La lésion rénale aiguë est une détérioration rapide (en quelques jours ou semaines) de la capacité des reins à filtrer les déchets métaboliques du sang.
Les causes comprennent les troubles qui entraînent la diminution du flux sanguin aux reins, qui endommagent les reins eux-mêmes ou qui obstruent le drainage de l’urine provenant des reins.
Les symptômes peuvent comprendre œdème, nausées, asthénie, démangeaisons, détresse respiratoire et les symptômes du trouble ayant provoqué la lésion rénale aiguë.
Les complications graves comprennent une insuffisance cardiaque et des taux élevés de potassium dans le sang.
Des analyses de sang et d’urine, et en général des examens d’imagerie, sont nécessaires pour établir le diagnostic.
Le traitement implique la correction de la cause de la lésion rénale aiguë et parfois de faire appel à une dialyse.
(Voir aussi Présentation de l’insuffisance rénale.)
La lésion rénale aiguë peut être provoquée par toute maladie qui entraîne la diminution de l’apport de sang aux reins, par toute pathologie ou substance toxique (également appelées toxine) touchant les reins eux-mêmes, ou par toute maladie conduisant à l’obstruction du flux urinaire à tout endroit des voies urinaires.
Chez de nombreuses personnes, aucune cause de lésion rénale aiguë ne peut être identifiée.
Si les deux reins fonctionnent normalement, la lésion d’un seul rein (par exemple, du fait d’une obstruction par un calcul rénal) ne provoque généralement pas de troubles majeurs, car le rein sain restant peut compenser et maintenir en général une fonction rénale proche de la normale, telle que déterminée par les résultats d’analyses biologiques. Une lésion rénale aiguë peut donc être difficile à détecter pour les médecins. Pour que la lésion rénale aiguë provoque des troubles significatifs, en général les deux reins doivent être atteints ou fonctionner anormalement.
Symptômes de l’insuffisance rénale aiguë
Les symptômes dépendent des facteurs suivants :
Sévérité de la détérioration de la fonction rénale
Vitesse de la détérioration de la fonction rénale
Cause de la détérioration de la fonction rénale
Les symptômes précoces comprennent les suivants :
Rétention d’eau, qui entraîne une prise de poids, un gonflement des pieds et des chevilles, ou du visage et des mains
Diminution de la quantité d’urine
La production d’urine (qui pour la plupart des adultes en bonne santé varie de 750 millilitres à 2 litres par jour), est souvent réduite à des valeurs inférieures à moins d’environ 500 millilitres par jour, voire s’interrompt complètement. Une production très amoindrie d’urine est appelée une oligurie, l’absence de production une anurie. Toutefois, certaines personnes qui souffrent d’une lésion rénale aiguë continuent à produire une quantité normale d’urine.
Plus tard, alors que la lésion rénale aiguë persiste et que les déchets s’accumulent dans l’organisme, les personnes peuvent ressentir
Fatigue
Diminution de la capacité à se concentrer sur des tâches intellectuelles
Perte d’appétit
Nausées
Démangeaisons généralisées (prurit)
Les personnes présentant une lésion rénale aiguë peuvent développer des symptômes plus graves de douleurs thoraciques, de soubresauts musculaires voire de convulsions. Si du liquide s’accumule dans les poumons, les personnes peuvent rapidement présenter un essoufflement.
Des urines de couleur « cola » peuvent indiquer un certain nombre de maladies rénales qui endommagent les glomérules, les unités de filtration du rein. La couleur brune est due au passage de sang à travers les unités de filtration et peut être le premier signe d’une maladie connue sous le nom de glomérulonéphrite (inflammation des unités de filtration). Les exemples comprennent la glomérulonéphrite post-infectieuse, la maladie des anticorps anti-membrane basale glomérulaire et la néphrite lupique.
Si la cause de la lésion rénale aiguë est un blocage (obstruction), le reflux d’urine à l’intérieur des reins entraîne une dilatation du système de drainage (pathologie appelée hydronéphrose ; voir la figure Hydronéphrose ; rein dilaté). Une obstruction des voies urinaires provoque souvent une douleur sourde et constante sous les côtes inférieures mais peut provoquer une douleur similaire à des crampes, allant de légère à insoutenable, généralement sur les côtés (flancs) du corps. Certaines personnes atteintes d’hydronéphrose ont du sang dans leurs urines en raison d’une cause sous-jacente, comme des calculs rénaux. Si l’obstruction est située en aval de la vessie, celle-ci se dilate. Si la vessie se dilate rapidement, les personnes sont susceptibles de ressentir une douleur et une pression intenses au niveau du bassin, juste au-dessus de l’os pubien. Lorsque la vessie se dilate lentement, la douleur peut être minime, mais la partie inférieure de l’abdomen peut gonfler en raison de la dilatation de la vessie.
Lorsque la lésion rénale aiguë se développe pendant une hospitalisation, elle est souvent liée à des blessures récentes, à un acte chirurgical, à la prise de médicaments ou à des maladies telles qu’une infection. Les symptômes dus à la cause de la lésion rénale aiguë peuvent être prédominants. Par exemple, des symptômes tels qu’une fièvre élevée, une tension artérielle basse potentiellement mortelle (choc) et des symptômes d’insuffisance cardiaque ou d’insuffisance hépatique peuvent apparaître avant les symptômes de l’insuffisance rénale, être plus évidents et nécessiter un traitement d’urgence.
Certaines maladies qui provoquent une lésion rénale aiguë affectent également d’autres parties de l’organisme. Par exemple, la granulomatose avec polyangéite, qui atteint les vaisseaux sanguins des reins, peut également endommager les vaisseaux pulmonaires et provoquer une toux avec émission de sang. Les éruptions cutanées sont une manifestation typique de certaines causes de lésion rénale aiguë, telles que la polyangéite microscopique, le lupus érythémateux disséminé (lupus) ou certaines intoxications médicamenteuses.
Diagnostic de l’insuffisance rénale aiguë
Analyses de sang et d’urine
Examens d’imagerie
Le saviez-vous ?
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Le médecin évalue si la personne est atteinte d’une lésion rénale aiguë et, de façon très importante, sa cause.
Examen clinique
Les résultats de l’examen clinique peuvent permettre aux médecins d’identifier la cause de la lésion rénale aiguë. Par exemple, une augmentation du volume de la vessie peut indiquer la présence d’une obstruction des voies urinaires accompagnée d’hydronéphrose.
Analyses de sang
Des examens sanguins de mesure des taux plasmatiques de créatinine et d’azote uréique sont nécessaires pour confirmer le diagnostic. Une augmentation quotidienne progressive du taux de créatinine est le signe d’une lésion rénale aiguë.
Le taux de créatinine est également le meilleur indice du degré ou de la gravité de la détérioration de la fonction rénale. Plus le taux est élevé et plus la détérioration de la fonction rénale est susceptible d’être grave.
D’autres examens du sang permettent de déceler des déséquilibres métaboliques qui surviennent si la détérioration de la fonction rénale est grave, tels qu’une augmentation de l’acidité du sang (acidose, c’est-à-dire un faible taux de bicarbonate), des taux élevés de potassium (hyperkaliémie), un faible taux de sodium (hyponatrémie), un faible taux de calcium (hypocalcémie) ou un taux élevé de phosphore (hyperphosphatémie).
Analyses d’urine
Les tests urinaires, tels que l’analyse d’urine et la mesure de certains électrolytes (sodium, potassium, calcium, phosphate), peuvent permettre aux médecins de déterminer si la cause de la lésion rénale provient d’un flux sanguin insuffisant vers les reins, d’atteintes rénales ou d’une obstruction urinaire.
Imagerie
L’examen par imagerie des reins, par échographie ou tomodensitométrie (TDM), peut s’avérer utile, parfois en identifiant une hydronéphrose ou une dilatation vésicale. L’imagerie peut également révéler le volume des reins.
Une radiographie des artères ou des veines provenant des reins ou y allant (angiographie) pourra être effectuée si l’obstruction des vaisseaux sanguins est la cause suspectée de la maladie. Toutefois, une angiographie n’est pratiquée que lorsque les autres examens ne fournissent pas suffisamment d’informations, parce que l’angiographie emploie un produit de contraste contenant de l’iode administré par voie intraveineuse, qui comporte le risque d’une atteinte rénale supplémentaire.
L’angiographie par résonance magnétique (ARM) peut fournir des informations similaires à celles fournies par l’angiographie. Toutefois, l’ARM emploie traditionnellement du gadolinium, une substance qui, chez les personnes ayant une fonction rénale sévèrement réduite, provoque dans de rares cas un trouble qui déclenche la production de tissu cicatriciel dans l’organisme (dermopathie fibrosante néphrogénique). Le risque de cette affection ayant diminué avec les nouvelles formulations de gadolinium, l’ARM pourrait constituer une bonne option après discussion avec l’équipe soignante. Si d’autres examens ne permettent pas de mettre en évidence la cause de la lésion rénale, il peut s’avérer nécessaire de procéder à une biopsie pour établir le diagnostic et le pronostic.
Traitement de l’insuffisance rénale aiguë
Traitement de toutes les causes pouvant être traitées
Limiter ou ajuster l’apport de liquides, d’électrolytes et les doses de médicaments éliminés par les reins
Parfois, instauration d’une dialyse
Certaines complications de la lésion rénale aiguë sont graves et peuvent même être fatales. Les personnes peuvent devoir être traitées dans une unité de soins intensifs (USI).
Il convient de traiter dès que possible toute cause traitable de lésion rénale aiguë. Par exemple, si la cause est une obstruction, un cathéter (tube placé dans la vessie pour éliminer l’urine), une cystoscopie (procédure consistant à regarder à l’intérieur de la vessie avec une caméra pour éliminer l’obstruction) ou une intervention chirurgicale peuvent être nécessaires pour éliminer l’obstruction.
Les reins peuvent souvent guérir sans intervention, en particulier si la lésion rénale n’est survenue que quelques jours auparavant et s’il n’a pas été observé de complications telles qu’une infection. Pendant ce temps, des mesures sont prises pour empêcher que la détérioration de la fonction rénale ne provoque des troubles graves. Ces mesures peuvent comprendre ce qui suit :
Prise restreinte de certains médicaments qui peuvent être agressifs pour les reins
Alimentation restreinte en liquides, sodium, phosphore et potassium
Maintien d’une bonne nutrition
Traitement médicamenteux en cas de taux sanguins trop élevés de potassium ou de phosphate
Instauration de la dialyse
Mesures diététiques
L’apport de sel (sodium) et de potassium est en général limité. L’absorption de liquides est restreinte au remplacement de la quantité perdue par l’organisme, à moins que du liquide ne soit nécessaire en raison d’un faible flux sanguin vers les reins. Le poids est enregistré tous les jours car une modification de celui-ci est un bon indice pour déterminer une quantité trop importante ou trop faible de liquide dans l’organisme.
Une alimentation saine est fournie aux personnes dont l’état de santé leur permet de manger. Des quantités modérées de protéines sont acceptables, typiquement de 0,8 à 1 gramme par kilogramme de poids corporel par jour. En limitant la consommation d’aliments à teneur élevée en phosphore, tels que les produits laitiers, le foie, les légumes, les noix et la plupart des boissons gazeuses, on abaisse la concentration de phosphate dans le sang.
Traitements
Des médicaments diminuant le taux de potassium sont parfois administrés par voie orale ou rectale pour traiter un taux élevé de potassium dans le sang. Des médicaments diminuant le taux de phosphore (également appelés chélateurs du phosphore) peuvent être administrés par voie orale au cours des repas pour prévenir ou traiter un taux élevé de phosphore dans le sang.
Dialyse
La lésion rénale aiguë peut se prolonger, ce qui rend nécessaire l’élimination des déchets et de l’eau en excès. Les déchets peuvent être éliminés par dialyse, en général par hémodialyse. Si une perte prolongée de la fonction rénale ou des changements alimentaires et médicamenteux inefficaces sont prévus, la dialyse est commencée. La dialyse aide à contrôler les complications de la lésion rénale aiguë. La dialyse peut n’être nécessaire que temporairement, jusqu’au rétablissement de la fonction rénale qui survient en général sous quelques jours ou quelques semaines, parfois après la sortie de l’hôpital. Si les reins ne récupèrent pas, la dialyse (hémodialyse ou dialyse péritonéale) est poursuivie indéfiniment, ou une greffe de rein est réalisée.
Traitement de la lésion rénale provoquée par l’obstruction
La prise de liquides n’est pas limitée en phase de rétablissement d’une lésion rénale aiguë provoquée par une obstruction. Au cours de la phase de rétablissement, les reins ne sont pas en état de réabsorber normalement le sodium et l’eau et une importante quantité d’urine peut être produite pendant un certain temps après l’élimination de l’obstruction. Pendant le rétablissement, les personnes peuvent nécessiter un remplacement des liquides ainsi que des électrolytes, tels que le sodium, le potassium et le magnésium.
Pronostic de la lésion rénale aiguë
La lésion rénale aiguë et ses complications immédiates, telles que la rétention d’eau, l’élévation des taux d’acidité et de potassium dans le sang et des taux élevés d’azote uréique dans le sang, sont souvent traitées avec succès. Le pronostic est généralement favorable chez les personnes dont la lésion rénale aiguë est due à une diminution du flux sanguin consécutive à la perte de liquides corporels par saignement, vomissement ou diarrhée, des troubles réversibles sous traitement. Le pronostic est défavorable pour les personnes chez qui d’autres organes (comme le cœur, les poumons ou le foie) sont simultanément défaillants. La durée du traitement par dialyse (par exemple, de quelques jours à indéfiniment) dépend de l’état de santé général de la personne et de l’état de ses reins avant que la lésion rénale aiguë se développe.
