I linfomi non-Hodgkin sono un gruppo eterogeneo di tumori dei globuli bianchi chiamati linfociti.
Spesso, i linfonodi del collo, ascellari o inguinali si ingrossano rapidamente e in modo indolore.
Può essere avvertito dolore o respiro affannoso o altri sintomi qualora i linfonodi ingrossati premano su un organo.
Per la diagnosi sono necessarie una biopsia dei linfonodi e/o del midollo osseo.
Il trattamento può includere radioterapia, chemioterapia, immunoterapia con anticorpi monoclonali o una loro combinazione.
La maggior parte dei soggetti guarisce o sopravvive per molti anni.
L’eventuale recidiva viene trattata con trapianto di cellule staminali.
(Vedere anche Panoramica sul linfoma e Linfoma di Hodgkin.)
I linfomi sono tumori che interessano un tipo specifico di globuli bianchi, noti come linfociti. Queste cellule combattono le infezioni. I linfomi possono svilupparsi dai linfociti B o dai linfociti T, i due principali tipi di linfociti. I linfociti T svolgono un ruolo fondamentale nel regolare il sistema immunitario e nel combattere le infezioni virali. I linfociti B producono anticorpi, essenziali per combattere alcune infezioni.
I linfomi non-Hodgkin sono in realtà oltre 50 malattie diverse che coinvolgono i linfociti B o T. Ciascuno di questi linfomi ha sembianze diverse al microscopio, un pattern cellulare diverso e un apparato sintomatico e una progressione diversi. La maggior parte (dall’80% all’85%) dei linfomi non-Hodgkin interessa le cellule B. Meno del 15%-20% si sviluppa nelle cellule T.
Il linfoma non-Hodgkin è più diffuso del linfoma di Hodgkin. Si tratta del sesto tumore più comune negli Stati Uniti e provoca il 4% di tutti i decessi dovuti al cancro. Risulta più comune con l’avanzare dell’età.
Negli Stati Uniti, vengono diagnosticati oltre 80.000 nuovi casi ogni anno e il numero di casi nuovi è in aumento, soprattutto nelle persone in età avanzata e in quelle con un sistema immunitario la cui funzionalità è compromessa. I soggetti che hanno subito un trapianto d’organo e alcune persone che hanno contratto l’infezione da virus dell’epatite C o dell’immunodeficienza umana (HIV) sono a rischio di sviluppare il linfoma non-Hodgkin.
Anche le leucemie sono tumori che interessano i globuli bianchi. Nelle leucemie, la maggior parte dei globuli bianchi cancerosi si trova nel torrente ematico e nel midollo osseo. Nei linfomi, la maggior parte dei globuli bianchi cancerosi si trova all’interno dei linfonodi e in organi come la milza e il fegato. Tuttavia, leucemia e linfoma non-Hodgkin talvolta si sovrappongono, poiché i soggetti affetti da linfoma possono presentare globuli bianchi maligni nel torrente ematico e i soggetti leucemici possono presentare cellule cancerose nei linfonodi e negli organi.
Sapevate che...
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Cause dei linfomi non-Hodgkin
Sebbene la causa della maggior parte dei linfomi non-Hodgkin non sia nota, esistono prove evidenti a sostegno della natura virale di alcuni tipi di meno comuni di questo tumore. Una forma rara di linfoma non-Hodgkin, altamente aggressiva, che si manifesta nel sud del Giappone e nei Caraibi, può essere associata all’infezione da virus linfotropico umano a cellule T di tipo 1 (human T-cell lymphotropic virus 1, HTLV-1), un retrovirus simile al virus di immunodeficienza umana (HIV). Il virus di Epstein-Barr è associato al linfoma di Burkitt, un altro tipo di linfoma non-Hodgkin. Altre cause virali sospette comprendono il virus dell'epatite C, il sarcoma di Kaposi e l’herpesvirus. I soggetti con HIV presentano un rischio maggiore di sviluppare alcuni sottotipi di linfoma non-Hodgkin. Anche batteri come l’Helicobacter pylori aumentano il rischio di sviluppare linfomi, specialmente nello stomaco.
Fra gli altri soggetti a rischio di sviluppare linfoma non Hodgkin vi sono coloro che presentano
Sindromi di immunodeficienza ereditarie come atassia-teleangectasia, sindrome di Klinefelter, sindrome di Chédiak-Higashi e sindrome di Wiskott-Aldrich
Immunodeficienze acquisite, causate da disturbi come l'infezione da HIV o da farmaci utilizzati dopo il trapianto d’organo
Un familiare stretto affetto da linfoma non-Hodgkin
Sintomi dei linfomi non-Hodgkin
Spesso, il primo sintomo è un ingrossamento linfonodale rapido e generalmente indolore a livello cervicale, ascellare o inguinale. I linfonodi ingrossati a livello toracico possono comprimere le vie aeree, provocando tosse e difficoltà respiratorie, oppure comprimere i vasi sanguigni toracici, causando edema del viso, del collo e delle braccia (sindrome della vena cava superiore). A livello addominale profondo, i linfonodi ingrossati possono determinare compressione su vari organi, causando perdita dell’appetito, stipsi, dolore addominale o gonfiore progressivo delle gambe.
DOTT. P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Alcuni linfomi possono manifestarsi nel torrente ematico e nel midollo osseo.
Le cellule linfomatose nel midollo osseo possono interferire con la capacità del midollo osseo di produrre cellule ematiche normali a sufficienza.
La febbre e la sudorazione eccessiva possono indicare un’infezione, che può essere la conseguenza di una carenza di globuli bianchi normali.
La debolezza, l’astenia e il pallore, possono derivare dalla scarsità di globuli rossi (anemia). Alcuni soggetti possono lamentare difficoltà di respirazione, aumento della frequenza cardiaca o dolore toracico.
Facilità di formazione di ecchimosi e sanguinamento, talvolta sotto forma di sanguinamento dal naso o dalle gengive, sono il risultato del ridotto numero di piastrine (trombocitopenia). In alcuni casi, possono verificarsi emorragie cerebrali o addominali.
I linfomi non-Hodgkin possono invadere anche il tratto digerente, la cute e occasionalmente il sistema nervoso, causando una varietà di sintomi. Alcuni soggetti presentano febbre persistente senza causa evidente, la cosiddetta febbre di origine sconosciuta, che, solitamente, indica una malattia allo stadio avanzato.
Nei bambini, i primi sintomi (anemia, eruzioni cutanee e disturbi neurologici come debolezza e sensibilità alterata) sono probabilmente dovuti a infiltrazione da parte delle cellule linfomatose nel midollo osseo, nel sangue, nella cute, nell’intestino, nel cervello e nel midollo spinale. I linfonodi che si ingrossano sono normalmente quelli più profondi, e l’ingrossamento causa:
Accumulo di liquido attorno ai polmoni, con conseguente difficoltà respiratorie
Compressione dell’intestino, che causa perdita di appetito o vomito
Blocco dei vasi linfatici, che causa ritenzione idrica chiamata linfedema evidente soprattutto a livello di gambe e braccia
Diagnosi e classificazione
Biopsia linfonodale
Il sospetto di linfoma non-Hodgkin emerge quando un soggetto senza infezioni evidenti presenta un ingrossamento persistente e indolore dei linfonodi che si protrae per diverse settimane. Talvolta, in modo inaspettato, si riscontra la presenza di ingrossamento dei linfonodi profondi toracici o addominali, per mezzo di una radiografia del torace o di una tomografia computerizzata (TC) eseguite per altri motivi.
La biopsia di un linfonodo ingrossato è indispensabile per diagnosticare il linfoma non-Hodgkin e distinguerlo dal linfoma di Hodgkin e da altre cause di ingrossamento linfonodale.
Il tipo di biopsia dipende dal linfonodo interessato e dalla quantità di tessuto necessaria. Per consentire di differenziare il linfoma non-Hodgkin da altre malattie che possono causare ingrossamento linfonodale, come i linfomi di Hodgkin, le infezioni, l’infiammazione o altri tumori, è necessario asportare una quantità di tessuto sufficiente. La modalità migliore per ottenere una quantità sufficiente di tessuto è eseguire una biopsia escissionale (si pratica una piccola incisione per rimuovere un pezzo di linfonodo). Talvolta, quando il linfonodo ingrossato è in prossimità della superficie corporea, si può prelevare una quantità sufficiente di tessuto inserendo un ago cavo (di solito sotto guida ecografica o TC) attraverso la cute all’interno del linfonodo (agobiopsia). In caso di ingrossamento dei linfonodi profondi addominali o toracici, può essere necessario un intervento chirurgico per prelevare una parte di tessuto.
Sebbene più di 50 diverse malattie possano rientrare nella definizione di linfomi non-Hodgkin, queste vengono generalmente raggruppate in due ampie categorie.
I linfomi non dolenti sono caratterizzati da
Un lungo periodo di sopravvivenza (molti anni)
Risposta rapida a molti trattamenti
Periodi variabili di remissione, ma senza guarigione con le attuali terapie standard
I linfomi aggressivi sono caratterizzati da
Rapida progressione in assenza di terapia
Alti tassi di guarigione con la chemioterapia standard, ma breve sopravvivenza in caso di mancata guarigione
Sebbene interessino solitamente soggetti di mezza età e anziani, i linfomi non-Hodgkin possono insorgere anche nei bambini e nei giovani adulti. I linfomi che si sviluppano nei bambini e nei giovani adulti sono spesso sottotipi aggressivi.
Stadiazione dei linfomi non-Hodgkin
Diagnostica per immagini
Biopsia del midollo osseo
Esami del sangue (tra cui i test di funzionalità epatica e renale)
Nel momento in cui viene posta la diagnosi di linfoma non-Hodgkin, molti soggetti presentano una malattia già diffusa. Solo nel 10-30% dei soggetti, la patologia è limitata a una sola sede. I soggetti affetti da questi tipi di linfomi vengono sottoposti a procedure di stadiazione simili a quelle previste per il linfoma di Hodgkin.
La stadiazione è importante perché il trattamento e la prognosi si basano sullo stadio. Esistono svariate procedure per la stadiazione o la valutazione del linfoma non-Hodgkin. Si eseguono esami del sangue di base, tra cui l’emocromo completo e gli esami della funzionalità epatica e renale, insieme ai test per le infezioni da virus dell’immunodeficienza umana (HIV), dell’epatite B e dell’epatite C.
La tomografia a emissione di positroni (PET) combinata con tomografia computerizzata (PET/TC combinata) è la tecnica più sensibile per determinare la sede e le dimensioni delle lesioni cancerose e il grado di attività delle cellule tumorali. Se la PET/TC combinata non è disponibile, si esegue una TC con contrasto di torace, addome e pelvi. In presenza di sintomi del sistema nervoso vengono eseguiti altri esami come la risonanza magnetica per immagini (RMI) del cervello o del midollo spinale.
Specialmente quando le analisi del sangue indicano anemia o bassa conta piastrinica, si può eseguire una biopsia del midollo osseo. In alcuni tipi di linfoma non-Hodgkin la PET/TC può individuare con affidabilità il coinvolgimento del midollo osseo, pertanto la biopsia midollare può non essere sempre necessaria. In altri tipi di linfoma non-Hodgkin la PET/TC non consente di individuare con affidabilità il coinvolgimento del midollo osseo e può essere necessaria una biopsia dello stesso se la stadiazione potrebbe modificare il trattamento scelto.
La malattia viene classificata secondo quattro stadi, in base alla sua diffusione (I, II, III e IV). Più alto è il numero, più ampia è la diffusione del linfoma.
Agli stadi I e II la malattia è di grado limitato; mentre agli stadi III e IV il livello di malattia è più avanzato. Se, agli stadi I e II, è presente in un organo esterno al sistema linfatico, il linfoma non-Hodgkin è classificato come stadio IE o IIE. Si usa il termine malattia “bulky” (voluminosa) quando nel torace è presente una massa tumorale di dimensioni diverse a seconda del tipo di linfoma.
Trattamento dei linfomi non-Hodgkin
Chemioterapia, radioterapia o entrambe
Immunoterapia (farmaci costituiti da anticorpi che attaccano le cellule cancerose), associata o meno a chemioterapia
Talvolta trapianto di cellule staminali
Il trattamento del linfoma non-Hodgkin varia moltissimo in base al sottotipo.
In alcuni casi di linfomi indolenti, il trattamento non è necessario al momento della diagnosi. Gli studi indicano che l’attesa non compromette gli esiti e previene l’esposizione del paziente agli effetti indesiderati del trattamento prima del necessario. Nei soggetti con linfomi indolenti il trattamento, se necessario, può prolungare la vita e alleviare i sintomi per molti anni.
Nei soggetti con linfomi aggressivi la guarigione è possibile, pertanto si evita di solito l’attesa senza trattamento.
La percentuale di guarigione e di sopravvivenza dipende dal tipo di linfoma non-Hodgkin e dallo stadio della malattia all’inizio del trattamento. Paradossalmente i linfomi asintomatici rispondono rapidamente al trattamento e vanno in fase di remissione (controllo della malattia), con buona sopravvivenza a lungo termine, anche se solitamente non si ottiene la guarigione. Al contrario, le forme aggressive del linfoma non-Hodgkin, che solitamente richiedono un intenso trattamento per andare in remissione, hanno maggiori probabilità di guarigione.
Linfomi non-Hodgkin al I stadio: malattia limitata
I soggetti con linfomi indolenti che presentano una malattia molto limitata (I stadio) vengono spesso trattati con radioterapia confinata alla sede del linfoma e alle aree adiacenti. Con questo approccio, la maggior parte dei pazienti non subisce recidiva della malattia nella zona irradiata, ma i linfomi non-Hodgkin possono ripresentarsi in altre sedi fino a 10 anni dopo il trattamento, rendendo pertanto necessario il monitoraggio a lungo termine del soggetto. I soggetti affetti da linfomi aggressivi al primissimo stadio devono essere trattati con chemioterapia combinata e, talvolta, con radioterapia.
Linfomi non-Hodgkin al II stadio: malattia limitata o avanzata
Il linfoma non-Hodgkin al II stadio di solito si comporta come una malattia limitata (I stadio), ma a volte si comporta come una malattia in stadio avanzato. I medici scelgono il trattamento in base al comportamento della malattia.
Linfomi non-Hodgkin al III e IV stadio: malattia avanzata
Quasi tutti i soggetti con linfomi indolenti presentano malattia allo stadio da II a IV. Inizialmente, non tutti richiedono trattamento, ma vengono monitorati alla ricerca di progressione della malattia, che potrebbe indicare la necessità di avviare una terapia, talvolta a distanza di anni dalla diagnosi iniziale. Non vi sono evidenze relative al fatto che il trattamento precoce nei soggetti con linfomi indolenti, negli stadi più avanzati, possa prolungare la sopravvivenza. Nel caso in cui la patologia progredisca rapidamente, esistono diverse opzioni di trattamento.
Esistono molteplici opzioni terapeutiche; la scelta del trattamento può dipendere da una serie di fattori, fra cui il sottotipo di linfoma, l'entità della diffusione e i sintomi del soggetto, oltre alle condizioni mediche concomitanti. Il trattamento può includere la somministrazione di anticorpi monoclonali (come rituximab) in monoterapia o in combinazione con chemioterapia. La maggior parte dei trattamenti viene somministrata per via endovenosa. A volte si usano farmaci orali. Il trattamento generalmente provoca una remissione. La durata media della remissione dipende dall'intensità del trattamento. Il trattamento talvolta può includere anche terapia di mantenimento (terapia somministrata dopo il trattamento iniziale per aiutare la prevenzione delle recidive).
Ai soggetti con linfomi aggressivi allo stadio da II a IV vengono somministrati tempestivamente farmaci chemioterapici in combinazione, spesso in associazione a rituximab. Esistono molte associazioni di farmaci chemioterapici potenzialmente efficaci. Le associazioni di chemioterapici vengono spesso indicate con nomi derivati dalle iniziali di ciascun farmaco. Per esempio, una delle associazioni più vecchie e usate più di frequente è nota come CHOP (ciclofosfamide, [idrossi]doxorubicina, vincristina [Oncovin] e prednisone). È stato dimostrato che rituximab migliora l’esito della CHOP e attualmente viene aggiunto di routine alla combinazione (R-CHOP). Circa il 60%-70% dei soggetti con linfomi non-Hodgkin aggressivi allo stadio avanzato viene curato con successo con la chemioterapia R-CHOP. Sono in fase di sperimentazione altre combinazioni di farmaci. In ogni caso, la chemioterapia, che spesso causa la riduzione del numero delle cellule ematiche, viene maggiormente tollerata se somministrata insieme a speciali proteine (denominate fattori di crescita), che stimolano la crescita e la produzione delle cellule ematiche.
Sapevate che...
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Strategie post-trattamento
Dopo la radioterapia, aumenta il rischio di tumori secondari che si sviluppano nell’arco di 10 o più anni dopo il trattamento in organi localizzati nel campo delle radiazioni. In alcuni soggetti possono svilupparsi leucemie molti anni dopo il trattamento con successo del linfoma non-Hodgkin, indipendentemente dal trattamento utilizzato.
Al termine del trattamento, i soggetti vengono sottoposti a esami e visite regolari per rilevare un’eventuale recidiva del linfoma (sorveglianza post-trattamento). Il tipo di esami dipende dai fattori di rischio del paziente e dal tipo di trattamento ricevuto.
Recidiva
La maggior parte dei soggetti che presentano recidiva di un linfoma aggressivo ricevono alte dosi di farmaci chemioterapici associati a trapianto autologo di cellule staminali, cioè usando cellule staminali del soggetto stesso. Con questo tipo di trattamento, alcuni soggetti guariscono. Talvolta è possibile utilizzare le cellule staminali di un fratello o persino di un donatore non consanguineo (trapianto allogenico), ma questo tipo di trapianto presenta un rischio maggiore di complicanze. Talvolta, ai soggetti viene proposto un trattamento con cellule T con recettore chimerico di antigene (CAR), ossia linfociti T ingegnerizzati geneticamente per combattere il linfoma.
Ulteriori informazioni
Di seguito si riporta una risorsa in lingua inglese che può essere utile. Si prega di notare che IL MANUALE non è responsabile del contenuto di questa risorsa.
Leukemia & Lymphoma Society: Non-Hodgkin Lymphoma: informazioni complete sul linfoma non-Hodgkin, tra cui la diagnosi, il trattamento e il supporto