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Médiastinite

Par Richard W. Light, MD, Professor of Medicine, Division of Allergy, Pulmonary, and Critical Care Medicine, Vanderbilt University Medical Center

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La médiastinite est une inflammation du médiastin. La médiastinite aiguë est généralement causée par une perforation de l'œsophage ou sternotomie médiane. Les symptômes comprennent une douleur thoracique sévère, une dyspnée et une fièvre. Le diagnostic est confirmé par la rx thorax ou la TDM. Le traitement repose sur les antibiotiques (p. ex., clindamycine plus ceftriaxone) et parfois la chirurgie.

Les 2 causes les plus fréquentes de médiastinite aiguë sont les suivantes

  • Perforation de l'œsophage

  • Sternotomie médiane

Perforation de l'œsophage

La perforation de l'œsophage peut compliquer l'endoscopie ou l'insertion d'un tube de Sengstaken-Blakemore ou de Minnesota (pour saignement de varices œsophagiennes). Rarement, il résulte de vomissements violents (syndrome de Boerhaave). Une autre cause possible est l'ingestion de substances caustiques (p. ex., lessives, certaines piles boutons). Certaines pilules ou certains ulcères œsophagiens (p. ex., en cas d'œsophagite dans le SIDA) peuvent y contribuer.

Les patients qui ont une perforation de l'œsophage s'aggravent en quelques heures, avec une douleur thoracique et une dyspnée sévère due à une inflammation du médiastin.

Le diagnostic est habituellement évident, sur la présentation clinique et les antécédents d'instrumentation ou en fonction d'un autre facteur de risque. Le diagnostic doit également être évoqué chez les patients très malades, qui ont des douleurs thoraciques, et éventuellement un facteur de risque qu'ils ne peuvent décrire (p. ex., chez les patients en état d'ébriété qui peuvent avoir vomi avec force, mais ne s'en souviennent pas et chez l'enfant préverbal qui peut avoir ingéré une pile bouton). Le diagnostic est confirmé par la rx ou la TDM du thorax qui montre la présence d'air dans le médiastin.

Le traitement repose sur les antibiotiques par voie parentérale, efficaces contre la flore orale et gastro-intestinale (p. ex., clindamycine 450 mg IV q 6 h plus ceftriaxone 2 g 1 fois/j, pendant au moins 2 semaines). Les patients qui ont une médiastinite sévère avec épanchement pleural ou un pneumothorax demandent une exploration du médiastin en urgence avec réparation primaire de la déchirure de l'œsophage et drainage de la cavité pleurale et du médiastin.

Sternotomie médiane

Cette procédure est compliquée d’une médiastinite dans environ 1% des cas. Les patients présentent initialement le plus souvent un écoulement de la plaie ou un sepsis. Le diagnostic repose sur la recherche de liquide infecté obtenu par aspiration à l'aiguille à travers le sternum. Le traitement consiste en un drainage chirurgical immédiat, le débridement et des antibiotiques parentéraux à large spectre. La mortalité approche les 50% dans certaines séries.

Médiastinite fibrosante chronique

Ce trouble est généralement dû à la tuberculose ou à l'histoplasmose, mais peut aussi être dû à la sarcoïdose, à la silicose ou à d'autres maladies fongiques. Un intense processus fibrotique se développe, induisant la compression des structures médiastinales qui peuvent provoquer un syndrome cave supérieur, une sténose trachéale, ou une obstruction des artères ou des veines pulmonaires.

Le diagnostic repose sur la TDM. Si la tuberculose est en cause, le traitement antituberculeux est indiqué. Dans le cas contraire, aucun traitement connu n'est bénéfique, mais l'insertion d'endoprothèses vasculaires ou respiratoires peut être envisagée.