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Imagerie thoracique

Par Noah Lechtzin, MD, MHS, Johns Hopkins University School of Medicine

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L'imagerie comprend la rx, l'IRM, la scintigraphie et l'échographie. Il n'y a pas de contre-indications absolues aux procédures d'imagerie non invasive sauf pour l'IRM. La présence d'objets métalliques dans l'œil ou dans le cerveau du patient interdit l'IRM. La présence d'un stimulateur cardiaque ou d'un défibrillateur interne permanents est une contre-indication relative. En outre, le gadolinium, lorsqu'il est utilisé comme agent de contraste pour l'IRM, augmente le risque de fibrose néphrogénique systémique chez les patients au stade 4 ou 5 d'une maladie rénale chronique.

Techniques de rx

Les techniques de rx sans préparation qui sont utilisées pour l’imagerie du thorax, comprennent la rx thorax, la radioscopie, la TDM et l’angio-TDM à haute résolution et hélicoïdale (spirale) et l’angio-TDM.

Rx thorax

La rx thorax et la radioscopie sont utilisées pour fournir des images des poumons et des structures environnantes.

Les clichés de rx thorax procurent des images des structures situées à l'intérieur et autour du thorax et permettent d'identifier les anomalies du cœur, du parenchyme pulmonaire, de la plèvre, de la paroi thoracique, du diaphragme, du médiastin et du hile. Ils constituent habituellement l'examen initial effectué d'évaluation des poumons. La rx thorax standard est prise d'arrière en avant (cliché de face) pour minimiser la dispersion des rx qui pourrait élargir de manière artificielle la silhouette cardiaque et d'un côté du thorax (cliché de profil). Les clichés dynamiques en extension (lordotiques) ou obliques peuvent être réalisés afin d'évaluer les nodules pulmonaires ou analyser les anomalies liées à des structures superposées, bien que la TDM du thorax procure plus d'informations et ait largement supplanté ce type de clichés. Les clichés en décubitus latéral peuvent être utilisés pour distinguer un épanchement pleural libre d'un épanchement pleural cloisonné, mais la TDM ou l'échographie peuvent également apporter plus d'informations. Les clichés en fin d'expiration peuvent être utilisés pour détecter les petits pneumothorax. Les rx thorax de dépistage sont souvent effectuées mais ne sont presque jamais indiquées; à l’exception de patients asymptomatiques dont l’intradermo-réaction à la tuberculine est positive et chez lesquels une seule rx thorax de face sans cliché de profil permet de décider du traitement d'une tuberculose pulmonaire. Les rx thorax au lit du patient pratiquées avec un appareil portable (cliché de face habituellement) sont rarement de qualité optimale et ne doivent être effectuées que lorsque le patient ne peut être transporté en service de radiologie.

La radioscopie du thorax consiste à utiliser un faisceau continu de rx pour visualiser les mouvements. Elle est utile pour détecter une paralysie diaphragmatique unilatérale. Pendant un " sniff test ", le patient inhale de façon forcée par le nez (" sniff "). En cas de paralysie d'un hémidiaphragme, celui-ci se déplace vers le haut (de façon paradoxale) alors que l'hémidiaphragme normal se déplace vers le bas.

Tomodensitométrie (TDM)

La TDM montre les structures et anomalies intrathoraciques de façon plus précise que la rx thorax. La TDM conventionnelle (planaire) fournit de multiples images du thorax en coupes transversales de 10 mm d’épaisseur. Son principal avantage est qu'elle est très répandue. Les inconvénients sont les artefacts liés aux mouvements et la limitation concernant le volume des tissus situés à l'intérieur de chaque coupe de 10 mm.

La TDM à haute résolution fournit des coupes de 1 mm d'épaisseur. La TDM à haute résolution est particulièrement utile dans le bilan des maladies pulmonaires interstitielles (p. ex., lymphangite carcinomateuse, sarcoïdose, alvéolite fibrosante) et bronchectasie. La TDM thoracique est normalement effectuée en pleine inspiration. L'aération des poumons lors de l'imagerie fournit les meilleures vues du parenchyme pulmonaire, des voies respiratoires, du système vasculaire, et des signes anormaux tels que masses, infiltrats, ou fibrose. La TDM à haute résolution en expiration et inspiration complètes peut être utile. L'imagerie expiratoire peut accroître la visibilité de piégeage de l'air, ce qui est typique de la bronchiolite oblitérante. Les images en position couchée permettent de différencier une atélectasie dépendante (qui se modifie lors des changements de position du corps) due à des troubles pulmonaires qui provoquent une atténuation en verre pilé des parties postérieures dépendantes des poumons, qui persiste malgré les changements de position du patient (p. ex., fibrose due à une fibrose pulmonaire idiopathique, asbestose, ou sclérodermie).

La TDM hélicoïdale (spirale) fournit des images multiplanaires de l'ensemble du thorax alors que le patient est en apnée pendant 8 à 10 s tout en étant déplacé dans l'appareil. La TDM hélicoïdale est considérée comme étant au moins équivalente à la TDM conventionnelle dans la majorité des indications. Ses principaux avantages sont sa vitesse, l'exposition plus faible aux radiations et la possibilité de reconstruire des images en 3 dimensions. Le logiciel peut également produire des images de la muqueuse bronchique (bronchoscopie virtuelle). Ses principaux inconvénients sont sa moins grande disponibilité et la nécessité de bloquer la respiration pendant l'examen, ce qui peut être difficile en cas de pathologies pulmonaires symptomatiques. La nouvelle technologie TDM multidétecteur (multibarrettes) permet une numérisation plus rapide de tout le thorax qui permet une imagerie par tranches minces à haute résolution.

L'angio-TDM utilise un bolus de produit de contraste IV pour mettre en valeur les artères pulmonaires, ce qui est utile dans le diagnostic d'embolie pulmonaire. La dose de produit de contraste est comparable à celle de l'angiographie conventionnelle, mais l'examen est plus rapide et moins invasif. Plusieurs études ont confirmé la fiabilité de l'angio-TDM dans la détection des embolies pulmonaires, de sorte qu'elle a largement remplacé la scintigraphie pulmonaire et le test de ventilation/perfusion traditionnels (sauf en cas d'intolérance aux produits de contraste).

Imagerie par résonance magnétique nucléaire (IRM)

L'IRM a un rôle relativement limité dans l'imagerie pulmonaire mais elle est préférée à la TDM dans des situations particulières telles que l'évaluation des tumeurs de la scissure supérieure, des possibles kystes et d'autres lésions apposées à la paroi thoracique. En cas de suspicion d'embolie pulmonaire et d'impossibilité d'utiliser un produit de contraste IV, l'IRM peut parfois identifier une grande embolie proximale, mais elle a souvent des limitations dans ce trouble. L'utilisation de l'IRM dans le bilan de l'hypertension artérielle pulmonaire est à l'étude et cette méthode pourrait être plus utilisée à l'avenir.

Ses avantages sont l'absence d'exposition aux radiations, une excellente visualisation des structures vasculaires, l'absence d'artefact osseux et un excellent contraste des tissus mous. Les inconvénients comprennent les mouvements respiratoires et cardiaques, le temps nécessaire pour effectuer la procédure et la présence occasionnelle de contre-indications absolues ou relatives.

Échographie

L'échographie est souvent utilisée pour faciliter des procédures telles que la ponction pleurale et l'insertion d'un cathétérisme artériel pulmonaire central. L'échographie endobronchique est de plus en plus utilisée en association avec la bronchoscopie pour localiser des masses et des ganglions lymphatiques augmentés de volume. Le rendement diagnostique de l'aspiration transbronchique des ganglions lymphatiques est plus élevé par échographie endobronchique que par les techniques classiques non guidées. L'échographie est également très utile pour évaluer la présence et la taille des épanchements pleuraux, et elle est maintenant fréquemment utilisée au lit du patient pour guider une thoracentèse.

Scintigraphie

Les techniques d'imagerie scintigraphique du thorax comprennent la scintigraphie V/Q et la tomographie à émission de positrons (PET).

Scintigraphie V/Q

La scintigraphie de V/Q utilise des radio-isotopes inhalés pour détecter la ventilation et des radio-isotopes IV pour détecter perfusion. Des zones de ventilation non perfusées, de perfusion non ventilées ou des augmentations et diminutions appariées peuvent être détectées par 6 à 8 clichés du poumon.

La scintigraphie de perfusion V/Q est le plus souvent utilisée dans le diagnostic de l'embolie pulmonaire, mais elle a été largement remplacée par l'angio-TDM. La scintigraphie ventilation avec fonction split, dans laquelle la ventilation est quantifiée pour chaque lobe, est utilisée pour prévoir l'effet de la résection d'un lobe ou d'un poumon sur la fonction respiratoire; le volume expiratoire maximal en 1 s (VEMS1) post-chirurgical est estimé par le pourcentage d'absorption du traceur dans la fraction saine du poumon multipliée par le VEMS1 préopératoire (en litres). Une valeur < 0,8 L (ou < 40% de la valeur théorique du patient) indique des réserves pulmonaires limitées et un risque élevé et inacceptable de morbidité et de mortalité péri-opératoire.

PET

La PET utilise du glucose marqué (fluorodéoxyglucose) pour mesurer l'activité métabolique des tissus. Elle est utilisée en pneumologie pour déterminer si les nodules et les ganglions lymphatiques médiastinaux sont tumoraux (bilan d'extension métabolique) et en cas de récidive de cancer dans les zones de poumon cicatricielles irradiées. Le PET est plus performante que la TDM dans l'évaluation de l'extension médiastinale car elle peut identifier des tumeurs dans des ganglions lymphatiques de taille normale et au niveau de sites extra-thoraciques, ce qui évite de recourir à des procédures invasives telles qu'une médiastinoscopie ou une biopsie à l'aiguille. La résolution spatiale actuelle de la PET est de 7 à 8 mm; le test est donc inutile en cas de lésions < 1 cm. La PET décèle des métastases dans une proportion allant jusqu’à 14% de patients chez lesquels elles n’auraient pas été suspectées autrement. La sensibilité de la PET (80 à 95%) est comparable à celle de l’examen histologique des tissus. Des faux positifs peuvent se produire en cas de lésions inflammatoires, telles que des granulomes; des tumeurs à croissance lente (p. ex., carcinome bronchoalvéolaire, tumeur carcinoïde, certains cancers métastatiques) peuvent entraîner des résultats faussement négatifs. Une nouvelle génération d'appareils associant PET et TDM pourrait devenir la technique diagnostique et de définition du stade du cancer du poumon, la plus rentable en termes de coût et d'efficacité.

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