La pneumonie contractée en ville est définie comme une pneumonie contractée en dehors de l'hôpital. Les agents pathogènes le plus souvent identifiés sont Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, des bactéries atypiques (c'est-à-dire, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella spp), et des virus. La symptomatologie comprend une fièvre, une toux, une production de crachats, une pleurésie, une dyspnée, une tachypnée et une tachycardie. Le diagnostic repose sur le tableau clinique et la rx thorax. Le traitement repose sur des antibiotiques choisis empiriquement. Le pronostic est excellent chez le patient relativement jeune ou par ailleurs en bonne santé, mais de nombreuses pneumonies, en particulier lorsqu'elles sont causées par S. pneumoniae, Legionella, Staphylococcus aureus ou les virus influenza sont graves ou même fatales chez le patient âgé ou plus gravement malade.
(Voir aussi Revue générale des pneumonies.)
Étiologie de la pneumonie contractée en ville
De nombreux microrganismes sont à l'origine de pneumonies contractées en ville, dont des bactéries, des virus et des champignons. Les agents pathogènes varient en fonction de l'âge du patient et d'autres facteurs (voir tableau Pneumonie contractée en ville chez l'adulte), mais l'importance relative de chacun comme agent causal de la pneumonie contractée en ville est incertaine, parce que la plupart des patients ne subissent pas d'examens complémentaires approfondis et parce que malgré les examens complémentaires, les agents pathogènes précis ne sont identifiés que dans < 50% des cas.
Causes bactériennes
Les causes bactériennes les plus fréquentes sont
La pneumonie causée par les Chlamydiae et les mycoplasmes sont souvent cliniquement indiscernables des autres pneumonies.
C. pneumoniae est en cause dans 2 à 5% des pneumonies contractées en ville et est la 2e cause par ordre de fréquence des infections pulmonaires chez les personnes en bonne santé âgées de 5 à 35 ans. C. pneumoniae est souvent responsable d'épidémies d'infections respiratoires au sein des familles, dans les dortoirs de collèges et dans les casernes. Il entraîne une forme relativement bénigne de pneumonie qui exige rarement une hospitalisation. La psittacose à Chlamydia psittaci (pneumonie) est rare et est observée chez les patients qui possèdent ou sont souvent exposés à des oiseaux psittacidés (c'est-à-dire, perroquets, perruches, aras).
Depuis l'an 2000, l'incidence de Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline en ville (CA-SARM) dans les infections cutanées a nettement augmenté. Ce pathogène provoque rarement une pneumonie cavitaire sévère et tend à toucher le jeune adulte.
S. pneumoniae et le SARM peuvent causer une pneumonie nécrosante.
P. aeruginosa est particulièrement fréquemment en cause dans les pneumonies contractées en soins intensifs et en cas de mucoviscidose, de neutropénie, de syndrome d'immunodéficience acquise (SIDA) à un stade avancé et/ou de bronchectasie. Un autre facteur de risque de la pneumonie à P. aeruginosa est une hospitalisation avec administration d'antibiotiques IV au cours des 3 mois précédents
Une foule d'autres microrganismes provoque une infection pulmonaire chez les patients immunocompétents.
La fièvre Q, la tularémie, le charbon (anthrax) et la peste sont des syndromes bactériens rares dont la pneumonie peut être une caractéristique importante. La tularémie, le charbon et la peste doivent faire évoquer la question du bioterrorisme.
Causes virales
La surinfection bactérienne peut rendre difficile la distinction entre infection virale et infection bactérienne.
Les causes virales fréquentes comprennent
Coronavirus (depuis 2020, principalement SARS-CoV-2)
Le virus Epstein-Barr et les virus coxsackie sont des virus fréquents qui provoquent rarement une pneumonie. La grippe saisonnière peut rarement provoquer une pneumonie virale directe, mais elle prédispose souvent au développement d'une pneumonie bactérienne secondaire grave. Le virus de la varicelle et les hantavirus entraînent une infection pulmonaire qui fait partie de la varicelle de l'adulte et du syndrome pulmonaire à hantavirus. Les coronavirus causent le syndrome respiratoire aigu sévère (SARS), le syndrome respiratoire du Moyen-Orient (MERS) et le COVID-19.
Autres causes
Les agents pathogènes d'origine fongique les plus fréquents sont Histoplasma capsulatum (histoplasmose) et Coccidioides immitis (coccidioïdomycose). Des champignons plus rarement observés sont Blastomyces dermatitidis (blastomycose) et Paracoccidioides braziliensis (paracoccidioïdomycose). Pneumocystis jirovecii provoque souvent une pneumonie chez les patients qui ont une infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) ou qui sont immunodéprimés (voir Pneumonie chez les patients immunodéprimés).
Les parasites cause d'infection pulmonaire dans les pays développés comprennent Toxocara canis ou T. catis (toxocariase), Dirofilaria immitis (dirofilariose), et Paragonimus westermani (paragonimose).
La tuberculose pulmonaire et les infections mycobactériennes non tuberculeuses sont traitées ailleurs.
Pneumonie chez les enfants
Chez l'enfant, les causes de pneumonie les plus fréquentes dépendent de l'âge:
< 5 ans: le plus souvent virus; parmi les bactéries, S. pneumoniae, S. aureus, et S. pyogenes, sont fréquents
≥ 5 ans: le plus souvent les bactéries S. pneumoniae, M. pneumoniae, ou Chlamydia pneumoniae
La pneumonie chez le nouveau-né est discutée ailleurs.
Symptomatologie de la pneumonie contractée en ville
Les symptômes comprennent une sensation de malaise, des frissons, une fièvre, une toux, une dyspnée et des douleurs thoraciques. La toux est généralement productive chez l'enfant plus âgé et l'adulte, et sèche chez le nourrisson, le jeune enfant et la personne âgée. La dyspnée est habituellement modérée et d'effort et se manifeste rarement au repos. La douleur thoracique est pleurétique et est adjacente à la région infectée. La pneumonie peut se manifester par des douleurs abdominales hautes lorsque l'infection du lobe inférieur irrite le diaphragme. Les signes digestifs (nausées, vomissements, diarrhée) sont également fréquents.
Les symptômes sont variables aux âges extrêmes. L'infection chez les nourrissons peut se manifester par une irritabilité et une agitation non spécifiques. Chez les personnes âgées, l'infection peut se manifester par une confusion et une obnubilation.
Les signes comprennent une fièvre, une tachypnée, une tachycardie, des craquements, des râles bronchiques, une égophonie (changement de I à E lorsque, pendant l'auscultation, un patient dit la lettre «I» et l'examinateur entend la lettre «E» dans le stéthoscope), une matité à la percussion. Des signes d'épanchement pleural peuvent également se manifester. Une respiration nasale, l'utilisation de muscles accessoires et une cyanose sont fréquentes chez le nourrisson. La fièvre est souvent absente chez les personnes âgées.
La symptomatologie était supposée par le passé différer selon le type d'agent pathogène. Par exemple, les facteurs supposés suggérer une pneumonie virale comprenaient une apparition progressive, précédant des symptômes d'infection des voies respiratoires supérieures, des signes diffus à l'auscultation, et l'absence d'aspect toxique. Les agents pathogènes atypiques ont été considérés comme plus probables lorsque l'apparition était moins aiguë, et ils sont plus susceptibles au cours des épidémies communautaires connus. Cependant, les manifestations en cas d'agents pathogènes typiques et atypiques se chevauchent considérablement. En outre, aucun symptôme ou signe donné n'est suffisamment sensible ou spécifique pour prédire le type de microrganisme en cause. La symptomatologie est même similaire à celle d'autres maladies pulmonaires inflammatoires non infectieuses telles que la pneumopathie d'hypersensibilité et la pneumonie cryptogénétique organisée.
Diagnostic de la pneumonie contractée en ville
Rx thorax
Examen des autres diagnostics (p. ex., insuffisance cardiaque, embolie pulmonaire, pathologies pulmonaires inflammatoires)
Parfois, identification des agents pathogènes
Évaluation de la gravité et de la stratification du risque
Le diagnostic de pneumonie est suspecté en fonction du tableau clinique et de l'infiltrat visible sur la rx thorax. En cas de forte suspicion clinique de pneumonie et si la rx ne révèle pas d'infiltrat, il est recommandé de faire une TDM ou de répéter la rx thorax dans les 24 à 48 heures suivantes. La gravité de la pneumonie est estimée en utilisant divers facteurs cliniques et de laboratoire (voir Stratification du risque) qui sont parfois organisés en utilisant des systèmes de notation quantitative. Généralement, les tests comprennent la saturation en oxygène, la numération formule sanguine et un profil métabolique de base ou complet.
Le diagnostic différentiel chez les patients présentant des symptômes de type pneumonie comprend la bronchite aiguë et l'exacerbation de la maladie pulmonaire obstructive chronique (BPCO), qui se distingue de la pneumonie par l'absence d'infiltrats à la rx thorax. D'autres troubles doivent être envisagés, en particulier lorsque les signes sont incompatibles ou non typiques, tels qu'une insuffisance cardiaque une pneumonie organisée ou une pneumopathie d'hypersensibilité. Le diagnostic erroné le plus grave est l'embolie pulmonaire, dont la probabilité est plus élevée en cas d'apparition aiguë d'une dyspnée, de production de crachats minime, en l'absence d'infection des voies respiratoires supérieures ou de symptômes systémiques, et en cas de facteurs de risque de thromboembolie (voir tableau Facteurs de risque de thrombose veineuse profonde); ainsi, des examens pour diagnostiquer l'embolie pulmonaire doivent être envisagés chez les patients présentant de tels symptômes et facteurs de risque.
Les cultures quantitatives de prélèvements bronchoscopiques ou d'aspiration, si elles sont obtenues avant l'administration d'antibiotiques, peuvent permettre de distinguer entre une colonisation bactérienne (c'est-à-dire, présence de microrganisme à des taux qui ne provoquent ni symptômes, ni réponse inflammatoire) et une infection. Cependant, la bronchoscopie n'est habituellement effectuée que chez les patients sous ventilation mécanique ou chez ceux qui ont d'autres facteurs de risque de microrganismes inhabituels ou de pneumonie compliquée (p. ex., un déficit immunitaire, l'échec d'un traitement empirique).
Le diagnostic différentiel entre les pneumonies bactériennes et virales est difficile. De nombreuses études se sont penchées sur l'utilité des tests sanguins, cliniques et de l'imagerie systématiques, mais aucun test n'est suffisamment fiable pour faire cette différenciation. Même l'identification d'un virus n'empêche pas une infection concomitante par une bactérie; par conséquent, les antibiotiques sont indiqués chez presque tous les patients qui ont une pneumonie contractée en ville.
Chez les patients ambulatoires atteints de pneumonie légère, aucun autre test diagnostique n'est nécessaire (voir tableau Stratification du risque de pneumonie contractée en ville). En cas de pneumonie modérée ou sévère, une numération des globules blancs, un ionogramme et un dosage de l'urée et de la créatinine sont utiles afin de classer le risque et l'état d'hydratation. L'oxymétrie pulsée ou le dosage des gaz du sang artériel doivent également être effectués pour évaluer l'oxygénation. En cas de pneumonie modérée ou sévère et d'hospitalisation, 2 ensembles d'hémocultures sont effectués pour évaluer la bactériémie et le sepsis. L'Infectious Diseases Society of America (IDSA) fournit un guide des essais recommandés en fonction des facteurs démographiques et de risque des patients (Infectious Diseases Society of America Clinical Guidelines on Community-Acquired Pneumonia).
Identification du pathogène
Le diagnostic de l'étiologie peut être difficile. Une anamnèse complète des expositions, des voyages, des contacts avec des animaux domestiques, des loisirs, et autres expositions est essentiel pour éveiller les suspicions de microrganisme moins courants. Par exemple, l'exposition à des animaux d'élevage peut suggérer une fièvre Q et un récent séjour en hôtel ou en bateau de croisière peut suggérer une infection par Legionella.
L'identification de l'agent pathogène peut être utile pour diriger le traitement et vérifier les sensibilités bactériennes aux antibiotiques. Cependant, en raison des limitations des tests diagnostiques actuels et le succès du traitement antibiotique empirique, des experts recommandent de limiter les tentatives d'identification microbiologique (p. ex., par culture, recherche d'antigènes spécifiques) à moins que les patients ne soient à risque élevé ou aient des complications (p. ex., pneumonie sévère, immunodépression, asplénie, absence de réponse au traitement empirique). En général, plus la pneumonie est modérée, moins un tel test diagnostique est nécessaire. Les patients les plus gravement malades nécessitent les investigations les plus intensives, tels que les patients chez lesquels un microrganisme résistant ou inhabituel est suspecté (p. ex., Mycobacterium tuberculosis, P. jirovecii), ainsi que les patients dont l'état se détériore ou qui ne répondent pas aux traitements dans les 72 heures.
Les signes à la rx thorax ne peuvent généralement pas distinguer un type d'infection d'un autre, bien que les signes suivants soient évocateurs:
Les infiltrats multilobaires suggèrent une infection par S. pneumoniae ou Legionella pneumophila.
Une pneumonie interstitielle (sur une rx thorax, apparaît sous la forme de marques interstitielles, d'opacités réticulaires sous-pleurales qui augmentent du sommet à la base des poumons) suggère une étiologie virale ou à mycoplasmes.
Une pneumonie cavitaire fait évoquer S. aureus ou une étiologie fongique ou mycobactérienne.
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LIVING ART ENTERPRISES, LLC/SCIENCE PHOTO LIBRARY
By permission of the publisher. D'après Roberts R. In Atlas of Infectious Diseases: Pleuropulmonary and Bronchial Infections. Edited by GL Mandell (series editor) and MS Simberkoff. Philadelphia, Current Medicine, 1996.
By permission of the publisher. D'après Roberts R. In Atlas of Infectious Diseases: Pleuropulmonary and Bronchial Infections. Edited by GL Mandell (series editor) and MS Simberkoff. Philadelphia, Current Medicine, 1996.
By permission of the publisher. D'après Betts R, Falsey A, Hall C, et al. In Atlas of Infectious Diseases: Pleuropulmonary and Bronchial Infections. Edited by GL Mandell (series editor) and MS Simberkoff. Philadelphia, Current Medicine, 1996.
Photo courtoisie de Thomas M. File, Jr., MD MSc MACP FIDSA FCCP.
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By permission of the publisher. D'après Roberts R. In Atlas of Infectious Diseases: Pleuropulmonary and Bronchial Infections. Edited by GL Mandell (series editor) and MS Simberkoff. Philadelphia, Current Medicine, 1996.
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By permission of the publisher. D'après Betts R, Falsey A, Hall C, et al. In Atlas of Infectious Diseases: Pleuropulmonary and Bronchial Infections. Edited by GL Mandell (series editor) and MS Simberkoff. Philadelphia, Current Medicine, 1996.
Photo courtoisie de Thomas M. File, Jr., MD MSc MACP FIDSA FCCP.
Les hémocultures, qui sont souvent pratiquées chez les patients hospitalisés pour une pneumonie, peuvent permettre d'identifier les agents pathogènes bactériens responsables si une bactériémie est présente. Environ 12% des patients hospitalisés pour pneumonie ont une bactériémie; S. pneumoniae est en cause dans environ 2/3 des cas.
L'examen des crachats peut comprendre une mise en culture et la coloration de Gram pour identifier le pathogène, mais l'intérêt de ces tests est incertain car les prélèvements sont souvent contaminés par la flore orale et le rendement diagnostique de ces techniques est globalement faible. Sinon, l'identification d'un agent pathogène bactérien dans les cultures d'expectorations permet d'effectuer un antibiogramme. Obtenir des prélèvements d'expectorations permet également de rechercher des agents pathogènes viraux par des tests anticorps de fluorescence directe ou Polymerase Chain Reaction (PCR), mais il faut être prudent dans l'interprétation parce que 15% des adultes en bonne santé portent un virus respiratoire ou une bactérie pathogène potentiels. Chez les patients dont l'état se détériore et chez ceux qui ne répondent pas aux antibiotiques à large spectre, les expectorations doivent être testées par des examens et des cultures avec des colorations mycobactériennes et fongiques.
Les prélèvements de crachat peuvent être obtenus de façon non invasive par simple expectoration ou après nébulisation d'une solution saline hypertonique (crachats induits) chez le patient qui n'est pas en mesure d'expectorer des crachats. L'alternative consiste en une bronchoscopie ou une aspiration endotrachéale, laquelle peut être réalisée facilement à l'aide d'une sonde endotrachéale chez le patient ventilé mécaniquement. Sinon, des prélèvements bronchoscopiques ne sont habituellement effectués qu'en présence d'autres facteurs de risque (p. ex., un déficit immunitaire, l'échec du traitement empirique).
Les dosages urinaires de l'antigène de Legionella et de l'antigène pneumococcique sont à présent largement disponibles. Ces tests sont simples et rapides et ont une sensibilité et une spécificité supérieures par rapport à la coloration de Gram des crachats et à la culture de ces agents pathogènes. Les patients à risque de pneumonie à Legionella (p. ex., maladie grave, échec du traitement antibiotique ambulatoire, présence d'épanchement pleural, alcoolisme actif, voyage récent) doivent subir un test antigénique urinaire de recherche de l'antigène de Legionella, qui reste positif longtemps après le début du traitement mais ne détecte que L. pneumophila sérotype 1 (70% des cas).
Le test de l'antigène pneumococcique est recommandé chez les patients qui sont gravement malades; chez ceux dont un traitement antibiotique ambulatoire a été infructueux; ou chez ceux qui ont un épanchement pleural, un alcoolisme actif, une maladie hépatique grave ou une asplénie. Ce test est particulièrement utile si des prélèvements de crachats ou des hémocultures adéquates n'ont pu être obtenus avant le début du traitement antibiotique. Un test positif peut être utilisé pour définir le traitement antibiotique, bien qu'il ne fournisse pas d'antibiogramme.
Un test COVID-19 par PCR (RT-PCR) sur les sécrétions respiratoires (un prélèvement nasopharyngé est préférable) est recommandé chez les patients présentant une pneumonie pendant la pandémie actuelle.
La procalcitonine sérique peut permettre de distinguer une infection bactérienne d'autres causes d'infection ou d'inflammation. Cependant, l'utilisation du taux de procalcitonine sérique comme critère d'initiation du traitement antibiotique dans la pneumonie contractée en ville n'est pas recommandée. Elle peut être utilisée, associée à un jugement clinique, pour guider l'arrêt précoce des antibiotiques dans les infections des voies respiratoires inférieures.
Pronostic de la pneumonie contractée en ville
La mortalité à court terme est liée à la gravité de la maladie. La mortalité est < 1% chez les patients qui sont candidats à un traitement ambulatoire. La mortalité des patients hospitalisés est de 8%. La mort peut être provoquée par la pneumonie elle-même, l'évolution vers un sepsis ou l'aggravation de pathologies sous-jacentes. Chez les patients hospitalisés pour une pneumonie, le risque de décès est augmenté au cours de l'année suivant la sortie de l'hôpital.
La mortalité varie dans une certaine mesure en fonction de l'agent pathogène. La mortalité est la plus élevée dans le cas des bactéries gram-négatives et de CA-MRSA (CA-SARM). Cependant, ces agents pathogènes étant relativement peu souvent causes de pneumonie non nosocomiale, S. pneumoniae reste la cause la plus fréquente de décès en cas de pneumonie acquise en ville. Les pathogènes atypiques tels que Mycoplasma ont un bon pronostic. La mortalité est plus élevée chez les patients qui ne répondent pas à antibiotiques empiriques et chez ceux dont le traitement n'est pas conforme aux lignes directrices.
Traitement de la pneumonie contractée en ville
Stratification du risque pour la détermination du site des soins
Antibiotiques
Antiviraux pour la grippe ou la varicelle
Mesures de support
Stratification du risque
La stratification du risque par l'intermédiaire de règles de prédiction des risques peut être utilisée pour estimer le risque de mortalité et donc peut permettre de guider les décisions d'hospitalisation. Ces règles ont été utilisées pour identifier les patients qui peuvent être traités en ambulatoire et ceux qui doivent être hospitalisés du fait de haut risque de complications (voir tableau Stratification du risque de pneumonie contractée en ville). Cependant, ces règles doivent compléter, et non remplacer, le jugement clinique car de nombreux facteurs non représentés, tels que la probabilité de compliance, la capacité de prendre soin de soi, la capacité à maintenir une alimentation orale et le souhait d'éviter une hospitalisation, doivent également influer sur les décisions de triage.
Une admission en unité de soins intensifs est nécessaire pour les patients qui
Besoin de ventilation mécanique
Hypotension (pression artérielle systolique ≤ 90 mmHg) qui ne répond pas à la réanimation volémique
D'autres critères, en particulier si ≥ 3 sont présents, qui doivent conduire à envisager l'admission en USI comprennent les suivants
Hypotension nécessitant un apport liquidien
Fréquence respiratoire > 30/min
PaO2/fraction de l'oxygène inspiré (FiO2) < 250
Pneumonie multilobaire
Confusion
Urée sérique > 19,6 mg/dL (> 7 mmol/L)
Numération leucocytaire < 4000 cellules/microL (< 4 × 109/L)
Numération des plaquettes < 100 000/microL (< 100 × 109/L)
Température < 36° C
L'indice de gravité de la pneumonie est la règle de prédiction la plus étudiée et elle a été validée. Cependant, l'indice de gravité de la pneumonie est complexe et nécessite plusieurs examens laboratoire, des règles plus simples tels que CURB-65 sont donc généralement recommandées en utilisation clinique. Ces règles de prédiction ont permis d'obtenir une réduction des hospitalisations inutiles en cas de maladie bénigne.
Dans CURB-65, 1 point est attribué pour chacun des facteurs de risque suivants:
Confusion mentale
Uremia (urée ≥ 19 mg/dL [6,8 mmol/L])
Fréquence respiratoire > 30/min
Systolique PA < 90 mmHg ou pression artérielle diastolique ≤ 60 mmHg
Âge ≥ 65 ans
Les scores peuvent être utilisés comme suit:
0 ou 1 point: le risque de décès est < 3%. Le traitement ambulatoire est généralement approprié.
2 points: le risque de décès est de 9%. L'hospitalisation doit être envisagée.
≥ 3 points: le risque de décès est de 15 à 40%. L'hospitalisation est indiquée, et, en particulier pour 4 ou 5 points, une admission en soins intensifs (USI) doit être envisagée.
Dans les contextes cliniques où l'accès à une mesure de l'urée n'est pas aisé, un score CRB-65 peut être utilisé à sa place. L'utilisation des scores CRB-65 est similaire à celle du CURB-65, avec 0 point: approprié pour traitement ambulatoire; 1-2 points: envisager une hospitalisation; ≥ 3 points: envisager une admission en USI.
Antimicrobiens
L'antibiothérapie est la base du traitement de la pneumonie acquise en ville. Un traitement approprié implique de commencer les antibiotiques empiriquement dès que possible, de préférence ≤ 4 heures après la présentation. L'identification des agents pathogènes étant difficile et prenant du temps, le protocole antibiotique empirique est choisi en fonction des agents pathogènes probables et de la gravité de la maladie. Des lignes directrices de consensus ont été proposées par de nombreuses organisations professionnelles; un de ces ensembles largement utilisé est détaillé dans le tableau Pneumonie contractée en ville chez l'adulte (voir aussi Infectious Diseases Society of America Clinical Guideline on Community-Acquired Pneumonia). Ces lignes directrices doivent être adaptées aux modèles de sensibilité locale, aux formulations médicamenteuses et aux caractéristiques d'un patient donné. Si un agent pathogène est identifié ultérieurement, les résultats des antibiogrammes peuvent permettre d'orienter les décisions d'antibiothérapie. L'omédacycline et la léfamuline peuvent être envisagées, en particulier dans les situations où les choix habituellement recommandés ne sont pas appropriés.
Dans le cas des enfants, le traitement dépend de l'âge, des vaccinations antérieures et du traitement (ambulatoire ou hospitalisation).
Pour les enfants traités en ambulatoire, les traitements sont dictés par l'âge:
< 5 ans: l'amoxicilline ou l'amoxicilline/acide clavulanique sont habituellement les médicaments de choix. Si l'épidémiologie suggère un pathogène atypique comme cause et que les signes cliniques sont compatibles, un macrolide (p. ex., l'azithromycine, la clarithromycine) peut être utilisé. Certains experts suggèrent de ne pas utiliser d'antibiotiques si les caractéristiques cliniques sont fortement en faveur d'une pneumonie virale.
≥ 5 ans: amoxicilline ou (en particulier si un agent pathogène atypique ne peut être exclu) amoxicilline plus un macrolide. L'amoxicilline/acide clavulanique est une alternative. Si la cause semble être un agent pathogène atypique, un macrolide peut être utilisé seul.
Chez les enfants traités en hospitalisation, l'antibiothérapie tend à être à plus large spectre et dépend des vaccinations antérieures de l'enfant:
Complètement vaccinés (contre S. pneumoniae et H. influenzae type b): ampicilline ou pénicilline G (les alternatives sont la ceftriaxone ou le céfotaxime). Si un SARM est suspecté, de la vancomycine ou de la clindamycine doivent être ajoutés. Si un agent pathogène atypique ne peut être exclu, un macrolide sera ajouté.
Non complètement immunisés: ceftriaxone ou céfotaxime (la lévofloxacine est une alternative). Si un SARM est suspecté, de la vancomycine ou de la clindamycine doivent être ajoutés. Si un agent pathogène atypique ne peut être exclu, un macrolide sera ajouté.
Tous les détails sont décrits dans Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America.
Avec le traitement empirique, 90% des patients qui présentent une pneumonie bactérienne s'améliorent. L'amélioration se traduit par une diminution de la toux et de la dyspnée, une défervescence, un soulagement de la douleur thoracique et une diminution du nombre de globules blancs. Une absence d'amélioration doit faire suspecter
Un microrganisme inhabituel
Une résistance à l'antimicrobien utilisé pour le traitement
Un empyème
Une co-infection ou une surinfection par un 2e agent infectieux
Une lésion endobronchique obstructive
Une immunosuppression
Un foyer métastatique de l'infection par réensemencement (dans le cas de l'infection à pneumocoques)
La non-observance du traitement (dans le cas de patients ambulatoires)
Faux diagnostic (c'est-à-dire, une cause non infectieuse de la maladie telle qu'une pneumopathie d'hypersensibilité aiguë)
Lorsque le traitement habituel a échoué, la consultation d'un spécialiste pneumologue et/ou des maladies infectieuses est indiquée.
Le traitement antiviral peut être indiqué dans certaines pneumonies virales. La ribavirine n'est pas utilisée systématiquement en cas de pneumonie à virus respiratoire syncytial chez l'enfant ou l'adulte, mais elle peut être utilisée de façon occasionnelle chez l'enfant à risque élevé de < 24 mois.
Pour la grippe, l'oseltamivir 75 mg par voie orale 2 fois/jour ou le zanamivir 10 mg inhalés 2 fois/jour commencés dans les 48 heures de l'apparition des symptômes et administrés pendant 5 jours réduisent la durée et la sévérité des symptômes en cas d'infection grippale. Comme alternative, le baloxavir commencé dans les 48 heures suivant l'apparition des symptômes peut être administré en une seule dose de 40 mg chez les patients de 40 à 79 kg; 80 mg est utilisé chez les patients de ≥ 80 kg. Chez le patient hospitalisé avec une infection grippale confirmée, les études observationnelles suggèrent un bénéfice, même 48 heures après l'apparition des symptômes.
L'acyclovir 10 mg/kg IV toutes les 8 heures chez l'adulte ou 250 à 500 mg/m2 de surface corporelle IV toutes les 8 heures est recommandé chez l'enfant en cas d'infection pulmonaire par le virus de la varicelle.
Bien que les pneumonies purement virales existent, les surinfections bactériennes sont fréquentes et exigent un traitement par des antibiotiques actifs contre S. pneumoniae, H. influenzae, et S. aureus.
Les rx de suivi ne sont généralement pas recommandées chez les patients dont la pneumonie guérit cliniquement comme prévu. La résolution des anomalies radiographiques peut être en retard de plusieurs semaines sur la résolution clinique. La rx thorax doit être envisagée en cas de symptômes de pneumonie qui ne disparaissent pas ou s'aggravent avec le temps.
Soins de support
Les soins de support comprennent des solutés, des antipyrétiques (si nécessaire en cas de fièvre de haut grade), des antalgiques et chez le patient présentant une hypoxémie, de l'oxygène. La prophylaxie de la maladie thrombo-embolique et la mobilisation précoce améliorent les résultats des patients hospitalisés qui présentent une pneumonie. Des conseils pour l'arrêt du tabac doivent également être prodigués aux fumeurs.
Pneumonie associée aux soins
La catégorie pneumonies associées aux soins a été supprimée en tant que catégorie distincte de pneumonie dans les 2016 Infectious Diseases Society of America guidelines en faveur de la pneumonie nosocomiale. La pneumonie liée aux soins comprend les patients en ville qui ont eu des contacts récents avec le système de soins, tels que les résidents de centres de long séjour ou d'autres établissements de soins de longue durée ou qui fréquentent des centres de dialyse et de perfusion. Cette catégorie a été créée pour permettre d'identifier les patients à risque accru de portage de bactéries résistantes aux antibiotiques. Cependant, les lignes directrices 2016 de l'IDSA ont trouvé des preuves croissantes que de nombreux patients atteints de pneumonie nosocomiales n'étaient pas infectées par des bactéries résistantes aux antibiotiques. Au lieu de cela, le risque de bactéries résistantes aux antibiotiques chez ces patients peut être basé sur les facteurs de risque validés décrits chez les patients présentant une pneumonie contractée en ville.
Prévention de la pneumonie contractée en ville
Certaines formes de pneumonies acquises en ville sont évitables par la vaccination. La vaccination antipneumococcique est recommandée chez tous les adultes en bonne santé ≥ 65 ans et les adultes de 19 à 64 ans présentant des pathologies chroniques, une maladie immunodéprimante, une asplénie ou un risque accru de méningite. Plusieurs vaccins pneumococciques sont disponibles:
Le vaccin conjugué pneumococcique 20-valent (PCV20) est recommandé comme vaccin unique.
Comme alternative, une association de vaccin conjugué pneumococcique 15-valent (PCV15) suivie d'un vaccin polysaccharidique pneumococcique 23-valent (PPSV23) au moins un an plus tard peut être utilisée. L'intervalle entre les 2 vaccins peut être raccourci à 8 semaines ou plus chez certains patients à haut risque, tels que ceux qui sont immunodéprimés.
Une série de vaccins 13-valents conjugués contre le pneumocoque (PCV13) est recommandée chez l'enfant de 2 mois à 2 ans. Des doses supplémentaires d'un PPSV23 pneumococcique sont recommandées chez les enfants de 2 à 18 ans à risque accru de maladie pneumococcique invasive.
La liste complète des indications des deux vaccins contre le pneumocoque peut être obtenue sur le site Internet du CDC. Des recommandations pour d'autres vaccins, comme le vaccin contre H. influenzae type b (Hib) (pour les sujets de < 2 ans), le vaccin contre la varicelle (pour les sujets de < 18 mois et un vaccin de rappel plus tard) et le vaccin contre la grippe (annuellement pour tous les sujets de ≥ 6 mois et surtout les plus à risque de développer des complications graves liées à la grippe), peuvent être trouvées sur ce site web du CDC. Ce groupe à risque élevé comprend les sujets de ≥ 65 ans et plus et les sujets de tous âges atteints de certaines maladies chroniques (comme le diabète, l'asthme ou les maladies cardiaques), les femmes enceintes et les jeunes enfants.
Chez les patients à haut risque qui ne sont pas vaccinés contre la grippe et les contacts familiaux des patients atteints de grippe, l'oseltamivir 75 mg par voie orale 1 fois/jour ou le zanamivir 10 mg par voie orale 1 fois/jour peuvent être administrés pendant 2 semaines. S'ils sont débutés dans les 48 heures suivant l'exposition, ces antiviraux peuvent prévenir la grippe (bien qu'une résistance à l'oseltamivir ait été décrite).
L'arrêt du tabac peut réduire le risque de développer une pneumonie.
Points clés
La pneumonie acquise en ville est l'une des principales causes de décès aux États-Unis et dans le monde.
La symptomatologie fréquente comprend la toux, la fièvre, des frissons, une fatigue, une dyspnée, des frissons, la production de crachats et une douleur pleurale.
Traiter les patients atteints de pneumonie à risque faible ou modéré par des antibiotiques empiriques sans test destiné à identifier l'agent pathogène en cause.
Hospitaliser les patients à haut risque, selon les indications des outils d'évaluation des risques.
Envisager d'autres diagnostics, dont l'embolie pulmonaire, en particulier si la symptomatologie de la pneumonie n'est pas typique.
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