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Sinusite chez les patients immunodéprimés

Par Sanjay Sethi, MD, School of Medicine and Biomedical Sciences, University at Buffalo SUNY

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La pneumonie chez un patient immunodéprimé est souvent provoquée par des agents pathogènes inhabituels mais peut aussi être causée par les mêmes micro-organismes pathogènes que ceux qui causent la pneumonie acquise en ville ( Pneumonie contractée en ville et Revue générale des pneumonies). La symptomatologie dépend de l'agent pathogène et des conditions lésant le système immunitaire. Le diagnostic repose sur les hémocultures et les prélèvements bronchoscopiques des sécrétions respiratoires, parfois avec des cultures quantitatives. Le traitement dépend de l'anomalie du système immunitaire du patient et de l'agent pathogène.

Les agents pathogènes potentiels chez le patient dont le système immunitaire est défaillant sont innombrables. Les agents pathogènes les plus probablement en cause dépendent du type de déficit immunitaire ( Sinusite chez les patients immunodéprimés). Cependant, les symptômes et anomalies respiratoires à la rx thorax des patients immunodéprimés peuvent être dus à divers processus autres que l'infection, tels qu'une hémorragie ou un œdème pulmonaires, des lésions d'irradiation, une toxicité pulmonaire due à des médicaments cytotoxiques et des infiltrats néoplasiques.

Sinusite chez les patients immunodéprimés

Anomalie du système immunitaire

Troubles ou traitement en relation avec l'anomalie*

Pathogènes probables

Anomalies des polynucléaires

Neutropénie

Leucémie aiguë, aplasie médullaire, chimiothérapie anticancéreuse

Bactéries Gram négatives, Staphylococcus aureus, Aspergillus sp, Candida sp

Chimiotaxie défectueuse

Diabète sucré

S. aureus, Gram négatifs aérobies

Anomalie de la lyse intracellulaire

Granulomatose chronique

S. aureus

Anomalie de la voie alterne

Drépanocytose

Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae

Déficit en C 5

Trouble congénital

S. pneumoniae, S. aureus, bactéries Gram négatives

Immunité à médiation cellulaire

déficit ou dysfonctionnement des lymphocytes T

Lymphome d'Hodgkin, chimiothérapie anticancéreuse, corticothérapie

Mycobactérie, virus (p. ex., herpes simplex, cytomégalovirus), Strongyloides sp, champignons opportunistes (p. ex., Aspergillus, Mucor, Cryptococcus spp), Nocardia sp, Toxoplasma sp

SIDA

Pneumocystis jirovecii, Toxoplasma sp, cytomégalovirus, herpes simplex, champignons opportunistes (p. ex., Aspergillus, Mucor, Cryptococcus spp), mycobactéries

Déficit immunitaire humoral

Déficit ou dysfonctionnement des lymphocytes B

Myélome multiple, agammaglobulinémie

S. pneumoniae, H. influenzae, Neisseria meningitidis

Déficit sélectif: IgA, IgG, IgM

S. pneumoniae, H. influenzae

Hypogammaglobulinémie

P. jirovecii, cytomégalovirus, S. pneumoniae, H. influenzae

*Exemples. De nombreux troubles peuvent provoquer des anomalies multiples.

Symptomatologie

La symptomatologie peut être la même que celle qui se produit en cas de pneumonie contractée en ville ( Pneumonie contractée en ville : Symptomatologie) ou de pneumonie nosocomiale ( Pneumonie nosocomiale : Symptomatologie) chez les patients immunocompétents. Les symptômes peuvent comprendre un malaise, des tremblements, de la fièvre, une toux, des frissons, une dyspnée et une douleur thoracique. Cependant, les patients immunodéprimés peuvent ne pas présenter de fièvre ou de symptômes respiratoires et présentent moins souvent des crachats purulents en cas de neutropénie. Chez certains patients, le seul signe est la fièvre.

Pièges à éviter

  • Suspecter fortement une pneumonie chez les patients immunodéprimés, car les symptômes peuvent être atypiques ou cachés.

Diagnostic

  • Rx thorax

  • Évaluation de l'oxygénation

  • Induction ou bronchoscopie pour obtenir des expectorations

  • Hémocultures

  • Agents pathogènes probablement en cause d'après les symptômes, l'évolution des rx et le type de déficit immunitaire

Une rx thorax et une évaluation de l'oxygénation (habituellement par oxymétrie pulsée) est effectuée chez les patients immunodéprimés présentant une symptomatologie respiratoire ou de la fièvre. En présence d'un infiltrat ou d'une hypoxémie, des examens diagnostiques doivent être effectués. La rx thorax peut être normale dans la pneumonie à Pneumocystis jirovecii, mais une hypoxie est habituellement présente.

Des examens sur expectoration et des hémocultures sont effectués. L'examen de l'expectoration doit comprendre la coloration de Gram, des colorations mycobactériennes et fongiques et des cultures, et parfois des recherches de virus (p. ex., PCR pour le cytomégalovirus chez un patient greffé ou chez un patient qui a un SIDA). Si des signes, des symptômes ou des facteurs de risque d'infection par Aspergillus sont présents ( Aspergillose : Physiopathologie), le dosage du galactomannane sérique doit être effectué.

Au mieux, un diagnostic ferme est établi sur les crachats provoqués et/ou la bronchoscopie, en particulier en cas de pneumonie légère, d'anomalies sévères de la fonction immunitaire et en cas d'absence de réponse aux antibiotiques à large spectre.

Il est souvent possible de prédire les agents probablement en cause d'après les symptômes, l'évolution des rx et le type de déficit immunitaire. En cas de symptômes aigus, le diagnostic différentiel comprend une infection bactérienne, une hémorragie, un œdème pulmonaire, une réaction aux agglutinines leucocytaires suite à une transfusion de produits sanguins et une embolie pulmonaire. Une évolution indolente est plus évocatrice d'une infection fongique ou mycobactérienne, d'une infection virale opportuniste, d'une pneumonie à P. jirovecii, d'une tumeur, d'une réaction cytotoxique à un médicament ou de lésions radiques.

Les rx montrant une condensation localisée indiquent habituellement une infection par des bactéries, des mycobactéries, des champignons ou des Nocardia sp. Un aspect interstitiel diffus est plus en faveur d'une infection virale, d'une pneumonie à P. jirovecii, des lésions médicamenteuses ou radiques ou d'un œdème pulmonaire. Des lésions nodulaires diffuses sont évocatrices d'une infection à mycobactéries, à Nocardia sp, ou fongique ou d'une tumeur. Une maladie cavitaire évoque une mycobactérie, Nocardia sp, des champignons ou des bactéries en particulier S. aureus.

Chez un greffé d'un organe ou de la moelle qui présente une pneumonie interstitielle bilatérale, la cause habituelle est un cytomégalovirus ou bien la maladie reste idiopathique. Une condensation à base pleurale est habituellement une aspergillose. En cas de SIDA,  une pneumonie   bilatérale   est    habituellement une pneumonie à P. jirovecii. Environ 30% des patients qui présentent une infection par le VIH ont la pneumonie P. jirovecii comme     diagnostic définissant initialement le stade de SIDA et > 80% des patients qui ont un SIDA développent cette infection à un moment où à un autre, si une prophylaxie n’est pas administrée ( Infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) : Prévention des infections opportunistes). Les patients infectés par le VIH sont susceptibles de contracter une pneumonie à P. jirovecii lorsque le nombre de cellules CD4+ helper devient < 200/μL ( Pneumonie à Pneumocystis jirovecii).

Traitement

  • Antibiothérapie à large spectre

Le traitement antimicrobien dépend de l'anomalie du système immunitaire et des facteurs de risque d'agents pathogènes spécifiques. Une consultation avec un expert en maladies infectieuses est généralement indiquée. Chez le patient neutropénique, le traitement empirique dépend du déficit du système immunitaire, des signes mis en évidence par la rx et de la gravité de la maladie. Généralement, les antibiotiques à large spectre qui sont efficaces pour couvrir les bacilles Gram négatifs, Staphylococcus aureus et les anaérobies sont nécessaires, comme pour les pneumonies nosocomiales ( Pneumonie nosocomiale : Traitement). Si les patients qui présentent des pathologies autres que l'infection par le VIH ne s'améliorent pas après 5 j d'antibiothérapie, un traitement antifongique empirique est souvent ajouté.

Les traitements pour améliorer la fonction du système immunitaire ( Sinusite chez les patients immunodéprimés : Prévention) sont un complément important au traitement de la pneumonie chez le patient immunodéprimé.

Prévention

Les traitements pour améliorer la fonction du système immunitaire sont indiqués pour la prévention de la pneumonie chez le patient immunodéprimé. Par exemple, les patients atteints de neutropénie induite par la chimiothérapie granulocytes doivent recevoir du granulocyte-colony stimulating factor (G-CSF, ou du filgrastim), et les patients atteints d'hypogammaglobulinémie en raison d'une maladie héréditaire ou acquise (p. ex., myélome multiple, leucémie) doivent recevoir des immunoglobulines IV.

Les patients infectés par le VIH et qui ont une numération des cellules helper CD4+ < 200/μL doivent recevoir un traitement prophylactique quotidien par triméthoprime/sulfaméthoxazole ou un autre traitement approprié.

La vaccination est également importante chez ces patients. Par exemple, les patients à risque de pneumonie par des bactéries encapsulées (p. ex., hypogammaglobulinémie, asplénie) doivent recevoir un vaccin contre le pneumocoque et H. influenzae.

Points clés

  • Évoquer des pathogènes typiques et inhabituels chez les patients immunodéprimés qui présentent une pneumonie.

  • En cas d'hypoxémie ou de rx thorax anormale, pratiquer d'autres examens, y compris des tests sur l'expectoration, idéalement sur des prélèvements induits ou obtenus par voie bronchoscopique.

  • Commencer par une antibiothérapie à large spectre

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