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Drainage pleural par tube de thoracostomie

Par Noah Lechtzin, MD, MHS, Johns Hopkins University School of Medicine

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Le drainage pleural par tube de thoracostomie consiste à insérer un drain dans l'espace pleural. Cette technique est utilisée pour drainer l'air ou le liquide du thorax (p. ex., en cas d'épanchements importants ou répétés ne répondant pas à la ponction pleurale, de pneumothorax, d'épanchements parapneumoniques compliqués, d'empyème ou d'hémothorax) ou pour effectuer une pleurodèse ou une adhésiolyse fibrinolytique.

Procédure

La pose d'un drain thoracique est idéalement pratiquée par un médecin entraîné à la procédure. Certains traitent les cas urgents à l'aide d'une aiguille et d'une seringue (p. ex., en cas de pneumothorax compressif). L'insertion du tube exige 1 ou 2 pinces ou clamps de Kelly, du fil de suture des compresses de gaze et un drain thoracique. Les tailles recommandées pour le drain sont de 16 à 24 French (Fr) pour le pneumothorax; de 20 à 24 Fr pour l’épanchement pleural malin; de 28 à 36 Fr pour la fistule bronchopleurale, les épanchements parapneumoniques compliqués et l’empyème; et de 32 à 40 Fr pour l’hémothorax.

Le site d'introduction et la position du patient varient selon que de l'air ou du liquide est drainé. Pour le pneumothorax, le drain est habituellement inséré dans le 4e espace intercostal et dans les autres indications dans le 5e ou 6e espace intercostal, au niveau de la ligne axillaire moyenne, avec le bras homolatéral en abduction au-dessus de la tête.

Aucune préparation spécifique du patient n'est nécessaire sauf, dans certains cas, une simple sédation. Dans des conditions stériles, la peau, le tissu sous-cutané, le périoste de la côte, et la plèvre pariétale sont anesthésiés localement, plus généreusement que pour une thoracentèse ( Thoracentèse). Le bon positionnement est confirmé par le retour d'air ou de liquide dans la seringue d'anesthésie. Une suture en bourse peut être effectuée mais non encore ligaturée autour du site pendant que l'anesthésie fait effet. Une incision cutanée de 2 cm est réalisée, et les tissus mous intercostaux sont ensuite disséqués et ouverts jusqu’à la plèvre en avançant une pince ou clamp de Kelly; la plèvre est alors perforée avec l'instrument fermé et ouverte de la même manière. Un doigt peut être utilisé pour élargir la voie et confirmer l'entrée dans la cavité pleurale. Le drain thoracique, avec un clamp à l'extrémité, est d'abord introduit puis dirigé en direction inféropostérieure pour les épanchements ou vers le haut pour le pneumothorax, jusqu'à son arrivée à l'intérieur de la paroi thoracique. La suture en bourse est fermée, le drain est suturé à la paroi thoracique et un pansement stérile avec une compresse de gaze vaselinée est placé sur le site pour fermer la plaie.

Le drain est relié à un récipient contenant de l'eau pour empêcher l'air d'entrer dans le thorax par le drain et permettre le drainage sans aspiration (en cas d'épanchements ou d'empyème) ou avec aspiration (en cas de pneumothorax). Des rx thorax de face et de profil doivent être effectuées après l'insertion du drain pour vérifier sa position.

Le drain est retiré lorsque la pathologie ayant nécessité son insertion est guérie. Dans le cas d'un pneumothorax, l'aspiration est stoppée et le drain est placé dans un récipient d'eau pendant plusieurs heures pour s'assurer que l'évacuation de l'air est terminée et que le poumon ne se rétracte pas. Au moment de l’ablation, le patient est invité à prendre une profonde respiration puis à expirer à fond; le tube est retiré pendant l’expiration et le site est recouvert de gaze vaselinée, ce qui réduit le risque de pneumothorax lors de l'ablation. En cas d'épanchements ou d'hémothorax, le drain est généralement retiré lorsque le drainage ramène < 100 mL/j.

Complications

Les complications sont les suivantes:

  • Mauvais positionnement du drain dans le parenchyme pulmonaire, dans la scissure lobaire, sous le diaphragme ou sous la peau

  • Formation de caillots, de coudures ou déplacement du drain qui nécessite alors la mise en place d'un nouveau drain

  • Œdème pulmonaire de réexpansion du poumon

  • Emphysème cutané

  • Infection du liquide pleural résiduel ou récidive de l'épanchement

  • Lacération du poumon ou du diaphragme

  • Rarement, la perforation d'autres structures

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