Introuvable
Emplacements

Trouvez des informations sur des sujets médicaux, des symptômes, des médicaments, des procédures, des nouvelles et bien plus encore, rédigées pour les professionnels de santé.

Dyspnée

Par Noah Lechtzin, MD, MHS, Johns Hopkins University School of Medicine

Cliquez ici pour
l’éducation des patients

1 iOS Android

La dyspnée est une sensation de respiration désagréable et gênante. Elle est ressentie et décrite de manière différente par les patients en fonction de la cause.

Physiopathologie

Bien que la dyspnée soit un problème relativement fréquent, la physiopathologie de la sensation inconfortable de la respiration est mal comprise. Contrairement à d'autres types de stimuli nociceptifs, il n'existe pas de récepteurs spécialisés dans la dyspnée, bien que de récentes études IRM aient identifié quelques régions spécifiques du mésencéphale qui peuvent médier la perception de la dyspnée.

Le ressenti de la dyspnée résulte probablement d'une interaction complexe entre la stimulation des chimiorécepteurs, les anomalies mécaniques de la respiration, et la perception de ces anomalies par le SNC. Certains auteurs ont décrit le déséquilibre entre la stimulation neurologique et les modifications mécaniques dans les poumons et la paroi thoracique comme découplage neuromécanique.

Étiologie

La dyspnée a de nombreuses causes pulmonaires, cardiaques, et autres, qui varient selon l'acuité de son installation ( Quelques causes de dyspnée aiguë*, Quelques causes de dyspnée subaiguë*, et Quelques causes de dyspnée chronique*).

Les causes les plus fréquentes sont

  • L'asthme

  • La pneumonie

  • La BPCO

  • L'ischémie myocardique

  • Déconditionnement

La cause la plus fréquente de dyspnée en cas de troubles chroniques pulmonaires ou cardiaques est

  • L'aggravation de leur maladie

Cependant, ces patients peuvent également développer une autre maladie (p. ex., un patient qui a un asthme ancien peut faire un infarctus du myocarde, un insuffisant cardiaque chronique peut faire une pneumonie).

Quelques causes de dyspnée aiguë*

Cause

Signes évocateurs

Procédure diagnostique

Causes pulmonaires

Pneumothorax

Début brutal d'une douleur thoracique transfixiante, tachypnée, diminution du murmure vésiculaire et hypersonorité à la percussion

Peut faire suite à une blessure ou survenir spontanément (en particulier chez les patients de grande taille et minces et en cas de BPCO)

Rx thorax

Embolie pulmonaire

Début brutal d'une douleur thoracique transfixiante, tachypnée et tachycardie

Souvent facteurs de risque d'embolie pulmonaire (p. ex., cancer, immobilisation, thrombose veineuse profonde, grossesse, prise de contraceptifs oraux ou d'autres médicaments contenant des œstrogènes, chirurgie ou hospitalisation récente, antécédents familiaux)

Angio-TDM moins souvent, scintigraphie de ventilation/perfusion et éventuellement artériographie pulmonaire

Asthme, bronchospasme ou maladies réactives des voies respiratoires

Wheezing et trouble des échanges aériens qui se produisent spontanément ou après l'exposition à des stimuli spécifiques (p. ex., allergène, infection des voies respiratoires supérieures, froid, effort)

Éventuellement pouls paradoxal

Souvent anamnèse de maladies réactives des voies respiratoires

Bilan clinique

Parfois, épreuves fonctionnelles respiratoires ou mesure du débit de pointe

Inhalation d'un corps étranger

Apparition brutale d'une toux ou d'un stridor (généralement chez le nourrisson ou le jeune enfant) en l'absence d'infection des voies respiratoires supérieures ou de symptômes généraux

Rx thorax inspiratoire et expiratoire

Parfois, bronchoscopie

Lésions toxiques des voies respiratoires (p. ex., par inhalation de chlore ou de sulfure d'hydrogène)

Début soudain après exposition professionnelle ou utilisation inappropriée de produits de nettoyage

Inhalation habituellement évidente à l'anamnèse

Rx thorax

Parfois, dosage des gaz du sang artériel et observation pour déterminer la gravité

Causes cardiaques

Ischémie myocardique ou infarctus aigu

Constriction thoracique rétrosternale ou douleur avec ou sans irradiation au bras ou à la mâchoire, en particulier en cas de facteurs de risque de coronaropathie

ECG

Dosage des enzymes cardiaques

Rupture ou déficit du muscle papillaire

Apparition brutale d'une douleur thoracique, d'un souffle holosystolique nouveau ou intense, d'une insuffisance cardiaque, en particulier chez un patient qui présente un infarctus du myocarde récent

Auscultation

Échocardiographie

Insuffisance cardiaque

Râles crépitants, galop B3 et signes de surcharge volémique centraux ou périphériques (p. ex., veines jugulaires augmentées de volume, œdèmes périphériques)

Dyspnée de décubitus (orthopnée) ou apparaissant 1–2 h après l'endormissement (dyspnée paroxystique nocturne)

Auscultation

Rx thorax

Dosage du BNP

Échocardiographie

Autres causes

Paralysie diaphragmatique

Début soudain après un traumatisme affectant le nerf phrénique

Orthopnée fréquente

Rx thorax

Sniff test radioscopique

Trouble anxieux cause d'hyperventilation

Dyspnée dans certaines situations souvent accompagnée d'une agitation psychomotrice et de paresthésies des doigts ou autour de la bouche

Examen clinique et oxymétrie pulsée normaux

Bilan clinique

Diagnostic d'exclusion

*Une dyspnée aiguë survient à quelques minutes de l'événement déclencheur.

Dans la plupart des cas une oxymétrie pulsée et, à moins que les symptômes ne représentent clairement qu'une légère aggravation d'une maladie chronique connue, une rx thorax sont nécessaires.

BNP = peptide natriurétique cérébral (type B), brain (B-type) natriuretic peptide; B3= 3e bruit du cœur; V/Q = ventilation/perfusion (ventilation/perfusion).

Quelques causes de dyspnée subaiguë*

Cause

Signes évocateurs

Procédure diagnostique

Causes pulmonaires

Pneumonie

Fièvre, toux productive, dyspnée, parfois douleur thoracique pleurale

Signes pulmonaires focaux, dont crépitants, diminution du murmure vésiculaire et égophonie

Rx thorax

Parfois, hémocultures et cultures des expectorations

Numération des GB

Une exacerbation d'une BPCO

Toux, productive ou non productive

Mouvements aériens insuffisants

Recrutement des muscles respiratoires accessoires ou respiration lèvres pincées

Bilan clinique

Parfois, rx thorax et dosage des gaz du sang artériel

Causes cardiaques

Angor ou coronaropathie

Constriction thoracique rétrosternale avec ou sans irradiation au bras ou à la mâchoire, en particulier en cas de facteurs de risque de coronaropathie

ECG

Test d'effort cardiaque

Cathétérisme cardiaque

Épanchement ou tamponnade péricardique

Bruits cardiaques assourdis ou élargissement de la silhouette cardiaque chez un patient qui présente des facteurs de risque d'épanchement péricardique (p. ex., cancer, péricardite, lupus érythémateux disséminé)

Éventuellement pouls paradoxal

Échocardiographie

*Une dyspnée subaiguë survient en quelques heures ou jours.

Dans la plupart des cas une oxymétrie pulsée et, à moins que les symptômes ne représentent clairement qu'une légère aggravation d'une maladie chronique connue, une rx thorax sont nécessaires.

Quelques causes de dyspnée chronique*

Cause

Signes évocateurs

Procédure diagnostique

Causes pulmonaires

Pneumopathie obstructive

Antécédents de tabagisme intensif, thorax en tonneau et échanges aériens diminués

Rx thorax

Épreuves fonctionnelles respiratoires (lors du bilan initial)

Pneumopathie restrictive

Dyspnée évolutive chez un patient qui présente une exposition professionnelle ou une affection neurologique connues

Rx thorax

Épreuves fonctionnelles respiratoires (lors du bilan initial)

Maladie pulmonaire interstitielle

Crépitants fins, souvent accompagnés de toux sèche

TDM du thorax à haute résolution

Épanchement pleural

Douleur thoracique, champs pulmonaires mats à la percussion avec diminution du murmure vésiculaire

Parfois, anamnèse de cancer, d'insuffisance cardiaque, de polyarthrite rhumatoïde, de lupus érythémateux disséminé ou de pneumonie aiguë

Rx thorax

Souvent, TDM du thorax et thoracentèse

Causes cardiaques

Insuffisance cardiaque

Râles crépitants, galop B3 et signes de surcharge volémique centraux ou périphériques (p. ex., veines jugulaires augmentées de volume, œdèmes périphériques)

Orthopnée ou dyspnée paroxystique nocturne

Auscultation

Rx thorax

Échocardiographie

Angor ou coronaropathie stables

Constriction thoracique rétrosternale avec ou sans irradiation au bras ou à la mâchoire, en particulier en cas de facteurs de risque de coronaropathie

ECG

Test d'effort cardiaque

Parfois, cathétérisme cardiaque

Autres causes

Anémie

Dyspnée d'effort qui évolue en dyspnée de repos

Examen pulmonaire et mesures d'oxymétrie pulsée normaux

Parfois, souffle systolique cardiaque mitral dû à l'augmentation du flux

NFS

Déconditionnement physique

Dyspnée uniquement à l'effort chez les patients sédentaires

Bilan clinique

*Une dyspnée chronique survient en quelques heures à plusieurs années.

Dans la plupart des cas une oxymétrie pulsée et, à moins que les symptômes ne représentent clairement qu'une légère aggravation d'une maladie chronique connue, une rx thorax sont nécessaires.

B3= 3e bruit cardiaque.

Bilan

Anamnèse

L'anamnèse de la maladie actuelle doit rechercher les modalités temporelle d'apparition (p. ex., brutale, insidieuse), et les facteurs déclenchants ou d'exacerbation (p. ex., exposition aux allergènes, au froid, à l'effort, position couchée). La gravité peut être déterminée en évaluant le niveau d'activité nécessaire pour provoquer la dyspnée (p. ex., seule la dyspnée en montant les escaliers est plus sévère que la dyspnée de repos). Le médecin doit évaluer l'évolution de la dyspnée par rapport à l'état habituel du patient.

La revue des systèmes doit rechercher les symptômes de causes possibles, dont une douleur thoracique ou une sensation de constriction thoracique (embolie pulmonaire, une ischémie myocardique, une pneumonie); des œdèmes déclives, une orthopnée et une dyspnée paroxystique nocturne (insuffisance cardiaque); une fièvre, des frissons, une toux et une expectoration (pneumonie); des selles noires, goudronneuses ou des menstruations abondantes (saignement occulte pouvant être cause d’une anémie); ou une perte de poids et des sueurs nocturnes (cancer ou infection pulmonaire chronique).

La recherche des antécédents médicaux doit porter sur des troubles connus cause de dyspnée, dont l'asthme, la BPCO et les cardiopathies, ainsi que les facteurs de risque des différentes étiologies:

  • Des antécédents de tabagisme, pour le cancer, la BPCO et les cardiopathies

  • Des antécédents familiaux, HTA et taux élevé de cholestérol, pour la coronaropathie

  • Une immobilisation ou une chirurgie récente, de récents voyages à longue distance, un cancer ou des facteurs de risque de cancer ou des signes de cancer occulte, ou des antécédents familiaux de troubles de la coagulation, la grossesse, la prise de contraceptifs oraux, une douleur du mollet, un gonflement des jambes, et une thrombose veineuse profonde connue, pour l'embolie pulmonaire

Des expositions professionnelles (p. ex., gaz, tabac, amiante) doivent être recherchées.

Examen clinique

Les signes vitaux sont recherchés, notamment la fièvre, une tachycardie et une tachypnée.

L'examen est centré sur le système cardiopulmonaire.

Un examen pulmonaire complet est effectué, avec notamment évaluation des échanges aériens, de la symétrie du murmure vésiculaire et de la présence de crépitants, de ronchi, de stridor et de wheezing. Les signes de condensation (p. ex., égophonie, matité à la percussion) doivent être recherchés. Les régions cervicales, sus-claviculaires et inguinales doivent être inspectées et palpées à la recherche d'une adénopathie.

Les veines jugulaires doivent être examinées à la recherche d'une distension et les régions présacrées et les membres doivent être palpés à la recherche d'un œdème prenant le godet (deux signes en faveur d'une insuffisance cardiaque).

Les bruits du cœur doivent être auscultés en recherchant des bruits cardiaques supplémentaires, un assourdissement des bruits cardiaques, ou un souffle cardiaque. La recherche d'un pouls paradoxal (une baisse > 12 mmHg de la PA systolique lors de l'inspiration) peut être effectuée en gonflant un brassard à 20 mmHg au-dessus de la pression systolique qui est ensuite lentement dégonflé jusqu'à apparition du premier bruit de Korotkoff, uniquement pendant l'expiration. Au fur et à mesure que le brassard est dégonflé, le moment où le premier bruit de Korotkoff devient audible au cours de l'inspiration et de l'expiration, est enregistré. Si la différence entre la première et la seconde mesure est > 12 mmHg, un pouls paradoxal est présent.

La conjonctive doit être examinée à la recherche d’une pâleur. Un toucher rectal et un examen des selles au gaïac (hemmocult) doivent être effectués.

Signes d'alarme

Les signes suivants doivent alerter:

  • Dyspnée de repos pendant l'examen

  • Diminution du niveau de conscience, une agitation ou une confusion

  • Recrutement des muscles respiratoires accessoires et une mauvaise excursion aérienne

  • Douleur thoracique

  • Crépitants

  • Perte de poids

  • Sueurs nocturnes

  • Palpitations

Interprétation des signes

L'anamnèse et l'examen clinique suggèrent souvent une cause et guide les examens supplémentaires ( Quelques causes de dyspnée aiguë*, Quelques causes de dyspnée subaiguë* et Quelques causes de dyspnée chronique*). Plusieurs signes sont importants. Un wheezing ( Wheezing) suggère un asthme ou une BPCO. Un stridor ( Stridor) indique une obstruction extra-thoracique des voies respiratoires (p. ex., corps étranger, épiglottite, dysfonctionnement des cordes vocales). Des crépitants suggèrent une insuffisance cardiaque gauche, une maladie pulmonaire interstitielle ou, si accompagnés par des signes de condensation, une pneumonie.

Cependant, la symptomatologie de maladies engageant le pronostic vital, telles que l'ischémie myocardique et l'embolie pulmonaire, peuvent être non spécifiques. En outre, l'importance des symptômes n'est pas toujours proportionnelle à la gravité de la cause (p. ex., une embolie pulmonaire chez une personne en bonne santé peut ne provoquer qu’une dyspnée modérée). Ainsi, une grande prudence devant ces troubles fréquents est nécessaire. Il est souvent approprié d'éliminer ces troubles avant d'attribuer la dyspnée à étiologie moins grave.

Une règle de prédiction clinique ( Règle de prédiction clinique pour le diagnostic de l'embolie pulmonaire) peut permettre d'estimer le risque d'embolie pulmonaire. Il convient de remarquer qu'une saturation normale en O2 ne permet pas d'exclure une embolie pulmonaire.

Le syndrome d'hyperventilation est un diagnostic d'exclusion. Une hypoxie pouvant provoquer une tachypnée et une agitation, il est imprudent de considérer tout sujet jeune anxieux qui a une respiration rapide qu'il n'a qu'un simple syndrome d'hyperventilation.

Examens complémentaires

Une oxymétrie pulsée doit être effectuée chez tous les patients, ainsi qu'une rx thorax à moins que les symptômes ne soient clairement causés par une exacerbation légère ou modérée d'un état connu. Par exemple, en cas d'asthme ou d'insuffisance cardiaque, une rx à chaque acutisation n'est nécessaire que si des signes suggèrent une autre cause ou une crise particulièrement sévère. Il est indispensable, chez la plupart des adultes, de réaliser un ECG pour détecter une ischémie cardiaque (et un dosage des marqueurs sériques en cas de suspicion), à moins que celle-ci puisse être exclue cliniquement.

Chez les patients souffrants de graves troubles respiratoires ou d'un état respiratoire qui se détériore, les gaz du sang artériel doivent être mesurés pour quantifier précisément l'hypoxémie, mesurer la Paco2, diagnostiquer tout trouble de l'équilibre acide-base stimulant l'hyperventilation et calculer le gradient alvéolo-artériel.

En l'absence de diagnostic clair après une rx thorax et un ECG, un patient qui présente un risque modéré ou élevé d'embolie pulmonaire (selon la règle de prédiction clinique, Règle de prédiction clinique pour le diagnostic de l'embolie pulmonaire) doit subir une angio-TDM oyu une scintigraphie de ventilation/perfusion. Les patients à faible risque peuvent avoir un test des d-dimères (un taux normal de d-dimères élimine de manière fiable une embolie pulmonaire chez un patient à faible risque).

La dyspnée chronique peut justifier des examens supplémentaires, tels qu'une TDM, des épreuves fonctionnelles respiratoires, une échocardiographie et une bronchoscopie.

Traitement

Le traitement est la correction de l'affection en cause.

L'hypoxémie est traitée par une supplémentation en O2 selon les besoins, afin de maintenir la SaO2> 88% ou la PaO2> 55 mmHg car, au-dessus de ces seuils, l'approvisionnement des tissus en O2 est suffisant. Les taux inférieurs à ces seuils se trouvent sur la partie raide de la courbe de dissociation de l'HbO2, dans laquelle même de légères baisses de tension d'O2 artériel peuvent entraîner des diminutions importantes de la saturation de l'Hb. La saturation en O2 doit être maintenue > 93% si on craint une ischémie myocardique ou cérébrale.

La morphine 0,5 à 5 mg IV diminue l’anxiété et l’inconfort de la dyspnée dans diverses situations, dont l’infarctus du myocarde, l'embolie pulmonaire et la dyspnée qui accompagne fréquemment la maladie terminale. Cependant, les opiacés peuvent être délétères en cas de limitation du flux aérien (p. ex., asthme, BPCO) car ils inhibent la commande ventilatoire et peuvent aggraver l'acidose respiratoire.

Points clés

  • L'oxymétrie pulsée est une composante importante de l'examen.

  • Une saturation en O2 (< 90%) est le signe d’un problème important, mais une saturation normale ne l’exclut pas.

  • Un recrutement des muscles respiratoires accessoires, une baisse soudaine de la saturation en O2, ou une diminution du niveau de conscience nécessite un bilan en urgence et une hospitalisation.

  • L'ischémie myocardique et l'embolie pulmonaire sont relativement fréquentes, mais la symptomatologie peut être non spécifique.

  • L'aggravation de pathologies connues (p. ex., asthme, BPCO, insuffisance cardiaque) est fréquente, mais les patients peuvent également développer de nouveaux problèmes.

Ressources dans cet article