L’hépatopathie alcoolique est une maladie hépatique due à l’abus d’alcool pendant une période prolongée.
En règle générale, la quantité d’alcool consommée (volume, fréquence et durée) détermine le risque et la gravité des lésions hépatiques.
Elle peut être asymptomatique ou accompagnée de symptômes tels que fièvre, jaunisse, fatigue, augmentation de volume, sensibilité et douleur du foie, et conduire à des problèmes plus graves tels qu’un saignement digestif et une dégradation de la fonction cérébrale.
Pour identifier un problème d’alcool, le médecin peut demander à la personne de répondre à un questionnaire, rechercher des biomarqueurs indiquant la consommation d’alcool et interroger sa famille sur la quantité d’alcool consommée par la personne.
Lorsqu’une personne qui a une consommation excessive d’alcool présente des symptômes de maladie du foie, le médecin réalise des analyses de sang pour explorer le foie et a parfois recours à une biopsie hépatique.
Le meilleur traitement est d’arrêter toute consommation d’alcool, mais cela peut se révéler difficile et la personne a souvent besoin d’aide, par le biais de programmes de désintoxication.
On estime qu’environ 11,3 % des personnes âgées de 18 ans et plus ont eu un trouble lié à la consommation d’alcool au cours de l’année précédente (voir National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism: Alcohol Use Disorder (AUD) in the United States [Institut national américain sur l’abus d’alcool et l’alcoolisme : trouble lié à la consommation d’alcool (TCA) aux États-Unis]).
La majeure partie de l’alcool, après avoir été absorbée dans le tube digestif, est métabolisée dans le foie. Lorsque l’alcool est métabolisé, des substances qui peuvent endommager le foie sont produites. Plus une personne boit de l’alcool, plus le risque de lésions hépatiques est élevé. Lorsque l’alcool endommage le foie, ce dernier peut continuer de fonctionner pendant un temps car le foie peut parfois récupérer d’une lésion légère. En effet, le foie peut fonctionner normalement même lorsqu’il est endommagé à 80 %. Cependant, si la personne continue de boire de l’alcool, les lésions hépatiques peuvent évoluer et devenir mortelles. Si la personne cesse de boire, certaines lésions peuvent être réversibles et la personne peut vivre plus longtemps.
Le trouble lié à la consommation d’alcool peut provoquer trois types de lésions hépatiques, qui se développent souvent dans l’ordre suivant (bien qu’une personne puisse en présenter plusieurs en même temps) :
Accumulation de graisses (stéatose hépatique, stéatose hépatique liée à l’alcool) : ce type est le moins grave et peut parfois être réversible. Il touche plus de 90 % des personnes qui abusent de l’alcool.
Inflammation (hépatite alcoolique) : une inflammation du foie apparaît dans 10 à 35 % des cas.
Cirrhose alcoolique : environ 10 à 20 % des personnes développent une cirrhose. Dans la cirrhose, une grande quantité de tissu hépatique normal est définitivement remplacée par du tissu cicatriciel (fibrose) qui n’accomplit aucune fonction. Par conséquent, la structure interne du foie est perturbée et le foie ne peut plus fonctionner normalement. Le foie finit par rétrécir. Les personnes peuvent avoir quelques symptômes ou les mêmes symptômes qui découlent de l’hépatite alcoolique. Généralement, la cirrhose est irréversible.
La cirrhose peut provoquer les complications graves suivantes :
Ascite : du liquide peut s’accumuler dans l’abdomen, entraînant un gonflement.
Encéphalopathie hépatique (portosystémique) : la fonction cérébrale peut se dégrader à cause du foie endommagé qui n’est plus capable d’éliminer correctement les toxines du sang. Les personnes peuvent développer somnolence et confusion.
Hypertension portale : la veine qui transporte le sang dans le foie peut se sténoser ou s’obstruer, augmentant ainsi la pression dans la veine. L’hypertension portale entraîne ou contribue à l’ascite, au saignement du tube digestif, à la dilatation de la rate (splénomégalie) et parfois à l’encéphalopathie portosystémique.
Saignement du tube digestif : les veines de l’œsophage et de l’estomac peuvent se dilater et commencer à saigner en raison de l’hypertension portale. La personne peut vomir du sang ou avoir des selles sanglantes ou sombres et goudronneuses.
Insuffisance hépatique : le foie devient de moins en moins fonctionnel, ce qui entraîne de nombreuses complications et généralement des problèmes de santé. À terme, une insuffisance hépatique peut déboucher sur une insuffisance rénale.
Maladie hémorragique : les personnes ont une tendance accrue aux saignements et aux ecchymoses, car le foie endommagé ne produit pas suffisamment de substances qui permettent la formation de caillots sanguins (coagulation). Aussi, l’alcool peut diminuer le taux ou l’activité des plaquettes qui contribuent également à la formation de caillots sanguins. L’hypertension portale entraîne une dilatation de la rate, ce qui diminue aussi le taux de plaquettes.
Splénomégalie : cette hypertension portale entraîne une dilatation de la rate (splénomégalie). La rate dilatée piège et détruit plus de globules blancs et de plaquettes qu’elle ne le fait d’habitude. Le risque d’infections et de saignement est donc majoré.
Facteurs de risque de l’hépatopathie alcoolique
L’hépatopathie alcoolique est plus fréquente dans les cas suivants :
Consommation de quantités excessives d’alcool
Consommer de l’alcool depuis longtemps
Sexe féminin
Profil génétique qui constitue un terrain favorable à l’hépatopathie alcoolique
Obésité
Consommation d’alcool
Le risque d’hépatopathie alcoolique est plus facile à déterminer lorsque l’on connaît la quantité d’alcool consommée. Pour déterminer cela, la personne doit connaître le degré d’alcool des boissons qu’elle consomme. Les différents types de boissons contiennent différents pourcentages d’alcool.
Bières : 2 à 7 % pour la plupart
Vins : 10 à 15 % pour la plupart
Alcools forts : 40 à 45 % pour la plupart
Cependant, du fait des contenants dans lesquels ces boissons sont servies, la quantité d’alcool est similaire bien que la quantité de liquide soit très différente.
Une canette de 33 cl de bière : 0,5 à 0,8 cl environ
Un verre de 15 cl de vin : 2 à 3 cl environ
Un verre de 5 cl d’alcool fort (ou de boisson mélangée typique) : 1,5 cl environ
Dans l’alcool fort, la concentration d’alcool est souvent indiquée sous forme de preuve. La preuve équivalait à environ deux fois le pourcentage d’alcool. Par exemple, un alcool avec une preuve de 80 contient 40 % d’alcool.
La consommation modérée d’alcool est définie par un verre standard par jour pour les femmes et deux verres standard par jour pour les hommes (voir Dietary Guidelines for Americans, 2020-2025 [Recommandations alimentaires pour les Américains, 2020-2025]). Cependant, l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) déclare qu’en matière de consommation d’alcool, il n’y a pas de quantité sûre qui n’affecte pas la santé (voir OMS : Aucun niveau de consommation d’alcool n’est sans danger pour notre santé).
Le National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA, Institut national américain sur l’abus d’alcool et l’alcoolisme) définit la consommation excessive (« à risque ») chez les hommes par plus de 14 verres standard par semaine, ou plus de 4 verres par jour, et chez les femmes par plus de 7 verres standard par semaine, ou plus de 3 verres par jour (voir NIAAA : Définition des niveaux de consommation d’alcool).
En général, plus une personne boit de l’alcool pendant longtemps, plus le risque d’hépatopathie alcoolique est élevé. Toutefois, la maladie du foie ne survient pas chez tous ceux qui abusent de l’alcool pendant une période prolongée. Ainsi, d’autres facteurs entrent en jeu.
Le « binge drinking » (consommation rapide et excessive d’alcool) peut également augmenter le risque d’hépatopathie alcoolique. Le NIAAA définit le binge drinking par un schéma de consommation d’alcool qui ramène les taux d’alcoolémie dans le sang à 0,08 g/dl, ce qui se produit généralement après 4 verres pour les femmes et 5 verres pour les hommes, en 2 heures environ (voir NIAAA : Définition des niveaux de consommation d’alcool). Un verre est équivalent à environ 35 cl de bière à 5 %, 15 cl de vin, ou 4 cl d’alcool fort.
Sexe
Les femmes sont plus sujettes aux maladies hépatiques alcooliques, même après ajustements réalisés pour leur corpulence plus petite. Les femmes présentent un risque de lésions hépatiques si elles consomment environ la moitié de la quantité d’alcool consommée par les hommes. Ainsi, boire plus de 2 à 5 cl d’alcool par jour expose la femme à un risque. Le risque peut augmenter chez les femmes, car leur système digestif peut moins bien traiter l’alcool, ce qui augmente la quantité d’alcool atteignant le foie.
Caractéristiques génétiques
On pense que les caractéristiques génétiques jouent un rôle car l’hépatopathie alcoolique est souvent familiale. Les membres de la famille peuvent partager des gènes qui les rendent moins aptes à métaboliser l’alcool.
Obésité
L’obésité rend les gens plus sujets aux lésions hépatiques dues à l’alcool.
Autres facteurs
L’accumulation de fer dans le foie et l’hépatite C augmentent également le risque de lésions hépatiques dues à l’alcool.
Le fer peut s’accumuler lorsque les personnes souffrent d’hémochromatose (trouble héréditaire qui augmente l’absorption du fer) ou lorsqu’elles boivent des vins fortifiés qui contiennent du fer. Cependant, l’accumulation de fer n’est pas nécessairement liée à la quantité de fer consommée.
Plus de 25 % des personnes qui abusent de l’alcool ont également une hépatite C et la combinaison d’abus d’alcool et d’hépatite C majore aussi considérablement le risque de cirrhose.
Si du fer s’est accumulé dans le foie ou si les personnes ont une hépatite C depuis plus de 6 mois, le risque de cancer du foie (carcinome hépatocellulaire) est accru.
Symptômes de l’hépatopathie alcoolique
Les consommateurs de quantités excessives d’alcool développent généralement les premiers symptômes à la trentaine ou la quarantaine et ont tendance à développer des problèmes graves environ 10 ans après l’apparition des premiers symptômes.
La stéatose hépatique est souvent asymptomatique. Dans un tiers des cas, le foie augmente de volume et est lisse, mais il n’est généralement pas douloureux.
Lorsque l’hépatopathie alcoolique progresse en hépatite alcoolique, les symptômes peuvent être bénins comme mortels. La personne peut développer de la fièvre, une jaunisse et un foie élargi, sensible et douloureux. Elle peut se sentir fatiguée.
L’abus d’alcool peut resserrer les bandes de tissu fibreux dans la paume des mains, ce qui entraîne un recroquevillement des doigts (contracture de Dupuytren), et un rougissement de la paume des mains (érythrose palmaire). Des petits vaisseaux sanguins en forme d’étoile (angiomes stellaires) peuvent apparaître sur la peau du haut du corps. Les glandes salivaires des joues peuvent grossir et les muscles peuvent fondre. Les nerfs périphériques (les nerfs situés en dehors du cerveau et de la moelle épinière) peuvent être endommagés, entraînant une perte de sensations et de puissance. Les pieds et les mains sont plus touchés que les jambes et les bras.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Un homme qui abuse de l’alcool peut développer des caractéristiques féminines, comme une peau lisse, une augmentation du volume mammaire et une diminution de la pilosité corporelle. Ses testicules peuvent rétrécir.
Le pancréas peut devenir inflammatoire (pancréatite) et provoquer des douleurs abdominales et des vomissements sévères.
La personne peut être dénutrie en raison de l’abus d’alcool, qui contient des calories mais une faible valeur nutritionnelle et dont la consommation excessive diminue l’appétit. De plus, les lésions produites par l’alcool peuvent interférer avec l’absorption et le métabolisme des nutriments. La personne peut présenter une carence en folate, thiamine ou autres vitamines et minéraux. Les carences en certains minéraux peuvent provoquer un affaiblissement et des tremblements. De la même manière, des carences nutritionnelles peuvent provoquer ou contribuer à des lésions nerveuses périphériques.
Chez les personnes qui abusent de l’alcool, la carence en thiamine peut entraîner une encéphalopathie de Wernicke, qui peut provoquer confusion, difficulté à marcher et problèmes oculaires. Si l’encéphalopathie de Wernicke n’est pas traitée rapidement, elle peut entraîner un syndrome de Korsakoff, un coma, voire le décès. Le syndrome de Korsakoff entraîne perte de mémoire et confusion.
Une anémie peut se développer en cas de saignement dans le tube digestif ou si la personne développe une carence en un nutriment nécessaire pour fabriquer des globules rouges (certaines vitamines ou le fer).
Les symptômes peuvent également être dus aux complications de la cirrhose (voir Introduction ci-dessus).
En général, le foie rétrécit après l’apparition d’une cirrhose.
Un cancer du foie survient chez 10 à 15 % des personnes atteintes de cirrhose alcoolique.
Diagnostic de l’hépatopathie alcoolique
Évaluation des symptômes par le médecin
Antécédents de consommation excessive d’alcool
Biomarqueurs de l’alcool
Tests hépatiques et numération formule sanguine (NFS)
Parfois, biopsie du foie
Les médecins suspectent une hépatopathie alcoolique chez les personnes qui présentent des symptômes de maladie hépatique et qui consomment des quantités considérables d’alcool.
Ils peuvent demander à la personne de répondre à un questionnaire pour déterminer si elle a un problème de consommation d’alcool (voir Dépistage de la consommation excessive d’alcool). En cas de doute sur la consommation d’alcool, elle peut être confirmée par les membres de la famille ou le recours aux biomarqueurs de l’alcool.
Il n’existe pas de test définitif pour diagnostiquer l’hépatopathie alcoolique. Cependant, si les médecins suspectent ce diagnostic, ils effectuent des analyses de sang afin d’évaluer la fonction hépatique (tests hépatiques). Une numération de la formule sanguine est également réalisée pour rechercher un taux de plaquettes bas et une anémie.
Les examens d’imagerie du foie ne sont pas pratiqués systématiquement. Si une échographie ou une tomodensitométrie est réalisée pour un autre motif, le médecin peut voir des signes de stéatose hépatique ou d’hypertension portale, une augmentation du volume de la rate ou une accumulation de liquide dans la cavité abdominale.
Une technique appelée élastographie échographique peut être employée pour déterminer la rigidité du foie. Un foie rigide témoigne d’une fibrose. Pour cet examen, l’échographie est réalisée pendant l’application d’une pression ou d’une vibration sur le foie. Cet examen permet souvent d’éviter la biopsie.
Même si les résultats des examens et des analyses suggèrent une hépatopathie alcoolique, les médecins recherchent régulièrement d’autres formes de maladie hépatique pouvant être traitées, en particulier des hépatites virales. D’autres causes de problèmes hépatiques peuvent coexister et doivent être traitées, le cas échéant.
La biopsie hépatique est parfois pratiquée lorsque le diagnostic est incertain ou lorsque la maladie du foie semble avoir plusieurs causes. La biopsie hépatique peut confirmer la maladie du foie, donner la preuve que l’alcool est la cause probable et déterminer le type de lésions hépatiques présentes. Elle peut également permettre d’identifier une éventuelle accumulation de fer dans le foie. Cette accumulation peut indiquer une hémochromatose.
Si la personne a une cirrhose, on procède régulièrement à des examens pour rechercher un cancer du foie. Ces examens incluent une échographie et des analyses de sang pour mesurer les taux d’alpha-fœtoprotéine, qui sont plus élevés chez environ la moitié des personnes atteintes d’un cancer du foie.
Traitement de l’hépatopathie alcoolique
Arrêt de l’alcool (abstinence) et aide au sevrage alcoolique
Traitement des symptômes et des complications
Traitements des lésions hépatiques
Arrêter de boire (abstinence)
L’abstinence est généralement le meilleur traitement. Outre la greffe de foie, l’abstinence est le seul traitement à pouvoir ralentir ou inverser l’hépatopathie alcoolique. Par ailleurs, il est à la portée de tous et n’a aucun effet secondaire.
Comme l’abstinence est difficile, plusieurs stratégies sont utilisées pour motiver les gens et les aider à modifier leur comportement. Les stratégies incluent la thérapie comportementale et la psychothérapie (écoute), souvent dans le cadre de programmes de désintoxication formels, ainsi que les groupes de soutien (tels que les Alcooliques Anonymes) et les séances d’accompagnement avec le médecin généraliste. Des thérapies qui explorent et aident les personnes à clarifier pourquoi ils souhaitent arrêter de consommer de l’alcool (thérapie de renforcement de la motivation) peuvent également être employées.
Traitements
Des médicaments sont parfois utilisés mais uniquement en complément des thérapies comportementales et psychosociales (voir Désintoxication et rééducation). Certains médicaments (comme la naltrexone, le nalméfène, le baclofène ou l’acamprosate) contribuent à diminuer les symptômes de sevrage et l’envie de boire. Le disulfiram est utile car il provoque des symptômes désagréables (comme des bouffées de chaleur) lorsque la personne boit de l’alcool après en avoir pris. Cependant, il n’a pas été démontré que le disulfiram favorise l’abstinence et il n’est donc recommandé que chez certaines personnes.
Traitement des symptômes et des complications
Le médecin traite les problèmes dus à l’hépatopathie alcoolique et les symptômes de sevrage que développent les personnes après avoir arrêté de boire.
Un régime alimentaire nutritif et des compléments vitaminiques (en particulier des vitamines B) sont importants au cours des premiers jours d’abstinence. Ils peuvent aider à corriger des carences nutritionnelles qui entraînent des complications telles qu’une faiblesse, des tremblements, une perte des sensations et de puissance, une anémie et une encéphalopathie de Wernicke. Les compléments alimentaires peuvent également améliorer l’état de santé général. Souvent, si l’inflammation est sévère, les personnes sont hospitalisées et sont alimentées à l’aide d’une sonde pour recevoir une alimentation adéquate.
Les benzodiazépines (sédatifs) sont utilisées pour traiter les symptômes de sevrage (voir Traitement d’urgence). Néanmoins, si l’hépatopathie alcoolique est avancée, des sédatifs sont utilisés à faibles doses ou évités, car ils peuvent déclencher une encéphalopathie portosystémique.
Traitements des lésions hépatiques
L’abstinence est la première option tentée. Plusieurs médicaments, notamment certains antioxydants (tels que la S-adénosyl-L-méthionine, la phosphatidylcholine et la métadoxine), et des médicaments pour réduire l’inflammation, peuvent être utiles, mais des études complémentaires sont nécessaires. De nombreux compléments alimentaires aux vertus antioxydantes, tels que le chardon Marie et les vitamines A et E, ont été essayés mais se sont révélés inefficaces.
Les corticoïdes peuvent permettre de soulager une inflammation sévère du foie et sont sûrs d’utilisation si la personne ne présente pas d’infection, de saignement digestif, d’insuffisance rénale ou de pancréatite.
Une greffe de foie peut être pratiquée si les lésions sont importantes. La greffe permet aux personnes de vivre plus longtemps. Cependant, comme près de la moitié des personnes recommencent à boire après une greffe, la plupart des programmes de greffe exigent que la personne soit abstinente depuis un certain temps pour être éligible.
Pronostic de l’hépatopathie alcoolique
Le pronostic dépend de l’ampleur de la fibrose et de l’inflammation.
Si la personne cesse de boire de l’alcool et qu’aucune fibrose n’est présente, la stéatose hépatique et l’inflammation peuvent être réversibles. La stéatose hépatique peut se résorber complètement en 6 semaines. La fibrose et la cirrhose sont souvent irréversibles.
Certains résultats de biopsie et d’analyse de sang peuvent aider le médecin à mieux prévoir le pronostic d’une personne. Les médecins peuvent également utiliser des formules et des modèles (qui combinent divers résultats d’analyses) pour prévoir le pronostic.
Le pronostic est moins bon une fois que la cirrhose et ses complications (telles qu’une accumulation de liquide dans la cavité abdominale et un saignement digestif) se sont développées. Environ la moitié seulement des personnes atteintes de ces complications sont toujours en vie après 5 ans. Les personnes qui cessent de boire de l’alcool ont tendance à vivre plus longtemps que celles qui continuent.
Informations supplémentaires
Les ressources suivantes, en anglais, peuvent être utiles. Veuillez noter que LE MANUEL n’est pas responsable du contenu de ces ressources.
Alcooliques Anonymes : Association internationale de personnes ayant un problème d’alcool qui s’appuient sur un programme en 12 étapes pour se soutenir mutuellement afin de surmonter l’addiction à l’alcool.
American Liver Foundation (Fondation américaine du foie) : Organise des programmes d’éducation communautaire qui donnent un aperçu de tous les aspects des maladies du foie et du bien-être. Fournit également des groupes de soutien, des informations pour trouver un médecin et des possibilités de participer à des essais cliniques.
Hazelden Betty Ford Foundation (Fondation Hazelden Betty Ford) : Fournisseur de programmes ambulatoires et résidentiels de traitement des toxicomanies et des dépendances.
