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Candidosi (invasiva)
(Candidosi; Moniliasi)
l’educazione dei pazienti
(V. anche Candidosi (mucocutanea), Vaginite da candida, e Candidosi mucocutanea cronica).
La candidiasi è un'infezione causata da Candida sp (più spesso C. albicans) caratterizzata da lesioni mucocutanee, fungemia, e a volte infezioni focali in molteplici sedi. I sintomi dipendono dalla sede di infezione e comprendono disfagia, lesioni cutanee e mucose, cecità, sintomi vaginali (prurito, bruciore e perdite), febbre, shock, oliguria, blocco renale e coagulazione intravascolare disseminata. La diagnosi è confermata dall'istopatologia e dalle colture da sedi normalmente sterili. Il trattamento consta di amfotericina B, fluconazolo, echinocandine, voriconazolo, o posaconazolo.
(V. anche the Infectious Diseases Society of America’s Guidelines for Treatment of Candidiasis).
Candida sp sono microrganismi commensali che popolano il tratto GI e a volte la cute ( Candidosi (mucocutanea) : Eziologia). Diversamente da altre micosi sistemiche, la candidiasi deriva da microrganismi endogeni. La maggior parte delle infezioni è provocata da C. albicans oppure da C. tropicalis; tuttavia, C. glabrata (precedentemente nota come Torulopsis glabrata) è coinvolta in misura crescente nella fungemia, nelle IVU, e, occasionalmente, nella polmonite o in altre malattie focali.
Candida sp sono responsabili di circa l'80% delle principali infezioni sistemiche fungine e sono la causa più frequente di infezioni fungine in pazienti immunocompromessi. Le infezioni da Candida sono tra le più frequenti infezioni nosocomiali.
La candidiasi che interessa la bocca e l'esofago è un'infezione opportunistica che consente di porre la diagnosi di AIDS. Sebbene la candidiasi mucocutanea sia frequentemente presente in pazienti con infezione da HIV, la disseminazione ematogena è inusuale finché l'immunosoppressione non diventa marcata. I pazienti neutropenici (p.es., quelli sottoposti a chemioterapia antineoplastica) sono ad alto rischio per lo sviluppo di candidiasi disseminata potenzialmente letale.
La candidemia può verificarsi in pazienti non neutropenici nel corso di ospedalizzazione prolungata. Tale infezione ematica è spesso legata a uno o più dei seguenti:
Le linee EV e il tratto GI sono le usuali porte di entrata. La candidemia spesso prolunga l'ospedalizzazione e aumenta la mortalità legata a malattie intercorrenti. La candidemia prolungata o non trattata può causare endocarditi o meningiti così come il coinvolgimento focale della cute, dei tessuti sottocutanei, delle ossa, delle articolazioni, del fegato, della milza, dei reni, degli occhi e di altri tessuti. L'endocardite è frequentemente correlata ad abuso di droghe per EV, sostituzione valvolare, o trauma intravascolare indotto da cateteri endovenosi a permanenza.
Tutte le forme di candidiasi disseminata devono essere considerate gravi, progressive, e potenzialmente fatali.
Sintomatologia
L'esofagite si manifesta più spesso con disfagia. I sintomi di infezione dell'apparato respiratorio (p.es., tosse) sono aspecifici.
La candidemia provoca di solito febbre, ma nessun sintomo è specifico. Alcuni pazienti sviluppano una sindrome che ricorda la sepsi batterica, con decorso fulminante che può comprendere shock, oliguria, insufficienza renale, e coagulazione intravascolare disseminata.
L'endoftalmite da Candida inizia con lesioni retiniche bianche che sono inizialmente asintomatiche ma possono progredire, opacizzando il vitreo e causando cicatrici e cecità potenzialmente irreversibili. Nei pazienti neutropenici, emorragie retiniche possono anche verificarsi occasionalmente, ma l'infezione degli occhi è rara.
Possono anche svilupparsi lesioni cutanee papulo-nodulari, specialmente nei pazienti neutropenici, che indicano disseminazione ematogena diffusa ad altri organi. I sintomi di altre infezioni focali dipendono dall'organo coinvolto.
Diagnosi
Poiché Candida spp sono commensali, il loro isolamento da colture di escreato, bocca, vagina, urine, feci, o cute, non necessariamente indica infezione invasiva e progressiva. Inoltre deve essere presente una caratteristica lesione clinica, e comunque documentata istopatologicamente l'invasione tissutale (p.es., lieviti, pseudoife, e/o ife in campioni di tessuto), e devono essere escluse altre eziologie. Le colture positive di sangue, LCR, pericardio o liquido pericardico, o di campioni bioptici di tessuto forniscono la prova definitiva che è necessaria una terapia sistemica.
Le indagini sierologiche non hanno sufficiente specificità o sensibilità da essere utili.
Trattamento
Condizioni predisponenti (p.es., la neutropenia, l'immunosoppressione, l'uso di antibiotici antibatterici a largo spettro, l'iperalimentazione, e i cateteri a permanenza) devono essere eliminate o controllate se possibile. L'amfotericina B EV è raccomandata nei pazienti più gravi, specialmente negli immunodepressi. Le echinocandine sono un'alternativa all'amfotericina B nei soggetti adulti con o senza neutropenia. Anche il fluconazolo, 400–800 mg PO 1 volta/die, è considerato un farmaco di prima linea (a meno che non siano implicate C. krusei o C. glabrata) nei pazienti non neutropenici e può risultare efficace nei pazienti con neutropenia alla stessa dose.
La candidiasi esofagea viene trattata con fluconazolo, 200–400 mg PO oppure EV 1 volta/die, o itraconazolo, 200 mg PO 1 volta/die. Se questi farmaci sono inefficaci o se l'infezione è grave, può essere utilizzato voriconazolo 4 mg/kg PO bid o EV o posaconazolo 400 mg PO bid, o una delle echinocandine. Questi farmaci sono altresì efficaci nelle infezioni ematiche e nelle altre infezioni a disseminazione ematogena.
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