Dolore toracico

In generale, le cause più comuni di dolore toracico sono

• Patologie delle coste, della cartilagine costale, dei muscoli del torace (dolore muscoloscheletrico della parete toracica) o dei nervi toracici

• Infiammazione della membrana che riveste i polmoni (pleurite)

• Infiammazione della membrana che riveste il cuore (pericardite)

• Disturbi del tratto digerente (come reflusso esofageo o spasmo esofageo, malattia ulcerosa o calcoli biliari)

• Attacco cardiaco o angina (sindromi coronariche acute e angina stabile)

• Cause non diagnosticate a risoluzione spontanea

Le sindromi coronariche acute (attacco cardiaco o angina instabile) comportano l’improvvisa ostruzione di un’arteria nel cuore (arteria coronaria) che blocca il flusso sanguigno verso un’area del muscolo cardiaco. Se una porzione di questo muscolo muore perché non riceve una quota sufficiente di sangue, l’effetto viene definito attacco cardiaco (infarto miocardico). Nell'angina stabile, una stenosi a lungo termine di un'arteria coronaria (per esempio, per aterosclerosi) limita la quota di sangue che passa attraverso quell'arteria. Questo flusso ridotto dà luogo a dolore toracico sotto sforzo.

Alcune cause di dolore toracico comportano un potenziale pericolo di vita imminente ma, fatta eccezione per l’attacco cardiaco o l’angina instabile, sono meno comuni:

• Attacco cardiaco o angina instabile

• Lacerazione nella parete dell'aorta (dissezione aortica toracica)

• Tipo di collasso polmonare in cui si accumula una quantità di pressione tale da ostruire il flusso ematico di ritorno al cuore (pneumotorace iperteso)

• Una rottura dell’esofago

• Ostruzione di un’arteria verso i polmoni causata da un coagulo di sangue (embolia polmonare)

Altre cause variano da disturbi seri e potenzialmente fatali ad affezioni semplicemente fastidiose.

All’insorgere di dolore o fastidio toracico, certi sintomi e manifestazioni rappresentano un campanello d’allarme. Tra questi troviamo:

• Dolore di tipo schiacciante o opprimente

• Respiro affannoso

• Sudorazione

• Nausea o vomito

• Dolore a schiena, collo, mascella, addome superiore o a una delle spalle o degli arti superiori

• Stordimento o svenimento

• Sensazione di battito cardiaco rapido e irregolare

Sebbene non tutte le cause di dolore toracico siano gravi, dato che alcune possono mettere in pericolo di vita è opportuno che i seguenti soggetti si rivolgano immediatamente al pronto soccorso:

• Soggetti con dolore toracico di nuova insorgenza (nel giro di vari giorni)

• Soggetti che presentano un segnale allarmante

• Soggetti che sospettano di avere un infarto in corso (ad esempio perché i sintomi assomigliano a quelli di un infarto precedente)

Questi soggetti devono chiamare la guardia medica (911) o recarsi al pronto soccorso quanto prima, evitando di mettersi personalmente alla guida.

Il dolore toracico che ha una durata di qualche secondo (meno di 30 secondi) raramente è causato da una cardiopatia. In presenza di questo tipo di dolore è necessaria una visita medica, ma in genere non serve recarsi al pronto soccorso.

In caso di dolore toracico protratto (da una settimana o più) è opportuno consultare il medico il prima possibile, ma non è necessario recarsi in ospedale, salvo si sviluppino segnali d’allarme o il dolore sia in continuo peggioramento oppure ricorra con maggiore frequenza, nel qual caso è necessario recarsi immediatamente in ospedale.

Innanzitutto, il medico pone domande relative ai sintomi e all’anamnesi della persona, quindi conduce un esame obiettivo. I riscontri dell’anamnesi e quelli rilevati in sede di esame obiettivo spesso suggeriscono una possibile causa e i successivi eventuali accertamenti.

Tuttavia, i sintomi riconducibili ad affezioni toraciche, potenzialmente e non potenzialmente fatali, si sovrappongono e variano considerevolmente. Per esempio, anche se un tipico attacco cardiaco causa un dolore toracico sordo, di tipo schiacciante, in alcuni casi l’attacco cardiaco è associato solo a un lieve fastidio toracico o a una sensazione di indigestione oppure a dolore al braccio o alla spalla (dolore riferito, vedere figura Cos’è il dolore riferito). Viceversa, in presenza di una sensazione di cattiva digestione, l’origine può essere esclusivamente un disturbo di stomaco, mentre, nel paziente che riferisce dolore alla spalla, la diagnosi potrebbe limitarsi a un semplice indolenzimento muscolare. Analogamente, anche se il torace è dolorabile al tatto in soggetti con dolore muscoloscheletrico della parete toracica, la dolorabilità toracica può rilevarsi anche in soggetti con attacco cardiaco in corso. Pertanto, nei soggetti che presentano dolore toracico si procede generalmente a una serie di accertamenti.

Nei soggetti adulti con dolore toracico improvviso, si svolgono esami volti a escludere cause allarmanti. Nella maggioranza dei casi, gli esami prevedono:

• Misurazione dei livelli di ossigeno con applicazione digitale di un sensore (pulsossimetria)

• Elettrocardiogramma (ECG)

• Radiografia del torace

Se i sintomi sono indicativi di una sindrome coronarica acuta (infarto o angina instabile) o in assenza di altre cause chiare (in particolare in soggetti ad alto rischio), gli esami prevedono generalmente la misurazione dei livelli di sostanze indicative di danno cardiaco (marcatori cardiaci) nel sangue (almeno due volte nell’arco di qualche ora) e ECG ripetuti.

Se questi esami non evidenziano la presenza di una sindrome coronarica acuta, si esegue un test da sforzo o un’angiografia TC prima di dimettere il paziente o a distanza di qualche giorno. Tuttavia, se si utilizza un marcatore cardiaco più recente, chiamato troponina ad alta sensibilità, e l’esame non suggerisce evidenze di danno cardiaco, potrebbero non essere necessari ulteriori accertamenti. Il test da sforzo prevede l’esecuzione di un ECG o di un esame di diagnostica per immagini (come l’ecocardiogramma) sotto sforzo (spesso sul tapis roulant) o dopo somministrazione di farmaco in grado di indurre un incremento della frequenza cardiaca o un aumento del flusso ematico attraverso le arterie coronariche (come dipiridamolo).

In caso di sospetta embolia polmonare, si esegue un’angiografia con TC (TC con mezzo di contrasto endovenoso) dei polmoni o una scintigrafia polmonare. Ove sia ritenuta anche solo in certa misura possibile la presenza di un'embolia polmonare, si esegue spesso un esame del sangue per rilevare l'eventuale presenza di coaguli (prova per i livelli di D-dimero). Se l’esame ha esito negativo, l’embolia polmonare è improbabile, ma se è positivo si eseguono spesso altri esami, come l’ecografia degli arti inferiori o una angiografia con TC.

Nei soggetti con protratto dolore toracico, è improbabile la presenza di disturbi che pongano un immediato pericolo per la vita. La maggior parte dei medici esegue inizialmente solo una radiografia del torace, quindi ulteriori accertamenti in base ai sintomi del soggetto e agli esiti degli esami.