Introuvable
Emplacements

Trouvez des informations sur des sujets médicaux, des symptômes, des médicaments, des procédures, des nouvelles et bien plus encore, rédigées pour les professionnels de santé.

Bronchoscopie

Par Noah Lechtzin, MD, MHS, Associate Professor of Medicine and Director, Adult Cystic Fibrosis Program, Johns Hopkins University School of Medicine

Cliquez ici pour
l’éducation des patients

La bronchoscopie consiste à introduire un endoscope dans les voies respiratoires. La bronchoscopie par fibroscopie optique souple a remplacé la bronchoscopie rigide dans pratiquement tous les diagnostics et pour la plupart des indications thérapeutiques.

Actuellement, la bronchoscopie rigide n'est utilisée que lorsqu'une ouverture plus large et des sondes sont nécessaires pour améliorer la visualisation et l'instrumentation, p. ex., dans les cas suivants

  • En cas d'hémorragie pulmonaire active, le bronchoscope rigide permet de mieux identifier l'origine de l'hémorragie, permet une meilleure aspiration du sang grâce à ses sondes d'aspiration plus larges et prévient ainsi mieux l'asphyxie

  • Pour visualiser et enlever des corps étrangers chez le jeune enfant

  • Pour visualiser des lésions endobronchiques obstructives pour une possible réduction au laser ou pose d'un stent

Presque tous les bronchoscopes flexibles sont compatibles vidéo–couleur, ce qui facilite la visualisation des voies respiratoires et la documentation des lésions.

En diagnostic, la bronchoscopie souple permet

  • La visualisation directe des voies respiratoires jusqu'aux bronches infrasegmentaires inclut

  • Le prélèvement des sécrétions et de cellules respiratoires au moyen de lavages, de brossage bronchiques et de lavages des voies respiratoires et des alvéoles périphériques

  • La biopsie des structures endobronchiques, parenchymateuses et médiastinales

En thérapeutique, on peut aspirer des sécrétions retenues, poser un stent endobronchique, retirer des objets étrangers et dilater à l'aide d'un ballonnet des sténoses des voies respiratoires.

Indications de la bronchoscopie souple

Procédure

Indication

Diagnostic

Rx thorax anormale: pour diagnostiquer l'étiologie d'une pneumonie* chez un patient immunodéprimé; chez un patient immunocompétent qui présente une maladie récidivante ou qui ne guérit pas; ou chez un patient qui présente une masse paratrachéale/médiastinale/hilaire, une masse ou une masse parenchymateuse, en particulier dans la partie proximale du poumon

D'une atélectasie (persistante)*

D'une toux (persistante, inexpliquée)*

D'un processus pulmonaire diffus (biopsie pulmonaire transbronchique)

Bilan d'un rejet en cas de transplantation pulmonaire

Pour un bilan des voies respiratoires chez le brûlé

Bilan d'une destruction bronchique chez un patient présentant un traumatisme thoracique

Dans l'abcès du poumon chez le patient édenté (suspicion de lésion endobronchique)

Cytologie des expectorations positive chez un patient dont la rx thorax est normale*

En cas de suspicion de fistule trachéo-œsophagienne

En cas d'enrouement ou de paralysie des cordes vocales inexpliquées

En cas de wheezing (localisé/fixe)

En thérapeutique

Aspiration d'accumulations de sécrétions*, †

Lavage bronchopulmonaire (protéinose alvéolaire pulmonaire)

Résection au laser de tumeur

Traitement des fistules bronchopleurales

Thérapie photodynamique

Pose de stent sur les voies respiratoires

Pose d'une sonde endotrachéale dans une situation difficile (lésions cervicales, anatomie anormale)

Ablation d'un corps étranger

*La bronchoscopie souple n'est indiquée qu'après l'échec des examens et des traitements moins invasifs.

La bronchoscopie ne se substitue pas à la kinésithérapie respiratoire, à la nébulisation de bronchodilatateurs ou à l'aspiration nasotrachéale; elle doit être réservée à l'hypoxémie (chez un patient ventilé) et/ou l'atélectasie lobaire secondaire à des sécrétions réfractaires aux traitements conventionnels.

La bronchoscopie rigide permet un meilleur contrôle de l'instrumentation que la bronchoscopie flexible et peut être utile.

Contre-indications

Les contre-indications absolues comprennent

  • Les troubles du rythme non traitables mettant en jeu le pronostic vital

  • L'incapacité à bien oxygéner le patient pendant la procédure

  • La défaillance respiratoire aiguë avec hypercapnie (sauf si le patient est intubé et ventilé par voie endotrachéale)

  • Une obstruction trachéale de haut grade

Les contre-indications relatives comprennent

  • Un patient peu coopératif

  • Infarctus du myocarde récent

  • Une coagulopathie non correctible

La biopsie transbronchique doit être effectuée avec prudence en cas d'insuffisance rénale, d'obstruction de la veine cave supérieure ou d'hypertension artérielle pulmonaire du fait d'une augmentation du risque hémorragique. L'inspection des voies respiratoires est cependant sûre chez ces patients.

Procédure

La bronchoscopie ne doit être effectuée que par un pneumologue ou un chirurgien entraîné, sous surveillance, généralement dans une salle de bronchoscopie, au bloc opératoire ou en USI (chez les patients ventilés).

Le patient ne doit rien recevoir po dans les 6 h au moins précédant la bronchoscopie; une voie IV est posée, on assure un suivi intermittent de la PA, une oxymétrie pulsée continue et un monitoring cardiaque. Une supplémentation en oxygène doit être utilisée. La prémédication par de l'atropine 0,01 mg/kg IM ou IV pour réduire les sécrétions et le tonus vagal est fréquente, bien que cette pratique ait été remise en question par des études récentes.

Les patients sont habituellement mis sous sédation consciente avec des benzodiazépines à courte durée d'action et/ou des opiacés avant la procédure, pour diminuer l'anxiété, la gêne et la toux. Dans certains centres, l'anesthésie générale (p. ex., sédation profonde par le propofol et contrôle des voies respiratoires par intubation endotrachéale ou utilisation d'un masque laryngé) est couramment utilisé avant la bronchoscopie.

Le pharynx et les cordes vocales sont anesthésiés par nébulisation ou aérosols de lidocaïne (à 1 ou 2%, maximum 250 à 300 mg pour un patient de 70 kg). Le bronchoscope est lubrifié et passé à travers la narine ou la bouche en utilisant une voie respiratoire orale ou un bloc de morsure, ou une voie respiratoire artificielle, telle qu'un tube endotrachéal. Après un examen soigneux du nasopharynx et du larynx, le bronchoscope est introduit à travers les cordes vocales pendant l'inspiration puis dans la trachée puis distalement dans les bronches.

Plusieurs procédures accessoires peuvent être accomplies selon les besoins avec ou sans guidage radioscopique:

  • Lavage bronchique: du sérum physiologique est injecté par le bronchoscope puis aspiré à partir des voies respiratoires.

  • Brossage bronchique: une brosse est introduite à travers le bronchoscope pour brosser les lésions suspectes et recueillir des cellules.

  • Lavage bronchoalvéolaire: 50 à 200 mL de solution physiologique stérile sont injectés dans l'arbre bronchoalvéolaire distal et ensuite aspirés, ce qui permet de récupérer des cellules, des protéines et des microrganismes au niveau alvéolaire. Des zones d'œdème du poumon localisé provoquées par le lavage peuvent favoriser une hypoxémie transitoire.

  • Biopsie transbronchique: des pinces sont poussées à travers le bronchoscope et les voies respiratoires pour prélever des échantillons au niveau d’un ou de plusieurs sites parenchymateux pulmonaires. La biopsie transbronchique peut être effectuée sans guidage radioscopique, mais celui-ci permet de meilleurs rendements diagnostiques et diminue le risque de pneumothorax.

  • Aspiration transbronchique à l'aiguille: une aiguille rétractable est insérée par le bronchoscope pour prélever des tissus de ganglions ou de masses médiastinaux hypertrophiés. L'échographie endobronchique peut être utilisée pour guider la biopsie à l'aiguille.

De l'oxygène est généralement administré aux patients, et ceux-ci sont surveillés pendant 2 à 4 h après la procédure. La réapparition d'un réflexe nauséeux et le maintien d'une saturation en oxygène en l'absence d'apport en oxygène sont les deux principaux indices de fin de l'anesthésie.

Une rx thorax de face en expiration est généralement prescrite après la biopsie pulmonaire transbronchique pour éliminer un pneumothorax.

Complications

Les complications graves sont rares; des saignements mineurs à partir d’un site de biopsie et de la fièvre se produisent chez 10 à 15% des patients. La prémédication peut entraîner une sédation excessive avec dépression respiratoire, hypotension et troubles du rythme cardiaque. Rarement, l'anesthésie locale entraîne un laryngospasme, un bronchospasme, des convulsions, une méthémoglobinémie avec cyanose réfractaire, des troubles du rythme ou un arrêt cardiaque.

La bronchoscopie elle-même peut causer

  • Un œdème laryngé mineur ou une lésion avec enrouement

  • Une hypoxémie en présence d'échanges gazeux compromis

  • Des arythmies (le plus souvent extrasystoles auriculaires, extrasystoles ventriculaires ou bradycardie)

  • La transmission de l'infection par un équipement insuffisamment stérilisé (très rare)

La mortalité est de 1 à 4/10 000 patients. Les patients âgés ou présentant des comorbidités sévères (BPCO grave, coronaropathie, pneumonie avec hypoxémie, cancer évolué, trouble mental) sont à risque plus élevé.

La biopsie transbronchique peut provoquer un pneumothorax (2 à 5%), des hémorragies importantes (1 à 1,5%) ou la mort (0,1%), mais cette procédure peut éviter de devoir réaliser une thoracotomie.

Ressources dans cet article