitalisés qui ont été récemment en contact avec le système de soins, dont des centres de soins, des centres de dialyse, et des centres de perfusion.

  • Le profil de l'agent causal de la pneumonie associée aux soins diffère de celui de la pneumonie contractée en ville et nécessite une antibiothérapie empirique plus large active contre les micro-organismes résistants aux antibiotiques.