Prima di raccomandare un percorso terapeutico, i medici considerano il rischio di potenziali danni di un trattamento rispetto ai suoi potenziali benefici. (Vedere anche Panoramica del processo decisionale medico e La scienza medica).
Processo decisionale congiunto
In passato, spesso i medici prendevano decisioni per i propri pazienti senza consultarli e senza spiegare i potenziali rischi e benefici di tutte le opzioni terapeutiche disponibili. È stato riconosciuto che quest’approccio è inadeguato.
Poiché l’obiettivo del trattamento medico è migliorare gli esiti, definiti come gli obiettivi e i valori specifici di una persona (vedere Definizione degli obiettivi), ora i medici e gli altri operatori sanitari hanno un approccio decisionale di condivisione con i pazienti. Le informazioni vengono scambiate in due modi:
I medici forniscono ai pazienti le informazioni sui trattamenti disponibili e sui relativi rischi e benefici.
I pazienti comunicano al medico informazioni personali sui propri stili di vita, preferenze e valori.
Il medico e il paziente valutano insieme le varie opzioni e stabiliscono il miglior piano terapeutico da adottare. Il processo decisionale congiunto non significa che il medico scarica l’intera responsabilità sul paziente per scegliere tra le varie opzioni terapeutiche, spesso complicate. Il medico fa comunque delle raccomandazioni sulla base degli standard di cura e sulle migliori evidenze mediche disponibili, ma lo fa spiegando il ragionamento alla base di tali raccomandazioni e come esse potrebbero soddisfare gli obiettivi e le necessità del paziente. Nel processo decisionale congiunto, il medico aiuta il paziente a comprendere il processo decisionale, senza obbligarlo a scelte precise e senza abbandonarlo a se stesso.
In alcuni casi, i soggetti devono collaborare con il medico per prendere decisioni che tengano in considerazione la qualità della vita. Una terapia antitumorale aggressiva può prolungare la vita, ma avere gravi effetti negativi che riducono notevolmente la qualità della vita. La preferenza del soggetto per la qualità della vita rispetto alla durata di vita e la tolleranza del rischio e dell’incertezza aiutano a stabilire gli obiettivi sanitari e a determinare quali interventi clinici effettuare. I problemi relativi alla qualità della vita possono essere particolarmente importanti per gli anziani (vedere Obiettivi terapeutici negli anziani).
A volte, le persone non sono in grado di prendere una decisione autonoma in quando affette da patologie, come la demenza, che influiscono sulla loro capacità di comprendere le informazioni fornite. A volte, sono affette da patologie gravi, come il delirio o il coma, che influiscono sul loro livello di coscienza. In questi casi, il medico si rivolge al parente più stretto oppure a un rappresentante legale in materia sanitaria per prendere una decisione terapeutica.
Sapevate che...
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Valutazione di rischi e benefici
I medici e altri operatori sanitari si basano sui propri studi, esperienza e sui risultati delle sperimentazioni cliniche per fornire informazioni relative ai rischi e ai benefici dei trattamenti disponibili.
Per rischio s’intende la probabilità di un esito infausto, come il peggioramento della malattia o la comparsa di un effetto collaterale del trattamento. Le modalità di descrizione dei rischi possono fare una grande differenza. Supponiamo, ad esempio, che sia stata condotta una sperimentazione clinica per confrontare un nuovo farmaco per la prevenzione dell’ictus con un farmaco già approvato. Supponiamo, ora, che i risultati della sperimentazione mostrino che il nuovo farmaco ha causato un’emorragia come effetto collaterale nel 2% dei soggetti, ma che il farmaco approvato abbia causato un’emorragia nell’1% dei soggetti.
Un modo di comunicare il risultato potrebbe essere di affermare che il nuovo farmaco ha causato “il doppio delle emorragie” (aumento del rischio relativo).
Tuttavia sarebbe altrettanto corretto affermare che il nuovo farmaco ha “aumentato la possibilità di emorragia solo di 1 punto percentuale” (aumento del rischio assoluto).
In questo esempio, il rischio relativo pari al doppio fa sembrare il nuovo farmaco estremamente pericoloso, mentre l’aumento di 1 punto percentuale del rischio assoluto fa sembrare minimo il pericolo. E le persone che sono a favore o contro qualcosa in genere citano solo la descrizione del rischio più idonea alla loro opinione. I medici possono aiutare a comprendere le stime del rischio e a prendere una decisione ragionata.
Il beneficio del trattamento potrebbe essere uno qualsiasi tra i seguenti:
Guarigione della malattia (il beneficio massimo e obiettivo ultimo)
Diminuzione dei sintomi (ad esempio, riduzione del dolore)
Miglioramento della funzionalità (ad esempio, essere in grado di percorrere maggiori distanze a piedi)
Minore probabilità di complicanze della malattia (ad esempio, attacco cardiaco nei soggetti diabetici)
Dopo aver soppesato i rischi e i benefici del trattamento e aver preso in considerazione gli obiettivi e le preferenze di un paziente, il medico potrebbe raccomandare un piano terapeutico specifico. Tuttavia, a volte questo processo può essere complicato perché
Potrebbe non esistere un trattamento di preferenza per una malattia
I compromessi tra rischi e benefici potrebbero essere numerosi e difficili da valutare
Chiarire i fatti
Dato che le informazioni mediche possono essere complesse, forse il ruolo più utile dell’operatore sanitario è di chiarire i fatti legati ai potenziali rischi e benefici. Ad esempio, le pubblicità di vari farmaci in televisione e sulle riviste sono accompagnate da un lungo elenco di potenziali effetti collaterali che vanno da lievi a catastrofici, tuttavia le pubblicità non forniscono informazioni su nessuno dei seguenti punti:
Quante persone manifestano questi effetti collaterali
Le conseguenze degli effetti collaterali
Le conseguenze di un mancato trattamento della malattia
Di conseguenza, una persona che potrebbe trarre grandi benefici da un determinato trattamento potrebbe rifiutarsi di assumerlo per paura di manifestare gli effetti collaterali pubblicizzati.
Per esempio, molte persone che soffrono di ipertensione interrompono il trattamento perché manifestano degli effetti collaterali del farmaco assunto. Il medico può spiegare a queste persone che anche se al momento si sentono bene, è importante trattare l’ipertensione perché riduce significativamente la possibilità di attacco cardiaco, ictus e insufficienza renale, che negli Stati Uniti rientrano tra le cause principali di morte e disabilità. Se le persone comprendono che gli effetti collaterali possono essere evitati o ridotti al minimo utilizzando un farmaco o un dosaggio diverso, potrebbero essere più propense ad affrontare i rischi del trattamento. Per contro, gli effetti di un attacco cardiaco o di un ictus spesso sono gravi, irreversibili e potenzialmente letali: questo significa che, nella maggior parte delle persone, il potenziale beneficio legato all’assunzione di un farmaco antipertensivo è nettamente superiore ai potenziali rischi.
I medici, inoltre, possono chiarire i fatti attraverso il confronto delle circostanze specifiche di una persona con quelle di altre persone in cui il farmaco o trattamento è stato originariamente studiato nell’ambito di una sperimentazione clinica. Ad esempio, una persona che sta peggio delle persone in cui il farmaco è stato originariamente studiato potrebbe trarre minori benefici dal farmaco e forse correre maggiori rischi. Viceversa, una persona in migliori condizioni di salute rispetto alle persone in cui il farmaco è stato originariamente studiato potrebbe avere esiti migliori rispetto a quelli del gruppo sperimentale.