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Pneumopathie et pneumonie d'inhalation

Par Sanjay Sethi, MD, School of Medicine and Biomedical Sciences, University at Buffalo SUNY

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La pneumopathie et la pneumonie d'inhalation sont provoquées par l'inhalation de substances toxiques, habituellement l'inhalation du contenu gastrique dans les poumons. Une pneumonie chimique, une pneumonie bactérienne, ou une obstruction voies respiratoires peuvent se produire. Les symptômes comprennent une toux et une dyspnée. Le diagnostic repose sur le tableau clinique et la rx thorax. Le traitement et le pronostic diffèrent selon la substance inhalée.

L'inhalation peut provoquer une inflammation du poumon (pneumopathie chimique), une infection (pneumopathie ou abcès bactériens, Revue générale des pneumonies) ou une obstruction des voies respiratoires. Cependant, la plupart des épisodes de pneumonies d'inhalation sont responsables de symptômes ou d'une pneumonie mineure, plutôt que d'une occlusion, et certains patients inhalent sans séquelles. La noyade est traitée dans Noyade; l'obstruction des voies respiratoires traitée dans Revue générale des arrêts respiratoires : Étiologie.

Les facteurs de risque d'inhalation comprennent

  • Altération de la cognition ou du niveau de conscience

  • Déglutition avec absorption diminuée (comme cela se produit après certains accidents vasculaires cérébraux ou d'autres maladies neurologiques)

  • Vomissements

  • Dispositifs et procédures gastro-intestinales (p. ex., pose de sonde nasogastrique)

  • Procédures dentaires

  • Dispositifs et procédures respiratoires (p. ex., pose d'une sonde endotrachéale)

  • Reflux gastro-œsophagien

Physiopathologie

Pneumopathie chimique

De multiples substances sont directement toxiques pour les poumons et génèrent une réponse inflammatoire lorsqu’elles sont inhalées; l’acidité gastrique en est l’exemple caractéristique, comme les substances interdites, d’autres sont les produits dérivés du pétrole (en particulier de faiblesse la viscosité, tels que la vaseline) et des huiles laxatives (telles que l’huile minérale, de ricin et l’huile de paraffine) qui, toutes induisent une pneumonie lipoïdique. L'essence et le kérosène inhalés favorisent également la pneumopathie chimique ( Intoxication par les hydrocarbures).

Le contenu gastrique entraîne des lésions principalement liées à l'acide gastrique, bien que la nourriture et d'autres matériaux ingérés (p. ex., charbon activé en cas de traitement d'un surdosage) soient nuisibles en fonction de leur quantité. L'acide gastrique entraîne une brûlure chimique des voies respiratoires et du poumon induisant une rapide bronchoconstriction, une atélectasie, un œdème et une hémorragie alvéolaire.

Le syndrome peut disparaître spontanément, habituellement en quelques jours ou évoluer vers un syndrome de détresse respiratoire aigu. Parfois, une surinfection bactérienne survient.

L'inhalation d'huiles ou de vaseline entraîne une pneumonie lipoïdique exogène, caractérisée histologiquement par une inflammation granulomateuse chronique sévère avec fibrose.

Pneumonie d'inhalation

Les personnes en bonne santé inhalent fréquemment de petites quantités de sécrétions orales mais les mécanismes de défense normaux éliminent habituellement l'inoculum sans laisser de séquelles. L'inhalation de plus grandes quantités ou l'inhalation chez un patient dont les défenses pulmonaires sont déficientes, entraîne souvent une pneumonie et/ou un abcès ( Abcès du poumon). Les personnes âgées ont tendance à inhaler du fait de pathologies associées au vieillissement qui altèrent la conscience, telles que les traitements et les troubles sédatifs (p. ex., troubles neurologiques, faiblesse). Un empyème ( Étiologie) complique également parfois l'inhalation.

Les pathogènes entériques à Gram négatif et les anaérobies de la bouche sont la cause la plus fréquente de pneumonie d'inhalation.

Symptomatologie

La symptomatologie peut être semblable à celle de la pneumonie et des abcès et comprend

  • Légère dyspnée chronique

  • Fièvre

  • Perte de poids

  • Toux productive avec expectoration putride

Les patients peuvent présenter des signes de mauvaise hygiène buccale.

La pneumonie chimique due à des contenus gastriques provoque une dyspnée aiguë avec toux, parfois génératrice de crachats mousseux roses, une tachypnée, une tachycardie, de la fièvre, des crépitements diffus et un wheezing. Lors de l'inhalation d'huiles ou de vaseline, la pneumonie peut être asymptomatique et détectée fortuitement sur la rx thorax, ou se manifester par une fébricule, une perte de poids progressive et des crépitants.

Diagnostic

  • Rx thorax

Dans la pneumonie d'inhalation, les rx thorax montrent, souvent mais non systématiquement, un infiltrat des segments pulmonaires inférieurs, c.-à-d., les segments apical ou postérieur d'un lobe inférieur ou le segment postérieur d'un lobe supérieur. Dans les abcès du poumon liés à une inhalation, la rx thorax peut montrer une lésion cavitaire. La TDM avec injection de produit de contraste est plus sensible et spécifique en cas d'abcès du poumon, et elle montrera une lésion ronde remplie de liquide ou avec un niveau hydroaérique. En cas d'inhalation de vaseline et d'huile, la rx thorax est d’aspect variable; une condensation, une cavitation, des infiltrats interstitiels ou nodulaires, un épanchement pleural et d'autres anomalies peuvent être lentement évolutives.

Les signes d'inhalation peuvent comprendre un raclement de gorge ou une toux grasse après les repas. Parfois, aucun signe n'est présent et l'aspiration continue n'est diagnostiqués que par œsophagographie barytée modifiée pour exclure un trouble de la déglutition sous-jacent.

Traitement

  • Antibiotiques

  • Drainage percutané ou chirurgical d'un abcès qui ne répond pas aux antibiotiques.

Le traitement est un traitement de support comprenant souvent une supplémentation en O2 et une ventilation mécanique. Des antibiotiques (une β-lactamine/inhibiteur de β-lactamase ou de la clindamycine) sont souvent administrés en cas d'aspiration gastrique documentée ou connue en raison de la difficulté d'exclure une infection bactérienne comme un facteur contributif ou primaire; cependant, si aucun infiltrat ne se développe après 48 à 72 h, les antibiotiques peuvent être arrêtés. Il faut éviter les substances toxiques. Des rapports anecdotiques suggèrent que les corticostéroïdes systémiques peuvent être bénéfiques chez le patient qui inhale des huiles ou du gel dérivé du pétrole.

Dans la pneumonie d'inhalation, les lignes directrice de l'Infectious Diseases Society of America (IDSA) recommandent/inhibiteur de β-lactamase/β-lactamines, la clindamycine, ou un carbapénème. Quelques exemples sont la clindamycine 600 mg po IV q 8 h (suivie de 300 mg po qid) et l'amoxicilline/acide clavulanique 875 mg IV q 12 h. La durée du traitement est habituellement de 1 à 2 semaines (v. aussi Infectious Diseases Society of America Clinical Guideline on Community-Acquired Pneumonia). Le traitement des abcès du poumon repose sur les antibiotiques et parfois le drainage percutané ou chirurgical ( Abcès du poumon : Traitement).

Prévention

Les stratégies pour empêcher l'inhalation sont importantes pour les soins et l'évolution clinique globale. En cas de dégradation de l'état de conscience, arrêter l'alimentation et les médicaments par voie orale et élever la tête du lit à > 30 degrés peut être utile. Il faut interrompre l'administration de toute drogue sédative. Les patients qui ont une dysphagie (due à un accident vasculaire cérébral ou à d'autres pathologies neurologiques) peuvent avoir besoins de régimes qui ont des textures particulières pour réduire le risque d'inhalation. Un orthophoniste est en mesure de former les patients à des stratégies spécifiques (recul du menton, etc.) pour réduire le risque d'inhalation. En cas de dysphagie sévère, une gastrostomie ou une jéjunostomie percutanées sont souvent pratiquées, bien qu'il ne soit pas avéré que cette stratégie réduise vraiment le risque d'inhalation. L'optimisation de l'hygiène buccale et des soins réguliers par un dentiste peuvent aider à prévenir le développement d'une pneumonie ou d'un abcès chez le patient qui inhale de façon répétée.

Points clés

  • On doit rechercher chez les patients qui ont une pneumonite ou une pneumonie par aspiration un trouble de la déglutition sous-jacent.

  • La pneumonie d'inhalation doit être traitée par des antibiotiques; le traitement de la pneumonie d'inhalation est avant tout symptomatique.

  • La prévention secondaire de l'inhalation à l'aide de diverses mesures est un élément clé des soins des patients atteints.

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