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Thoracoscopie et chirurgie thoracique vidéo-assistée

Par Noah Lechtzin, MD, MHS, Associate Professor of Medicine and Director, Adult Cystic Fibrosis Program, Johns Hopkins University School of Medicine

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La thoracoscopie consiste à introduire un endoscope dans l'espace pleural. La thoracoscopie peut être utilisée pour la visualisation (pleuroscopie) ou pour des interventions chirurgicales.

Le terme thoracoscopie chirurgicale se réfère le plus souvent à l'intervention thoracoscopique avec assistance vidéo (thoracoscopie et chirurgie thoracique vidéo-assistée).

La pleuroscopie peut être effectuée sous sédation mais sans anesthésie générale dans les suites d'une endoscopie, alors que la thoracoscopie avec assistance vidéo (thoracoscopie et chirurgie thoracique vidéo-assistée) nécessite une anesthésie générale et est généralement réalisée au bloc opératoire. Les deux techniques nécessitent d'induire un pneumothorax pour obtenir une bonne visualisation.

Indications

La thoracoscopie est utilisée pour

  • Évaluer les épanchements exsudatifs et les différentes lésions pleurales et pulmonaires lorsque les examens non invasifs ne permettent pas de conclure

  • Pleurodèse chez les patients présentant des épanchements malins récidivants

  • Éliminer la compartimentation chez les patients présentant un empyème

La précision diagnostique dans les pathologies malignes et tuberculeuses de la plèvre est de 95%.

Les indications des interventions thoracoscopiques avec assistance vidéo comprennent

  • Correction de pneumothorax primitif spontané

  • Bullectomie et chirurgie de réduction du volume pulmonaire en cas d'emphysème

  • Résection fragmentaire

  • Biopsie du parenchyme pulmonaire

  • Dans certains centres médicaux, lobectomie et même pneumonectomie

Des indications moins fréquentes de la thoracoscopie et de la chirurgie thoracique vidéo-assistée sont l’exérèse de masses médiastinales bénignes; la biopsie et la définition du stade du cancer de l’œsophage; la sympathectomie en cas d’hyperhydrose sévère ou de causalgie; et la réparation des lésions traumatiques du poumon, de la plèvre et du diaphragme.

Contre-indications

Les contre-indications sont les mêmes que celles de la thoracentèse.

Une contre-indication absolue est

  • L'oblitération adhésive de l'espace pleural

La biopsie est relativement contre-indiquée en cas de cancer très vascularisé, d'hypertension artérielle pulmonaire sévère ou de maladie bulleuse pulmonaire sévère.

Procédure

Bien que certains pneumologues réalisent des pleuroscopies, la thoracoscopie avec assistance vidéo est réalisée par des chirurgiens thoraciques. Les deux procédures sont identiques à celle de l’insertion d’un drain thoracique; un trocart est implanté dans un espace intercostal par une incision cutanée, à travers laquelle un thoracoscope est introduit. Des incisions supplémentaires permettent d'utiliser des caméras vidéo et des instruments.

Après la thoracoscopie, un drainage thoracique est habituellement nécessaire pendant 1 à 2 jours.

Complications

Les complications sont similaires à celles de la thoracentèse et comprennent

  • Fièvre post-procédurale (16%)

  • Déchirures pleurales provoquant une fuite d'air (2%) et/ou un emphysème sous-cutané (2%)

Les complications graves mais rares comprennent

  • Hémorragie

  • Perforation pulmonaire

  • embolie gazeuse

Les patients sont également à risque de complications dues à l'anesthésie générale.