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Thoracentèse

Par Noah Lechtzin, MD, MHS, Johns Hopkins University School of Medicine

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La ponction pleurale est une perforation réalisée dans la paroi thoracique pour aspirer le liquide pleural. Elle est utilisée pour déterminer l'étiologie d'un épanchement pleural (ponction pleurale diagnostique) pour soulager la dyspnée provoquée par le liquide pleural (ponction pleurale thérapeutique), et, parfois, pour effectuer une pleurodèse.

Contre-indications

Il n'existe aucune contre-indication absolue à la ponction pleurale.

Les contre-indications relatives comprennent

  • Une topographie incertaine du liquide à l'examen clinique

  • Un volume de liquide peu important

  • L'altération de l'anatomie de la paroi thoracique

  • Une pathologie pulmonaire suffisamment sévère pour entraîner des complications mettant potentiellement en jeu le pronostic vital

  • Les syndromes hémorragiques ou les coagulopathies

  • Une toux non contrôlée

Procédure

La ponction pleurale peut être réalisée sans danger au lit du malade ou en ambulatoire. La présence et la topographie du liquide pleural sont repérées par l'examen clinique (percussion thoracique) et habituellement au moyen de techniques d'imagerie. L'échographie et/ou la TDM peuvent être utiles si la rx thorax est équivoque, en cas d'échec des précédentes tentatives de ponction pleurale ou si le liquide est cloisonné. Le clinicien effectuant la procédure utilise habituellement l'échographie au lit du malade pour localiser l'épanchement et confirmer qu'il est à écoulement libre. L'échographie augmente les taux de réussite et diminue les complications.

La ponction pleurale est effectuée au mieux lorsque le patient est en position assise, légèrement penché en avant, les bras appuyés sur un support. La ponction pleurale en position couchée (p. ex., chez le patient ventilé) est possible mais elle est effectuée au mieux sous guidage échographique ou TDM. Seuls les patients instables et les patients à haut risque de décompensation et de complications nécessitent un monitoring (p. ex., oxymétrie pulsée, ECG).

Dans des conditions stériles, de la lidocaïne à 1 à 2% est injectée par une aiguille de calibre 25 pour anesthésier la peau. Une aiguille de plus grand calibre (20 ou 22) avec un anesthésique est alors insérée au niveau du bord supérieur de la côte située un espace intercostal en dessous du niveau du liquide, au niveau de la ligne médioscapulaire. L'aiguille est avancée avec aspiration périodique (pour éviter l'introduction involontaire dans un vaisseau sanguin et une injection intravasculaire) et l'anesthésique est injecté progressivement à des niveaux de plus en plus profonds. Le niveau le plus douloureux après la peau est la plèvre pariétale, qui doit être la mieux infiltrée. L'aiguille est ensuite avancée au-delà de la plèvre pariétale jusqu'à aspiration du liquide pleural. À ce niveau, la profondeur de l'aiguille doit être notée. Une aiguille-cathéter de thoracentèse de gros calibre (16 à 19) est alors reliée à un robinet à 3 voies connecté à une seringue de 30 à 50 mL et à une tubulure qui se draine dans un récipient. L'aiguille de ponction pleurale est introduite à travers la peau et les tissus sous-cutanés le long du bord supérieur de la côte dans l'épanchement à la même profondeur environ que celle notée pendant l'anesthésie. Le cathéter est inséré à travers l'aiguille et l'aiguille est retirée afin de réduire le risque de pneumothorax.

Le liquide pleural peut alors être aspiré et, après activation du robinet, il est collecté dans des sondes ou récipients pour des bilans ultérieurs. Les lignes directrices traditionnelles indiquent que le liquide doit être évacué par étapes sans dépasser 1,5 L/j, car une hypotension et un œdème du poumon peuvent survenir en cas d'évacuation de > 1,5 L de liquide en une fois ou d'évacuation rapide de l'espace pleural en utilisant un système de vide ou d'aspiration. Cependant, il y a peu de preuves selon lesquelles la ré-expansion de l'œdème pulmonaire est liée au volume de liquide pleural enlevé, et il peut donc être raisonnable pour les opérateurs expérimentés de vidanger complètement les épanchements en une seule procédure. Lorsque de grands volumes de liquide doivent être retirés, la pression artérielle doit être surveillée en permanence et la thoracentèse doit être interrompue si le patient développe des douleurs thoraciques, ou si une manométrie pleurale est effectuée, si la pression pleurale tombe en dessous de moins 20 cmH2O.

On prescrit généralement une rx thorax après la ponction pleurale pour éliminer un pneumothorax, évaluer la quantité de liquide évacué et pour observer les champs pulmonaires précédemment masqués par le liquide. Cependant, des études montrent que la rx thorax de routine n'est pas nécessaire chez le patient asymptomatique.

La toux est fréquente lors de la réexpansion des poumons; elle n’implique pas nécessairement la présence d'un pneumothorax. Si l'épanchement pleural est inflammatoire, une douleur pleurale et/ou un frottement pleural audible peuvent apparaître lorsque le liquide est évacué du fait du rapprochement des plèvres viscérales et pariétales inflammées. Lorsque des volumes importants de liquide sont évacués de la cavité pleurale, le piston de la seringue doit être relâché régulièrement à mi-parcours pendant l'aspiration. Si le liquide dans la seringue est renvoyé rapidement dans la cavité pleurale lorsque la pression négative de la seringue baisse, la pression pleurale peut être trop négative et la réexpansion du poumon peut être limitée du fait des adhérences ou d'une tumeur.

Complications

Les complications comprennent

  • Le pneumothorax

  • L'hémoptysie par perforation des poumons

  • L'œdème pulmonaire de réexpansion ou l'hypotension (rare et probablement non lié au volume de liquide retiré)

  • Une hémorragie due à des vaisseaux sanguins anormaux

  • Une perforation de la rate ou du foie

  • Une syncope vasovagale

Le liquide hémorragique qui ne coagule pas dans la sonde de prélèvement indique que le sang dans la cavité pleurale n'était pas d'origine iatrogène, car la défibrination du sang libre dans la cavité pleurale est rapide.

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