Durante le fasi finali della gravidanza (dopo le 20 settimane), il 3-4% delle donne ha sanguinamenti vaginali e corre il rischio di perdere il neonato o di sanguinare eccessivamente (emorragia). Talvolta si perdono quantità talmente elevate di sangue che la pressione sanguigna si abbassa pericolosamente (causando collasso) oppure si formano piccoli coaguli di sangue in tutto il torrente ematico (una condizione definita coagulazione intravascolare disseminata).
Cause
La causa più frequente di sanguinamento nelle fasi finali della gravidanza è
l’inizio del travaglio
Di solito il travaglio inizia con una piccola perdita di sangue mista al muco vaginale, chiamata perdita cervicale, che si verifica in seguito alla lacerazione di piccole vene al momento dell’apertura della cervice (dilatazione) per consentire il passaggio del feto attraverso la vagina. La quantità di sangue che fuoriesce è minima.
La cause più gravi ma meno comuni (vedere la tabella Alcune cause e caratteristiche del sanguinamento vaginale nelle ultime fasi della gravidanza) includono le seguenti:
distacco di placenta (abruptio placentae)
rottura dell’utero (rara)
Nel distacco di placenta, quest’ultima si stacca dall’utero precocemente. La causa della situazione non è chiara, ma può verificarsi a causa di un inadeguato flusso di sangue alla placenta. La placenta può staccarsi anche a causa di un trauma, ad esempio in un incidente d’auto. Il sanguinamento può essere più grave di quanto non sembri in quanto una parte (anche notevole) di sangue può rimanere intrappolato dietro la placenta e non essere visibile. Il distacco di placenta è la causa potenzialmente letale più frequente di sanguinamento nelle ultime fasi della gravidanza e rappresenta il 30% dei casi. Anche se può verificarsi in qualsiasi momento, è più comune nel 3° trimestre di gravidanza.
La placenta previa si ha quando l’impianto della placenta avviene nella parte inferiore dell’utero anziché nella parte superiore. In questo caso può bloccare, del tutto o in parte, la cervice (la parte inferiore dell’utero) attraverso cui deve passare il feto. Il sanguinamento può verificarsi senza segnali di allarme, oppure scaturire durante l’esame della cervice da parte del medico per stabilire se è dilatata o se è iniziato il travaglio. La placenta previa rappresenta il 20% circa delle cause di sanguinamento nelle ultime fasi della gravidanza ed è più frequente nel 3° trimestre. Può verificarsi anche all’inizio della gravidanza, ma di solito si sposta prima del parto.
Nei vasi previ, i vasi sanguigni che apportano sangue al feto (attraverso il cordone ombelicale) si sviluppano intorno alla cervice bloccando il passaggio del feto. All’inizio del travaglio, questi piccoli vasi possono lacerarsi privando il feto del sangue e, dato che il feto ha una quantità di sangue relativamente modesta, la perdita di una quantità seppur minima può essere grave e addirittura fatale.
La rottura dell’utero può verificarsi durante il travaglio. Quasi sempre si verifica in donne che hanno un utero danneggiato o con tessuto cicatriziale, causato ad esempio da un parto cesareo o un intervento chirurgico, da un’infezione o da una grave lesione addominale.
Il sanguinamento può anche scaturire da disturbi non correlati alla gravidanza.
Fattori di rischio
Molteplici fattori (fattori di rischio) aumentano il rischio di disturbi in grado di provocare sanguinamento nelle ultime fasi della gravidanza.
I fattori di rischio del distacco di placenta sono
Età superiore ai 35 anni
una o più gravidanze precedenti
uso di cocaina
distacco di placenta in una gravidanza precedente
un recente trauma addominale (come può verificarsi in un incidente automobilistico)
I fattori di rischio di placenta previa includono i seguenti:
parto cesareo in una precedente gravidanza
una o più gravidanze precedenti
placenta previa in una precedente gravidanza
Età superiore ai 35 anni
Fumo di sigaretta
fecondazione in vitro (fecondazione dell’ovulo in laboratorio e impianto dell’embrione nell’utero)
I fattori di rischio di vasi previ includono i seguenti:
placenta impiantata nella parte inferiore dell’utero
placenta divisa in sezioni
I fattori di rischio di rottura dell’utero includono i seguenti:
parto cesareo in una precedente gravidanza
intervento chirurgico che interessa l’utero
età superiore ai 30 anni
precedenti infezioni dell’utero
inizio artificiale del travaglio (induzione)
trauma, ad esempio in un incidente d’auto
parto di più di cinque figli
gravidanze troppo ravvicinate
placenta accreta (una placenta che cresce troppo profondamente all'interno o attraverso l'utero)
Valutazione
I medici si concentrano innanzitutto sull’esclusione delle cause gravi del sanguinamento (come distacco di placenta, placenta previa, vasi previ e rottura dell’utero). Una volta escluse tali cause più gravi, di solito diagnosticano la causa più comune, vale a dire l’inizio del travaglio indicato dalla perdita cervicale.
Segnali d’allarme
Qualsiasi sanguinamento vaginale nelle ultime fasi della gravidanza è considerato un segnale d’allarme a eccezione della perdita cervicale, costituita da una piccola quantità di sangue misto a muco di breve durata.
A destare maggiori preoccupazioni sono gli svenimenti, lo stordimento o il battito cardiaco accelerato, sintomi che indicano una pressione arteriosa molto bassa.
Anche i seguenti sintomi sono preoccupanti:
Utero contratto e sensibile
Assenza di battito o rallentamento della frequenza cardiaca nel feto
Arresto del travaglio e perdita di tono muscolare dell’utero
Quando rivolgersi a un medico
La presenza di un sanguinamento vaginale nelle ultime fasi della gravidanza deve essere valutata immediatamente in ospedale. Tuttavia, se la donna sospetta che si tratti di perdita cervicale, è opportuno che chiami prima il medico, il quale stabilisce quando è necessario che si faccia visitare a seconda della quantità e della durata del sanguinamento e della presenza di segni di travaglio.
Come si comporta il medico
Il medico chiede innanzitutto alla donna di descrivere il sanguinamento e gli altri sintomi, oltre all’anamnesi medica, Esegue quindi un esame obiettivo. I risultati dell’esame obiettivo e dell’anamnesi spesso suggeriscono al medico una causa del dolore e gli eventuali esami da effettuare (vedere la tabella Alcune cause e caratteristiche del sanguinamento vaginale nelle ultime fasi della gravidanza).
Il medico si informa sul sanguinamento in termini di:
Quanto dura
Quanto è grave
Colore del sangue
Se la donna ha avvertito altri sintomi, come dolore addominale, stordimento o svenimenti)
La donna è invitata a parlare delle precedenti gravidanze: quante ne ha avute, quanti figli ha, e se ha mai avuto aborti spontanei o volontari o qualsiasi altro problema. Le viene chiesto se ha avuto la rottura delle membrane (rottura delle acque), solitamente un segno di inizio del travaglio.
Il medico si informa sulle condizioni che aumentano il rischio delle cause più frequenti e gravi del sanguinamento e sui fattori di rischio di tali cause (vedere sopra), specie sul parto cesareo in una precedente gravidanza.
Durante l’esame obiettivo, il medico controlla dapprima i segni di una perdita considerevole di sangue, come battito cardiaco accelerato e pressione sanguigna bassa; poi controlla la frequenza cardiaca del feto e, se possibile, iniziano il monitoraggio costante della frequenza cardiaca (mediante il monitoraggio elettronico del cuore fetale). Il medico preme delicatamente l’addome per stabilire la larghezza dell’utero, l’eventuale sensibilità e il tono muscolare, quindi esegue un esame pelvico. Osserva la cervice mediante uno strumento che allarga le pareti della vagina (speculum).
Di regola, in prossimità del parto il medico esamina la cervice con la mano coperta da un guanto in modo da valutare la dilatazione della cervice e la posizione del feto (vedere Travaglio). Tuttavia, se durante la gravidanza si sono verificati episodi di sanguinamento, prima dell’esame, si procede con l’ecografia per verificare l’eventualità di placenta previa e vasi previ. In presenza di uno dei due disturbi si evita l’esame pelvico, in quanto potrebbe peggiorare il sanguinamento.
Esami
Saranno eseguiti i seguenti esami:
Ecografia
Conta completa degli eritrociti
Gruppo sanguigno e fattore Rh (positivo o negativo)
L’ecografia è necessaria se si verifica un sanguinamento nelle fasi avanzate della gravidanza. Se i medici non hanno confermato che la placenta è normale, può essere utilizzata una sonda ecografica posizionata all'interno della vagina (ecografia transvaginale) per determinare la posizione di placenta, cordone ombelicale e vasi sanguigni, che può aiutare i medici a escludere o a identificare una placenta previa e vasi previ. Tuttavia, non è in grado di distinguere in modo affidabile il distacco di placenta dalla rottura dell’utero, quindi i medici si basano sugli esiti della visita e sulle informazioni relative ai fattori di rischio. La rottura dell’utero è confermata dalla laparotomia. Per questa procedura chirurgica, i medici eseguono un’incisione nell’addome e nella pelvi in modo da visualizzare direttamente l’utero.
emocromo completo. si stabilisce il gruppo sanguigno e il fattore Rh in modo da poter identificare un donatore compatibile in caso di necessità di trasfusione. In caso di sanguinamento abbondante o se si sospetta il distacco di placenta, si eseguono esami del sangue per la coagulazione intravascolare disseminata, Gli esami prevedono quanto segue:
tempo di protrombina e tempo di protrombina parziale (per stabilire se il sangue si coagula normalmente)
misurazione delle sostanze che favoriscono la coagulazione (fattori di coagulazione) e delle proteine prodotte quando i coaguli si rompono (fibrinogeno e prodotti della degradazione della fibrina)
Se la donna è Rh-negativa, si esegue un esame del sangue (test di Kleihauer-Betke) per misurare la quantità di globuli rossi fetali nel torrente ematico della madre. I risultati possono aiutare i medici a stabilire quanta immunoglobulina Rho(D) somministrare alla madre per impedirle di produrre anticorpi che possano attaccare i globuli rossi del feto in una successiva gravidanza (vedere Incompatibilità Rh).
Trattamento
Trattamento del disturbo che causa il problema.
Per il distacco di placenta o la placenta previa, se non è necessario il parto, di solito si raccomanda riposo a letto in ospedale, dove la donna e il feto sono tenuti sotto osservazione e il trattamento è immediatamente disponibile. Se il sanguinamento si risolve, la donna è incoraggiata a camminare e può essere dimessa, in caso contrario o se peggiora o se la gravidanza è quasi al termine, si procede con il parto. Il parto delle donne con placenta previa avviene necessariamente mediante parto cesareo. Le donne con un distacco di placenta possono avere un parto vaginale o cesareo.
Se prima dell’inizio del travaglio vengono diagnosticati i vasi previ, il medico programma un parto cesareo prima dell’inizio del travaglio, di solito alcune settimane prima della data prevista. Se la placenta previa viene diagnosticata durante il travaglio, si esegue un parto cesareo. Se il bambino ha perso molto sangue, può essere necessaria una trasfusione.
In caso di rottura dell’utero, si procede immediatamente con il parto. Successivamente si procede alla sutura chirurgica dell’utero.
Se la donna ha perso molto sangue, le vengono somministrati liquidi per via endovenosa. Se il trattamento risulta inadeguato, si procede con le trasfusioni.
Punti principali
Di solito, una piccola secrezione vaginale di sangue misto a muco (perdita cervicale) indica l’inizio del travaglio.
Non sempre la gravità del sanguinamento è indice della gravità della causa.
L’ecografia consente di identificare disturbi gravi che causano sanguinamento nelle ultime fasi della gravidanza.
Una donna che presenta sanguinamento nelle ultime fasi della gravidanza può essere ricoverata in modo che sia lei sia il feto vengano monitorati e curati in base alle necessità.
Se il sanguinamento è abbondante, può rendersi necessaria la somministrazione di liquidi per endovena o una trasfusione di sangue.