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Pneumonie contractée en ville

Par Sanjay Sethi, MD, School of Medicine and Biomedical Sciences, University at Buffalo SUNY

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La pneumonie contractée en ville se développe chez les personnes qui n'ont pas eu ou ont eu peu de contact avec les institutions de soins ou les environnements médicaux. Les agents pathogènes le plus souvent identifiés sont Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, des bactéries atypiques (c.-à-d., Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella sp), et des virus. La symptomatologie comprend une fièvre, une toux, une production de crachats, une pleurésie, une dyspnée, une tachypnée et une tachycardie. Le diagnostic repose sur le tableau clinique et la rx thorax. Le traitement repose sur des antibiotiques choisis empiriquement. Le pronostic est excellent chez le patient relativement jeune ou par ailleurs en bonne santé, mais de nombreuses pneumonies, en particulier lorsqu'elles sont causées par S. pneumoniae, Legionella, Staphylococcus aureus ou les virus influenza sont graves ou même fatales chez le patient âgé ou plus gravement malade.

Étiologie

De nombreux micro-organismes sont à l'origine de pneumonies contractées en ville, dont des bactéries, des virus et des champignons. Les agents pathogènes varient en fonction de l'âge du patient et d'autres facteurs ( Pneumonie contractée en ville chez l'adulte), mais l'importance relative de chacun comme agent causal de la pneumonie contractée en ville est incertaine, parce que la plupart des patients ne subissent pas d'examens complémentaires approfondis et parce que malgré les examens complémentaires, les agents pathogènes précis ne sont identifiés que dans < 50% des cas ( Revue générale des pneumonies).

S. pneumoniae, H. influenzae, C. pneumoniae, et M. pneumoniae sont les causes bactériennes les plus fréquentes. La pneumonie causée par les Chlamydiae et les mycoplasmes sont souvent cliniquement indiscernables des autres pneumonies. Les agents viraux fréquents comprennent le virus respiratoire syncytial (VRS), les adénovirus, les virus influenza, métapneumovirus et para-influenza. La surinfection bactérienne peut rendre difficile la distinction entre infection virale et infection bactérienne.

C. pneumoniae est en cause dans 2 à 5% des pneumonies contractées en ville et est la 2e cause par ordre de fréquence des infections pulmonaires chez les personnes en bonne santé âgées de 5 à 35 ans. C. pneumoniae est souvent responsable d'épidémies d'infections respiratoires au sein des familles, dans les dortoirs de collèges et dans les casernes. Il entraîne une forme relativement bénigne de pneumonie qui exige rarement une hospitalisation. La psittacose à Chlamydia psittaci (pneumonie) est rare et est observée chez les patients qui possèdent ou sont souvent exposés à des oiseaux.

Depuis l'an 2000, l'incidence de Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline en ville (CA-SARM) dans les infections cutanée a nettement augmenté. Ce pathogène provoque rarement une pneumonie cavitaire sévère et tend à toucher le jeune adulte.

P. aeruginosa est particulièrement fréquemment en cause dans les pneumonies contractées en soins intensifs et en cas de mucoviscidose, de neutropénie, de SIDA à un stade avancé et/ou de bronchectasie.

Une foule d'autres micro-organismes provoque une infection pulmonaire chez les patients immunocompétents. En cas de pneumonie, une anamnèse complète des expositions, des voyages, des contacts avec des animaux domestiques, des loisirs, et autres expositions est essentiel pour éveiller les soupçons de micro-organisme moins courants.

La fièvre Q, la tularémie, le charbon (anthrax) et la peste sont des syndromes bactériens rares dont la pneumonie peut être une caractéristique importante. La tularémie ( Tularémie), le charbon ( Charbon (anthrax)) et la peste ( Peste et autres infections à Yersinia) doivent faire évoquer la question du bioterrorisme ( Agents biologiques comme armes).

Les adénovirus, le virus Epstein-Barr et les virus coxsackie sont des virus fréquents qui provoquent rarement une pneumonie. La grippe saisonnière peut rarement provoquer une pneumonie virale directe, mais elle prédispose souvent au développement d'une pneumonie bactérienne secondaire grave. Le virus de la varicelle et les hantavirus entraînent une infection pulmonaire qui fait partie de la varicelle de l’adulte et du syndrome pulmonaire à hantavirus. Un coronavirus est responsable du syndrome respiratoire aigu sévère (evere acute respiratory syndrome, SRAS) et le syndrome respiratoire du Moyen-Orient (Middle East Respiratory syndrome, MERS, Coronavirus et syndrome respiratoire aigu sévère (MERS et SRAS)).

Les agents pathogènes d'origine fongique les plus fréquents sont Histoplasma capsulatum (histoplasmose, Histoplasmose) et Coccidioides immitis (coccidioïdomycose, Coccidioïdomycose). Des champignons plus rarement observés sont Blastomyces dermatitidis (blastomycose, Blastomycose) et Paracoccidioides braziliensis (paracoccidioïdomycose, Paracoccidioïdomycose). Pneumocystis jirovecii souvent causes de pneumonie chez les patients infectés par le VIH ou immunosupprimés ( Sinusite chez les patients immunodéprimés).

Les parasites cause d'infection pulmonaire dans les pays développés comprennent Toxocara canis ou T. catis (larva migrans viscérale, Toxocarose), Dirofilaria immitis (dirofilariose, Dirofilariose), et Paragonimus westermani (paragonimose, Paragonimose). (Pour la description de la tuberculose pulmonaire ou de micro-organismes spécifiques, Mycobactérie.)

Chez l'enfant, les causes les plus fréquentes dépendent de l'âge:

  • < 5 ans: le plus souvent virus; parmi les bactéries, S. pneumoniae, S. aureus, et S. pyogenes, sont fréquents

  • ≥ 5 ans: le plus souvent es bactéries S. pneumoniae, M. pneumoniae, ou Chlamydia pneumoniae

S. pneumoniae et le SARM peuvent causer une pneumonie nécrosante.

Pour la pneumonie chez le nouveau-né, Pneumonie néonatale.

Symptomatologie

Les symptômes comprennent un malaise, des frissons, une fièvre, une toux, une dyspnée et des douleurs thoraciques. La toux est généralement productive chez l'enfant plus âgé et l'adulte, et sèche chez le nourrisson, le jeune enfant et la personne âgée. La dyspnée est habituellement modérée et d'effort et se manifeste rarement au repos. La douleur thoracique est pleurétique et est adjacente à la région infectée. La pneumonie peut se manifester par des douleurs abdominales hautes lorsque l'infection du lobe inférieur irrite le diaphragme. Les signes digestifs (nausées, vomissements, diarrhée) sont également fréquents. Les symptômes sont variables aux âges extrêmes. L’infection chez le nourrisson peut se manifester par une irritabilité et une agitation non spécifiques; chez les personnes âgées, par une confusion et une obnubilation.

Les signes comprennent une fièvre, une tachypnée, une tachycardie, des craquements, des râles bronchiques, une égophonie (changement de E à A qui se produit lorsque, pendant l'auscultation, un patient dit la lettre «E» et l'examinateur entend la lettre «A»), une matité à la percussion. Des signes d’épanchement pleural peuvent également se manifester ( Épanchement pleural : Symptomatologie). Une respiration nasale, l'utilisation de muscles accessoires et une cyanose sont fréquentes chez le nourrisson. La fièvre est souvent absente chez les personnes âgées.

La symptomatologie était supposée par le passé différer selon le type d'agent pathogène. Par exemple, les facteurs supposés suggérer une pneumonie virale comprenaient une apparition progressive, précédant des symptômes d'infection des voies respiratoires supérieures, des signes diffus à l'auscultation, et l'absence d'aspect toxique. Les agents pathogènes atypiques ont été considérés comme plus probables lorsque l'apparition était moins aiguë, et ils sont plus susceptibles au cours des épidémies communautaires connus. Cependant, les manifestations en cas d'agents pathogènes typiques et atypiques se chevauchent considérablement. En outre, aucun symptôme ou signe donné n'est suffisamment sensible ou spécifique pour prédire le type de micro-organisme en cause. La symptomatologie est même similaire à celle d'autres maladies pulmonaires inflammatoires non infectieuses telles que la pneumopathie d'hypersensibilité et la pneumonie organisée.

Diagnostic

  • Rx thorax

  • Examen des autres diagnostics (p. ex., insuffisance cardiaque, embolie pulmonaire)

  • Parfois, identification des agents pathogènes

Le diagnostic est suspecté en fonction du tableau clinique et de l'infiltrat visible sur la rx thorax. En cas de forte suspicion clinique de pneumonie et si la rx ne révèle pas d'infiltrat, il est recommandé de faire une TDM ou de répéter la rx thorax dans les 24 à 48 h suivantes.

Le diagnostic différentiel chez les patients qui ont à la présentation des symptômes ressemblant à une pneumonie comprend l'insuffisance cardiaque ( Insuffisance cardiaque) et une exacerbation de la BPCO ( Broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO)). D'autres troubles doivent être envisagés, en particulier lorsque les signes sont incompatibles ou non typiques. L'erreur diagnostique la plus grave, est l’embolie pulmonaire, qui pourrait être plus probable chez le patient présentant des expectorations minimes, non accompagnée d’infection des voies respiratoires supérieures ou de symptômes systémiques et des facteurs de risque d’accidents thrombo-emboliques ( Facteurs de risque de thrombose veineuse profonde et d'embolie pulmonaire); une recherche d'embolie pulmonaire doit donc être envisagée. Les cultures quantitatives de prélèvements bronchoscopiques ou d'aspiration, si elles sont obtenues avant l'administration d'antibiotiques, peuvent permettre de distinguer entre une colonisation bactérienne (c.-à-d., présence de micro-organisme à des taux qui ne provoquent ni symptômes, ni réponse immunitaire) et une infection. Cependant, la bronchoscopie n'est habituellement effectuée que chez les patients sous ventilation mécanique ou chez ceux qui ont d'autres facteurs de risque de micro-organismes inhabituels ou de pneumonie compliquée (p. ex., un déficit immunitaire, l'échec d'un traitement empirique).

Le diagnostic différentiel entre les pneumonies bactériennes et virales est difficile. De nombreuses études se sont penchées sur l'utilité des tests sanguins, cliniques et de l'imagerie systématiques, mais aucun test n'est suffisamment fiable pour faire cette différenciation. L'utilisation de biomarqueurs sériques, tels que la procalcitonine et la protéine C-réactive (CRP) pour permettre de différencier une pneumonie bactérienne d'une pneumonie non bactérienne est actuellement à l'étude.

Chez le patient ambulatoire atteint de pneumonie légère ou modérée, aucun test de diagnostic supplémentaire n'est nécessaire ( Stratification du risque de pneumonie contractée en ville (le Pneumonia Severity Index)). En cas de pneumonie modérée ou sévère, une numération des GB, un ionogramme et un dosage de l'urée et de la créatinine sont utiles afin de classer le risque et l'état d'hydratation. L'oxymétrie pulsée ou le dosage des gaz du sang artériel doivent également être effectués pour évaluer l'oxygénation. En cas de pneumonie modérée ou sévère et d'hospitalisation, 2 ensembles d'hémocultures sont effectués pour évaluer la bactériémie et la septicémie. L'IDSA fournit un guide des essais recommandés en fonction des facteurs démographiques et de risque des patients (Infectious Diseases Society of America Clinical Guideline on Community-Acquired Pneumonia).

Identification du pathogène

L'identification de l'agent pathogène peut être utile pour diriger le traitement et vérifier les sensibilités bactériennes aux antibiotiques. Cependant, en raison des limitations des tests diagnostiques actuels et le succès du traitement antibiotique empirique, des experts recommandent de limiter les tentatives d'identification microbiologique (p. ex., par culture, techerche d'antigènes spécifiques) à moins que les patients ne soient à risque élevé ou aient des complications (p. ex., pneumonie sévère, immunodépression, asplénie, absence de réponse au traitement empirique). En général, plus la pneumonie est modérée, moins un tel test diagnostique est nécessaire. Les patients gravement malades nécessitent les tests les plus intensifs, tels que les patients chez lesquels un micro-organisme résistant ou inhabituel est suspecté (p. ex., tuberculose, P. jirovecii), les patients dont l'état se détériore ou qui ne répondent pas aux traitements dans les 72 h.

Les signes à la rx thorax ne peuvent généralement pas distinguer un type d'infection d'un autre, bien que les signes suivants soient évocateurs:

  • Les infiltrats multilobaires suggèrent une infection par S. pneumoniae ou Legionella pneumophila.

  • Une pneumonie interstitielle (sur une rx thorax, apparaît sous la forme de marques interstitielles, d'opacités réticulaires sous-pleurales qui augmentent du sommet à la base des poumons, avec un aspect en rayon de miel périphérique) suggère un étiologie virale ou à mycoplasmes.

  • Une pneumonie cavitaire fait évoquer S. aureus ou une étiologie fongique ou mycoplasmique.

Les hémocultures, qui sont souvent pratiquées chez les patients hospitalisés pour une pneumonie, peuvent permettre d'identifier les agents pathogènes bactériens responsables si une bactériémie est présente. Environ 12% des patients hospitalisés pour pneumonie ont une bactériémie; S. pneumoniae est en cause dans environ 2/3 des cas.

L'examen des crachats peut comprendre une mise en culture et la coloration de Gram pour identifier le pathogène, mais l'intérêt de ces tests est incertain car les prélèvements sont souvent contaminés par la flore orale et le rendement diagnostique de ces techniques est globalement faible. Sinon, l'identification d'un agent pathogène bactérien dans les cultures d'expectorations permet d'effectuer un antibiogramme. Obtenir des prélèvements d'expectorations permet également de rechercher des agents pathogènes viraux par des tests anticorps de fluorescence directe ou PCR, mais il faut être prudent dans l'interprétation parce que 15% des adultes en bonne santé portent un virus respiratoire ou une bactérie pathogène potentiels. Chez les patients dont l'état se détériore et chez ceux qui ne répondent pas aux antibiotiques à large spectre, les expectorations doivent être testées par des examens et des cultures avec des colorations mycobactériennes et fongiques.

Les prélèvements de crachat peuvent être obtenus de façon non invasive par simple expectoration ou après nébulisation d'une solution saline hypertonique (crachats induits) chez le patient qui n'est pas en mesure d'expectorer des crachats. L'alternative consiste en une bronchoscopie ou une aspiration endotrachéale, laquelle peut être réalisée facilement à l'aide d'une sonde endotrachéale chez le patient ventilé mécaniquement. Sinon, des prélèvements bronchoscopiques ne sont habituellement effectués qu'en présence d'autres facteurs de risque (p. ex., un déficit immunitaire, l'échec du traitement empirique).

Les dosages urinaires de l'antigène de Legionella et de l'antigène pneumococcique sont à présent largement disponibles. Ces tests sont simples et rapides et ont une sensibilité et une spécificité supérieures par rapport à la coloration de Gram des crachats et à la culture de ces agents pathogènes. Les patients à risque de pneumonie à Legionella (p. ex., maladie grave, échec du traitement antibiotique ambulatoire, présence d'épanchement pleural, alcoolisme actif, voyage récent) doivent subir un test antigénique urinaire de recherche de l'Ag Legionella, qui reste positif longtemps après le début du traitement mais ne détecte que L. pneumophila sérotype 1 (70% des cas).

Le test de l'antigène pneumococcique est recommandé chez les patients qui sont gravement malades; chez ceux dont un traitement antibiotique ambulatoire a été infructueux; ou chez ceux qui ont un épanchement pleural, un alcoolisme actif, une maladie hépatique grave ou une asplénie. Ce test est particulièrement utile si des prélèvements de crachats ou des hémocultures adéquates n'ont pu être obtenus avant le début du traitement antibiotique. Un test positif peut être utilisé pour définir le traitement antibiotique, bien qu'il ne fournisse pas d'antibiogramme.

Pronostic

La mortalité à court terme est liée à la gravité de la maladie. La mortalité est < 1% chez les patients qui sont candidats à un traitement ambulatoire. La mortalité des patients hospitalisés est de 8%. La mort peut être provoquée par la pneumonie elle-même, l'évolution vers un sepsis ( Sepsis et choc septique) ou l'aggravation de pathologies sous-jacentes. Chez les patients hospitalisés pour une pneumonie, le risque de décès est augmenté au cours de l'année suivant la sortie de l'hôpital.

La mortalité varie dans une certaine mesure en fonction de l'agent pathogène. La mortalité est la plus élevée dans le cas des bactéries gram-négatives et de CA-MRSA (CA-SARM). Cependant, ces agents pathogènes étant relativement peu souvent causes de pneumonie, S. pneumoniae reste la cause la plus fréquente de décès en cas de pneumonie acquise en ville. Les pathogènes atypiques tels que Mycoplasma ont un bon pronostic. La mortalité est plus élevée chez les patients qui ne répondent pas à antibiotiques empiriques et chez ceux dont le traitement n'est pas conforme aux lignes directrices.

Traitement

  • Stratification du risque pour la détermination du site des soins

  • Antibiotiques

  • Antiviraux pour la grippe ou la varicelle

  • Mesures de support

Stratification du risque

La stratification du risque par l'intermédiaire de règles de prédiction des risques peut être utilisée pour estimer le risque de mortalité et peut permettre de guider les décisions d'hospitalisation. Ces règles ont été utilisées pour identifier les patients qui peuvent être traités en ambulatoire et ceux qui doivent être hospitalisés du fait de haut risque de complications ( Stratification du risque de pneumonie contractée en ville (le Pneumonia Severity Index)). Cependant, ces règles doivent compléter, et non remplacer, le jugement clinique car de nombreux facteurs non représentés, tels que la probabilité de compliance, la capacité de prendre soin de soi, et le souhait d'éviter une hospitalisation, doivent également influer sur les décisions de triage. Une Une hospitalisation en soins intensifs (USI) est nécessaire dans le cas de patients qui

  • Besoin de ventilation mécanique

  • Hypotension (pression artérielle systolique ≤ 90 mmHg) qui ne répond pas à la réanimation volémique.

D'autres critères qui impliquent d'envisger une hospitalisation en USI comprennent

  • Fréquence respiratoire > 30/min

  • Pao2/fraction de O2 inspirée (Fio2) < 250

  • Pneumonie multilobaire

  • PA diastolique < 60 mmHg

  • Confusion

  • Urée > 19,6 mg/dL

L'indice de gravité de la pneumonie est la règle de prédiction la plus étudiée et elle a été validée. Cependant, l'indice de gravité de la pneumonie est complexe et nécessite plusieurs examens laboratoire, des règles plus simples tels que CURB-65 sont donc généralement recommandées en utilisation clinique. Ces règles de prédiction ont permis d'obtenir une réduction des hospitalisations inutiles en cas de maladie bénigne.

Dans CURB-65, 1 point est attribué pour chacun des facteurs de risque suivants:

  • Confusion mentale

  • Urémie (urée ≥19 mg/dL)

  • Fréquence respiratoire > 30/min

  • PA systolique < 90 mmHg ou PA diastolique ≤ 60 mmHg

  • Âge ≥ 65 ans

Les scores peuvent être utilisés comme suit:

  • 0 ou 1 point: le risque de décès est < 3%. Le traitement ambulatoire est généralement approprié.

  • 2 points: le risque de décès est de 9%. L'hospitalisation doit être envisagée.

  • ≥ 3 points: le risque de décès est de 15 à 40%. L'hospitalisation est indiquée, et, en particulier pour 4 ou 5 points, une admission en soins intensifs (USI) doit être envisagée.

Stratification du risque de pneumonie contractée en ville (le Pneumonia Severity Index)

Facteur

Points

Démographie des patients

  • Hommes

Âge (en années)

  • Femmes

Âge (en années) − 10

Résident d'un centre de long séjour

10

Maladie coexistante

Cancer

30

Maladies du foie

20

Insuffisance cardiaque

10

Maladie cérébrovasculaire

10

Maladie rénale

10

Examen clinique

Altération de la vigilance

20

Fréquence respiratoire ≥ 30/min

20

PA systolique < 90 mmHg

20

Température 40° C ou < 35° C

15

Fréquence cardiaque 125 bpm

10

Résultats des examens

pH artériel < 7,35

30

Urée sérique 30 mg/dL (11 mmol/L)

20

Na < 130 mmol/L

20

Glycémie ≥ 250 mg/dL (14 mmol/L)

10

Hématocrite < 30%

10

Pao2< 60 mmHg

Saturation O2 < 90%*

10

Épanchement pleural

10

Points

Mortalité

Recommandation

70

< 1%

Traitement ambulatoire

71−90

< 5%

Traitement ambulatoire

91−130

5−15%

Hospitaliser

> 130

> 15%

Hospitaliser

*Beaucoup considèrent que l'hypoxémie est une indication absolue d'hospitalisation.

Une admission en soins intensifs ou en service de soins non aigus, une période d'observation, des antibiotiques IV à domicile, ou des soins infirmiers à domicile doit être envisagée chez les patients fragiles, isolés ou vivant dans des environnements instables.

Adapté d'après Pneumonia: New prediction model proves promising (AHCPR Publication No. 97-R031).

Antimicrobiens

L'antibiothérapie est la base du traitement de la pneumonie acquise en ville. Un traitement approprié implique de commencer les antibiotiques empiriquement dès que possible, de préférence 8 h après la présentation. Les micro-organismes étant difficiles à identifier, le protocole antibiotique empirique est sélectionné en fonction des agents pathogènes probables et de la gravité de la maladie. Des lignes directrices de consensus ont été proposées par de nombreuses organisations professionnelles; un de ces ensembles largement utilisé est détaillé dans le Pneumonie contractée en ville chez l'adulte (v. aussi Infectious Diseases Society of America Clinical Guideline on Community-Acquired Pneumonia). Ces lignes directrices doivent être adaptées aux modèles de sensibilité locale, aux formulations médicamenteuses et aux caractéristiques d'un patient donné. Si un agent pathogène est identifié ultérieurement, les résultats des antibiogrammes peuvent permettre d'orienter les décisions d'antibiothérapie.

Dans le cas des enfants, le traitement dépend de l'âge, des vaccinations antérieures et du traitement (ambulatoire ou hospitalisation). Pour un traitement ambulatoire, les traitements sont dictés par l'âge:

  • < 5 ans: l'amoxicilline ou l'amoxicilline/acide clavulanique sont habituellement les médicaments de choix. Si l'épidémiologie suggère un pathogène atypique comme cause et que les signes cliniques sont compatibles, un macrolide (p. ex., l'azithromycine ou la clarithromycine) peut être utilisé. Certains experts suggèrent de ne pas utiliser d'antibiotiques si les caractéristiques cliniques sont fortement en faveur d'une pneumonie virale.

  • ≥ 5 ans: amoxicilline ou (en particulier si un agent pathogène atypique ne peut être exclu) amoxicilline plus un macrolide. L'amoxicilline/acide clavulanique est une alternative. Si la cause semble être un agent pathogène atypique, un macrolide peut être utilisé seul.

Pour les enfants traités en hospitalisation, l'antibiothérapie tend à être à plus large spectre et dépend des vaccinations antérieures de l'enfant:

  • Complètement vaccinés (contre S. pneumoniae et H. influenzae Type b): ampicilline ou pénicilline G (les alternatives sont la ceftriaxone ou le céfotaxime). Si un SARM est suspecté, de la vancomycine ou de la clindamycine doivent être ajoutés. Si un agent pathogène atypique ne peut être exclu, un macrolide est ajouté.

  • Non complètement immunisés: ceftriaxone ou céfotaxime (la lévofloxacine est une alternative). Si un SARM est suspecté, de la vancomycine ou de la clindamycine doivent être ajoutés. Si un agent pathogène atypique ne peut être exclu, un macrolide sera ajouté.

Avec le traitement empirique, 90% des patients qui présentent une pneumonie bactérienne améliorent. L'amélioration se traduit par une diminution de la toux et de la dyspnée, une défervescence, un soulagement de la douleur thoracique et une diminution du nombre de GB. Une absence d'amélioration doit faire suspecter

  • Un micro-organisme inhabituel

  • Résistance à l'antimicrobien utilisé pour le traitement

  • Empyème

  • La co-infection ou la surinfection par un 2e agent infectieux

  • Une lésion endobronchique obstructive

  • Immunodépression

  • Foyer métastatique de l'infection par réensemencement (dans le cas de l'infection à pneumocoques)

  • La non-observance du traitement (dans le cas de patients ambulatoires)

Si aucune de ces pathologies ne peut être identifiée, l'échec du traitement est probablement dû à des défenses insuffisantes de l'hôte. Lorsque le traitement a échoué, la consultation d'un spécialiste pneumologue et/ou des maladies infectieuses est indiquée.

Le traitement antiviral peut être indiqué dans certaines pneumonies virales. La ribavirine n'est pas utilisée systématiquement en cas de pneumonie à virus respiratoire syncytial chez l'enfant ou l'adulte, mais elle peut être utilisée de façon occasionnelle chez l'enfant à risque élevé de < 24 mois.

L'oseltamivir 75 mg po bid ou le zanamivir 10 mg inhalés bid commencés dans les 48 h de l'apparition des symptômes et administrés pendant 5 j réduisent la durée et la sévérité des symptômes en cas d'infection grippale. Chez le patient hospitalisé avec une infection grippale confirmée, les études observationnelles suggèrent un bénéfice, même 48 h après l'apparition des symptômes.

L'acyclovir 5 à 10 mg/kg IV q 8 h chez l'adulte ou 250 à 500 mg/m2 de surface corporelle IV q 8 h est recommandé chez l'enfant en cas d'infection pulmonaire par le virus de la varicelle. Bien que les pneumonies purement virales existent, les surinfections bactériennes sont fréquentes et exigent un traitement par des antibiotiques actifs contre S. pneumoniae, H. influenzae, et S. aureus.

Une rx de contrôle doit être effectuée 6 semaines après le traitement chez les patients de > 35 ans; la persistance d'un infiltrat pendant 6 semaines soulève la suspicion d'une tuberculose ou d'une lésion endobronchique sous-jacente, qui peut être maligne ou tuberculeuse.

Pneumonie contractée en ville chez l'adulte

Groupe

Micro-organismes probables

Traitement empirique

I. Patients ambulatoires, pas de facteurs modificateurs présents

Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Haemophilus influenzae, virus respiratoires, divers (p. ex., Legionella sp, Mycobacterium tuberculosis, champignons endémiques)

Macrolides (azithromycine 500 mg po 1 fois, puis 250 mg 1 fois/j; clarithromycine 250 à 500 mg po bid; ou clarithromycine à libération prolongée 1 g 1 fois/j)

ou

Doxycycline 100 mg po bid (en cas d'allergie aux macrolides)

II. Patients ambulatoires, facteurs modificateurs présents

S. pneumoniae, y compris les formes résistantes aux antibiotiques; M. pneumoniae; C. pneumoniae; infection mixte (bactérie + pathogène ou virus atypiques); H. influenzae; micro-organismes entériques Gram négatifs; virus respiratoires; divers micro-organismes (p. ex., Moraxella catarrhalis, Legionella sp, anaérobies [inhalation], M. tuberculosis, champignons endémiques)

β-Lactamines (cefpodoxime 200 mg po q 12 h; céfuroxime 500 mg po q 12 h; amoxicilline 1 g q 8 h; amoxicilline/acide clavulanique 875/125 mg q 12 h)

plus

Macrolide po

ou

Fluoroquinolone antipneumococcique po ou IV (seule; p. ex., moxifloxacine [400 mg po/IV q 24 h], gémifloxacine [320 mg po/IV q 24 h], lévofloxacine [750 mg po/IV q 24 h])

III. Patient hospitalisé, non en USI

S. pneumoniae, H. influenzae; M. pneumoniae; C. pneumoniae; infection mixte (bactérie + ou virus pathogène atypique); virus respiratoires; Legionella sp, micro-organismes (p. ex., M. tuberculosis, champignons endémiques, Pneumocystis jirovecii)

Azithromycine 500 mg IV q 24 h

plus

β-lactamines IV (céfotaxime 1 à 2 g q 8 à 12 h; ceftriaxone 1 g q 24 h)

ou

Fluoroquinolones antipneumococciques po ou IV (seules)

IVA. Patients en USI, sans facteurs de risque de Pseudomonas

S. pneumoniae, y compris les formes résistantes aux antibiotiques, Legionella sp, H. influenzae, micro-organismes entériques Gram négatifs; Staphylococcus aureus, M. pneumoniae; virus respiratoires, divers micro-organismes (p. ex., C. pneumoniae, M. tuberculosis, champignons endémiques)

β-Lactamines IV (céfotaxime 1 à 2 g IV q 8 à 12 h; ceftriaxone 1 g IV q 24 h)

plus soit

Fluoroquinolone antipneumococcique IV

ou

Azithromycine 500 mg IV q 24 h

IVB. Patient en USI, facteurs de risque présents pour Pseudomonas

Même que ceux de la catégorie IVA (plus haut), plus Pseudomonas sp

Les β-lactamines antipseudomonas ou aztréonam (si allergie ou intolérance aux β-lactamines) 1 à 2 g q 8 h

plus soit

Ciprofloxacine 400 mg IV q 12 h ou lévofloxacine 750 mg po ou IV q 24 h

Comme alternative:

β-lactamines antipseudomonas

plus

Un aminoside

plus soit

Ciprofloxacine 400 mg IV q 12 h ou lévofloxacine 750 mg po ou IV q 24 h

*Ces lignes directrices ne s'appliquent pas en cas d'immunosuppression, de grippe, de pneumonie par inhalation ou de pneumonie liée à des soins.

Facteurs modificateurs:

  • Risque accru d'infection à micro-organismes résistants aux antibiotiques: âge > 65 ans, alcoolisme, traitement antibiotique au cours des 3 derniers mois, contact avec un enfant en crèche, coexistence de multiples maladies.

  • Augmentation du risque de micro-organismes entériques Gram négatifs: prise d'antibiotiques dans les 3 mois, pathologie cardiopulmonaire (dont la BPCO et l'insuffisance cardiaque), multiples maladies associées.

  • Augmentation du risque de Pseudomonas aeruginosa: antibiotiques à large spectre > 7 j au cours des mois précédents, prise de corticostéroïdes, dénutrition, atteinte pulmonaire structurelle.

β-lactamines antipseudomonas = céfépime 1 à 2 g IV q 12 h, imipénème 500 mg IV q 6 h, méropénème 500 mg à 1 g IV q 8 h, pipéracilline/tazobactam 3,375 g IV q 4 h.

D'après les données de Mandell A, Wunderink R, Azueto A, et al: Infectious Disease Society of America and American Thoracic Society Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia. Clinical Infectious Diseases 44:S27–S72, 2007.

Soins de support

Les soins de support comprennent des solutés, des antipyrétiques, des antalgiques et chez le patient présentant une hypoxémie, de l'O2. La prophylaxie de la maladie thrombo-embolique et la mobilisation précoce améliorent les résultats des patients hospitalisés qui présentent une pneumonie. Des conseils pour l'arrêt du tabac doivent également être prodigués aux fumeurs.

Prévention

Certaines formes de pneumonies acquises en ville sont évitables par la vaccination. Le vaccin antipneumococcique conjugué (PCV13) est recommandé chez les enfants âgés de 2 mois à 2 ans et aux adultes de ≥ 19 ans qui ont certaines comorbidités (dont un déficit immunitaire). Le vaccin pneumococcique polysaccharidique (PPSV23) est administré à tous les adultes de ≥ 65 ans et à tout patient de ≥ 2 ans qui présente des facteurs de risque d'infection à pneumocoques, y compris, mais non limitativement, à ceux qui ont des troubles cardiaques, pulmonaires ou du système immunitaire sous-jacents et aux fumeurs ( Lignes directrices pour l'administration des vaccins chez l'adulte). La liste complète des indications pour les deux vaccins contre le pneumocoque peut être obtenue sur le site Internet du CDC. Le vaccin H. influenzae type b (Hib) (pour les patients de < 2 ans), le vaccin contre la varicelle (pour les patients < 18 mois et un vaccin de rappel plus tard), et le vaccin contre la grippe (pour les patients de 65 ans et ceux à haut risque, Revue générale des vaccinations et Calendrier vaccinal recommandé de 0 à 6 ans) sont également indiqués.

On peut administrer aux patients à haut risque non vaccinés contre la grippe et aux contacts des patients infectés par la grippe, de l'oseltamivir 75 mg po 1 fois/j ou du zanamivir 10 mg po 1 fois/j pendant 2 semaines et commencés dans les 48 h de l'exposition, ce qui peut prévenir la grippe (bien qu'une résistance à l'oseltamivir ait récemment été décrite).

L'arrêt du tabac peut réduire le risque de développer une pneumonie.

Points clés

  • La pneumonie acquise en ville est l'une des principales causes de décès aux États-Unis et dans le monde.

  • La symptomatologie fréquente comprend la toux, la fièvre, des frissons, une fatigue, une dyspnée, des frissons, la production de crachats et une douleur pleurale.

  • Traiter les patients atteints de pneumonie à risque faible ou modéré par des antibiotiques empiriques sans test destiné à identifier l'agent pathogène en cause.

  • Hospitaliser les patients qui ont de multiples facteurs de risque, comme mis en évidence par les outils d'évaluation des risques.

  • Envisager d'autres diagnostics, dont l'embolie pulmonaire, en particulier si la symptomatologie de la pneumonie n'est pas typique.

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