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Comment pratiquer une thoracentèse

Par Noah Lechtzin, MD, MHS, Associate Professor of Medicine and Director, Adult Cystic Fibrosis Program, Johns Hopkins University School of Medicine

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La thoracentèse est une aspiration à l'aiguille de liquide à partir d'un épenchement pleural. Elle peut être effectuée à des fins diagnostiques ou en tant que traitement.

Indications

  • Thoracentèse diagnostique: indiquée chez quasiment tous les patients ayant du liquide pleural depuis peu ou d'étiologie incertaine et d'épaisseur ≥ 10 mm à la TDM, l'échographie, ou à la radiographie en décubitus latéral ( Diagnostic d'un épanchement pleural)

  • Thoracentèse thérapeutique: indiquée pour soulager les symptômes en cas de dyspnée provoquée par un important épanchement pleural

La thoracentèse diagnostique n'est généralement pas nécessaire lorsque l'étiologie du liquide pleural est évidente (p. ex., pleurésie virale, insuffisance cardiaque typique).

La sélection des examens biologiques généralement effectués sur le liquide pleural est traitée dans la section épanchement pleural.

Si le liquide pleural s'accumule de nouveau après plusieurs thoracentèses thérapeutiques, la pleurodèse (injection d'une substance irritante dans la cavité pleurale) peut éviter la récidive. Une pleurodèse est le plus souvent réalisée pour prévenir une nouvelle accumulation des épanchements malins.

Contre-indications

Il n'existe aucune contre-indication absolue à la ponction pleurale.

Les contre-indications relatives comprennent

  • Troubles hémorragiques ou anticoagulation

  • Topographie du liquide incertaine

  • Un volume de liquide peu important

  • L'altération de l'anatomie de la paroi thoracique

  • Une pathologie pulmonaire suffisamment sévère pour entraîner des complications mettant potentiellement en jeu le pronostic vital

  • Une toux non contrôlée

Complications

Les complications principales comprennent

  • Le pneumothorax

  • Hémorragie (hémoptysie par perforation des poumons)

  • Œdème pulmonaire de réexpansion du poumon et/ou hypotension (1)

  • Une hémorragie due à des vaisseaux sanguins anormaux

  • Une perforation de la rate ou du foie

  • Une syncope vasovagale

Le liquide hémorragique qui ne coagule pas dans la sonde de prélèvement indique que le sang dans la cavité pleurale n'était pas d'origine iatrogène, car la défibrination du sang libre dans la cavité pleurale est rapide.

Equipement

  • Un anesthésique local (p. ex., 10 mL de lidocaïne à 1%), aiguilles de calibre 25 et 20 à 22, et seringue de10 mL

  • Solution antiseptique avec des applicateurs, bandages et gants

  • Aiguille de thoracentèse et cathéter en plastique

  • robinet à 3 voies

  • seringue de 30 à 50 mL

  • Matériels de pansement des plaies

  • Table de chevet sur laquelle le patient peut s'appuyer

  • Conteneurs appropriés (p. ex., bouchon rouge et violet, flacons pour hémoculture) pour la collecte des liquides destinés aux examens de laboratoire

  • Récipients sous vide (bouteille à vide) ou sacs de collecte pour l'enlèvement de volumes plus importants lors de la thoracentèse thérapeutique

  • Machine à ultrasons (si la procédure est guidée par ultrasons)

Considérations supplémentaires

  • La ponction pleurale peut être réalisée sans danger au lit du malade ou en ambulatoire.

  • Une anesthésie locale étendue est nécessaire, mais une procédure de sédation n'est pas nécessaire chez le patient coopératif.

  • L'aiguille de thoracentèse ne doit pas être insérée à travers une peau infectée (p. ex., cellulite ou zona).

  • La ventilation en pression positive peut augmenter le risque de complications.

  • Si le patient reçoit des anticoagulants (p. ex., de la warfarine), envisager de donner du plasma frais congelé ou un autre agent d'inversion avant la procédure.

  • Le fluide sanglant qui ne coagule pas dans le tube de prélèvement indique que le sang présent dans l'espace pleural n'est pas d'origine iatrogène car le sang libre dans l'espace pleural perd rapidement sa fibrine.

  • Seuls les patients instables et les patients à haut risque de décompensation et de complications nécessitent un monitoring (p. ex., oxymétrie pulsée, ECG).

Positionnement

  • Au mieux effectuée lorsque le patient est en position assise, légèrement penché en avant, les bras appuyés sur un support.

  • La ponction pleurale en position couchée (p. ex., chez le patient ventilé) est possible mais elle est effectuée au mieux sous guidage échographique ou TDM.

Anatomie importante

  • Le faisceau neurovasculaire intercostal est situé le long du bord inférieur de chaque côte. Par conséquent, l'aiguille doit être placée au-dessus du bord supérieur de la côte pour éviter de léser le faisceau neuro-vasculaire.

  • Le foie et la rate se soulèvent au moment de l'expiration et peuvent atteindre le 5e espace intercostal sur la droite (foie) et le 9e espace intercostal sur la gauche (rate)

Description étape par étape de la procédure et points d'enseignement clés

  • Expliquer la procédure au patient et obtenir son consentement éclairé par écrit.

  • Confirmer l'étendue de l'épanchement pleural par percussion thoracique et envisager une étude d'imagerie; l'échographie au lit du patient est très utile lorsque disponible (2). Si l'effusion est faible ou cloisonnée, les ultrasons doivent être utilisés pour identifier la localisation du fluide.

  • Sélectionner un point d'insertion de l'aiguille au niveau de la ligne médioscapulaire du bord supérieur de la côte située un espace intercostal en dessous du niveau du liquide.

  • Marquer le point d'insertion et préparer la zone avec un agent de nettoyage cutané comme la chlorhexidine et appliquer un champ stérile tout en portant des gants stériles.

  • À l'aide d'une aiguille de calibre 25, placer un patch anesthésique local au niveau du point d'insertion. Passer à une plus grande aiguille (calibre 20 ou 22) et injecter progressivement un anesthésique plus profondément pour atteindre la plèvre pariétale, qui doit être largement anesthésiée car sa sensibilité est très grande. Continuer d'avancer l'aiguille jusqu'à ce que le liquide pleural soit aspiré et noter la profondeur de l'aiguille à laquelle cela se produit.

  • Relier une aiguille-cathéter de thoracentèse de gros calibre (16 à 19) à un robinet à 3 voies, placer une seringue de 30 à 50 mL d'un côté du robinet et connecter la tubulure de drainage de l'autre côté.

  • Insérer l'aiguille le long du bord supérieur de la côte tout en aspirant et avancer dans l'épanchement.

  • Lorsque le liquide ou le sang est aspiré, insérer le cathéter sur l'aiguille dans l'espace pleural et retirer l'aiguille en laissant le cathéter dans l'espace pleural. Lors de la préparation de l'insertion du cathéter, couvrir l'ouverture de l'aiguille pendant l'inspiration pour empêcher l'entrée d'air dans l'espace pleural.

  • Prélever 30 mL de liquide dans la seringue et placer le liquide dans des tubes et des flacons appropriés pour les tests.

  • Si une plus grande quantité de fluide doit être drainée, tourner le robinet et permettre au fluide de se vidanger dans un sac de collecte ou une bouteille. Sinon, aspirer le liquide à l'aide de la seringue en prenant soin de libérer périodiquement la pression sur le piston.

  • Si une grande quantité de liquide (p. ex., > 500 mL) est retirée, surveiller les symptômes et la pression artérielle et arrêter le drainage si le patient développe une douleur thoracique, une dyspnée ou une hypotension. Certains recommandent de ne pas drainer plus de 1,5 L en 24 h, même si peu de données suggèrent que le risque d'œdème pulmonaire de ré-expansion est directement proportionnel au volume de liquide retiré. Ainsi, il peut être raisonnable pour les opérateurs expérimentés de vider complètement les épanchements en une seule procédure chez les patients correctement surveillés.

  • Retirer le cathéter pendant que le patient retient sa respiration ou expire. Appliquer un pansement stérile sur le site d'insertion.

Soins ultérieurs

  • Parfois, rx thorax

  • Antalgiques avec AINS par voie orale ou paracétamol si nécessaire

  • Conseillez aux patients de signaler toute dyspnée ou douleur thoracique; la toux est fréquente après l'élimination des liquides et n'est pas préoccupante.

Généralement, après une ponction pleurale, on effectue une rx thorax pour exclure un pneumothorax, pour documenter l'importance de l'évacuation des liquides et pour visualiser les champs pulmonaires qui étaient au préalable obscurcis par le liquide, mais les données actuelles suggèrent que la rx thorax systématique est inutile chez le patient asymptomatique. Une rx thorax est nécessaire dans l'un des cas suivants:

  • Le patient est ventilé

  • L'air a été aspiré

  • L'aiguille a été passée plus d'une fois

  • Des symptômes ou des signes de pneumothorax se développent

Avertissements et erreurs fréquentes

  • Assurez-vous d'anesthésier correctement la plèvre pariétale.

  • Veillez à insérer l'aiguille de thoracentèse juste au-dessus du bord supérieur de la côte et non pas en-dessous de la côte, de façon à éviter les vaisseaux sanguins et le nerf intercostal courant le long du bord inférieur de chaque côte.

Trucs et astuces

  • Pour marquer le point d'insertion, utiliser un marqueur pour la peau ou une impression avec un stylo de sorte que la préparation de nettoyage de la peau ne fasse pas disparaître la marque.

Références

Ressources dans cet article