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Thoracoscopie et chirurgie thoracique vidéo-assistée

Par Noah Lechtzin, MD, MHS, Johns Hopkins University School of Medicine

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La thoracoscopie consiste à introduire un endoscope dans l'espace pleural. La thoracoscopie peut être utilisée pour la visualisation (pleuroscopie) ou pour des interventions chirurgicales. Le terme thoracoscopie chirurgicale se réfère le plus souvent à l'intervention thoracoscopique avec assistance vidéo. La pleuroscopie peut être effectuée sous sédation mais sans anesthésie générale dans les suites d'une endoscopie, alors que la thoracoscopie avec assistance vidéo nécessite une anesthésie générale et est généralement réalisée au bloc opératoire. Les deux techniques nécessitent d'induire un pneumothorax pour obtenir une bonne visualisation.

La thoracoscopie est utilisée pour évaluer les épanchements exsudatifs et les différentes lésions pleurales et pulmonaires lorsque les examens non invasifs ne permettent pas de conclure. La précision diagnostique dans les pathologies malignes et tuberculeuses de la plèvre est de 95%. Cette procédure est également utilisée pour pratiquer une pleurodèse en cas d'épanchements tumoraux récidivants et pour défaire des cloisonnements en cas d'empyème.

Les indications de la thoracoscopie avec assistance vidéo comprennent le traitement du pneumothorax primitif spontané, la bullectomie et la chirurgie de réduction du volume pulmonaire dans l'emphysème, la résection péritumorale et, dans quelques centres médicaux, la lobectomie et même la pneumonectomie. Des indications moins fréquentes sont l’exérèse de masses médiastinales bénignes; la biopsie et la définition du stade du cancer de l’œsophage; la sympathectomie en cas d’hyperhydrose sévère ou de causalgie; et la réparation des lésions traumatiques du poumon, de la plèvre et du diaphragme.

Contre-indications

Les contre-indications sont les mêmes que celles de la thoracentèse; le comblement par adhérences de l’espace pleural est une contre-indication absolue. La biopsie est contre-indiquée en cas de cancer très vascularisé, d'hypertension artérielle pulmonaire sévère ou de maladie bulleuse pulmonaire sévère.

Procédure

Bien que certains pneumologues réalisent des pleuroscopies, la thoracoscopie avec assistance vidéo est réalisée par des chirurgiens thoraciques. Les deux procédures sont identiques à celle de l’insertion d’un drain thoracique; un trocart est implanté dans un espace intercostal par une incision cutanée, à travers laquelle un thoracoscope est introduit. Des incisions supplémentaires permettent d'utiliser des caméras vidéo et des instruments.

Après la thoracoscopie, un drainage thoracique est habituellement nécessaire pendant 1 à 2 j.

Complications

Les complications sont similaires à celle de la thoracentèse. La fièvre post-procédure est fréquente (16%); les déchirures pleurales cause de fuites d’air et/ou d’emphysème sous-cutané sont moins fréquentes (2% chaque). L'hémorragie, la perforation du poumon et l'embolie gazeuse sont graves mais rares.