Un’ulcera peptica è una lesione rotonda o ovale della mucosa dello stomaco o del duodeno che è stata corrosa dall’acido gastrico e dai succhi digestivi.
Le ulcere peptiche possono derivare da un’infezione da batteri Helicobacter pylori o dall’uso di farmaci, come l’aspirina o altri farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), che indeboliscono la mucosa gastrica o il duodeno.
Il fastidio causato dalle ulcere è intermittente e tende ad essere correlato ai pasti (a volte migliora dopo un pasto e talvolta peggiora dopo un pasto).
La diagnosi di malattia ulcerosa peptica si basa sui sintomi di mal di stomaco e sui riscontri dell’esame dello stomaco con una sonda a fibre ottiche flessibile (endoscopia superiore) e il test dell’Helicobacter pylori.
Vengono somministrati farmaci per ridurre l’acido gastrico e spesso una cura antibiotica per eliminare l’Helicobacter pylori.
(Vedere anche Introduzione alla gastrite e all’ulcera peptica.)
Le ulcere penetrano nella mucosa dello stomaco o del duodeno (la prima parte dell’intestino tenue). Le ulcere possono avere dimensioni che vanno da qualche millimetro a diversi centimetri.
Le ulcere possono insorgere a qualsiasi età, anche durante il periodo neonatale e nell’infanzia, ma sono più comuni tra gli adulti di mezza età.
La gastrite (infiammazione dello stomaco) può evolvere in ulcera.
La terminologia utilizzata per un tipo di lesione ulcerosa specifico identifica la sede o le cause che l’hanno determinata.
Le ulcere duodenali, la forma più comune di ulcera peptica, si sviluppano nei centimetri iniziali del duodeno.
Le ulcere gastriche (dello stomaco), più rare, di solito insorgono nella parte inferiore dello stomaco.
Le ulcere marginali possono svilupparsi in seguito a resezione gastrica parziale, nel punto in cui lo stomaco restante è stato riconnesso con l’intestino (anastomosi).
Le ulcere da stress, come quelle della gastrite acuta da stress, possono comparire in seguito a stress a causa di malattie gravi, ustioni cutanee o traumi. Le ulcere da stress si localizzano nello stomaco e nel duodeno.
Cause della malattia ulcerosa peptica
Le ulcere si manifestano quando le normali difese e i meccanismi di riparazione della mucosa gastrica o del duodeno sono indeboliti, con conseguente aumento della probabilità di danno a carico della mucosa per azione dell’acido gastrico.
Le due cause di gran lunga più comuni di ulcere peptiche sono senza dubbio:
L’infezione da Helicobacter pylori dello stomaco
L’uso di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), come l’aspirina, l’ibuprofene o il naproxene
L’infezione da H. pylori è presente nel 50-70% dei soggetti con ulcere duodenali e nel 30-50% dei soggetti con ulcere gastriche.
I FANS causano più del 50% delle ulcere peptiche. Tuttavia, la maggior parte dei soggetti in terapia con FANS non sviluppa ulcere peptiche.
I fumatori sono più predisposti a sviluppare ulcere peptiche rispetto ai non fumatori e le loro ulcere guariscono più lentamente, oltre ad avere maggiori probabilità di essere recidivanti.
Sebbene l’alcol aumenti la produzione di acido gastrico, bere moderate quantità di alcol non sembra causare ulcere o ritardarne la guarigione.
Lo stress può causare ulcere. I medici hanno riscontrato un’incidenza maggiore di ulcere in Giappone dopo un terremoto e a New York dopo gli attacchi terroristici dell’11 settembre.
Una causa rara di ulcera peptica è un tipo di tumore che rilascia un ormone chiamato gastrina, che dà luogo a un’eccessiva produzione di acido (vedere sindrome di Zollinger-Ellison). I sintomi delle ulcere maligne sono molto simili a quelli delle ulcere benigne. Tuttavia, le ulcere maligne di solito non rispondono bene ai trattamenti utilizzati per le ulcere benigne.
Il 50-60% circa dei bambini con ulcere duodenali ha un’anamnesi familiare di malattia ulcerosa peptica.
Sintomi della malattia ulcerosa peptica
I sintomi delle ulcere peptiche possono variare in base alla sede dell’ulcera e all’età del soggetto. Ad esempio, i bambini, gli anziani e chi presenta ulcere causate dai FANS possono non presentare i sintomi comuni o essere del tutto asintomatici. In questi casi, la diagnosi di ulcera viene formulata solo con la comparsa di complicanze.
Il sintomo più comune di ulcera peptica è
Dolore da lieve a moderatamente grave nella parte superiore dell'addome
Il dolore viene descritto di solito come lancinante, bruciante o intenso, come indolenzimento o, talvolta, come una sensazione di fame, ed è generalmente localizzato nell’addome superiore, in regione sottosternale. Si attenua al momento dell’ingestione di alimenti solidi o antiacidi. L’ulcera tipica tende a guarire e ricomparire. Pertanto, il dolore può manifestarsi per giorni o settimane, quindi attenuarsi o scomparire per poi tornare quando l’ulcera si ripresenta. Solo la metà circa dei soggetti presenta i sintomi tipici.
I sintomi dell’ulcera duodenale tendono a seguire un andamento tipico. Le persone solitamente non presentano dolore quando si svegliano, ma il dolore compare a metà mattina. L’assunzione di latte o di cibo (per tamponare l’acido gastrico) e di antiacidi generalmente allevia il dolore; quest’ultimo, tuttavia, normalmente si ripresenta 2 o 3 ore più tardi. È comune il dolore che fa svegliare il paziente durante la notte. Spesso il dolore si verifica una o più volte al giorno durante un periodo di una o alcune settimane e poi può scomparire spontaneamente. Tuttavia, il dolore di solito si ripresenta, spesso entro i primi 2 anni e, talvolta, dopo diversi anni. Generalmente i soggetti presentano un andamento ripetitivo della loro patologia e spesso imparano con l’esperienza quando sta per verificarsi una recidiva (spesso in primavera e in autunno e durante periodi di stress).
I sintomi delle ulcere gastriche, delle ulcere marginali e delle ulcere da stress, diversamente da quelli delle ulcere duodenali, non seguono alcun andamento. L’ingestione di cibo può alleviare temporaneamente il dolore oppure può provocarlo anziché alleviarlo. Le ulcere gastriche talvolta causano cicatrizzazione e rigonfiamento dei tessuti (edema) che arrivano all’intestino tenue, così da rendere difficile il passaggio del cibo dallo stomaco al duodeno. Questo blocco può determinare meteorismo, nausea o vomito dopo i pasti.
Complicanze della malattia ulcerosa peptica
La maggior parte delle ulcere peptiche può guarire senza che si sviluppino complicanze. Tuttavia, in alcuni casi, le ulcere peptiche possono causare complicanze potenzialmente letali, come
Sanguinamento (emorragia)
Penetrazione
Perforazione
Ostruzione (blocco)
Cancro
Sanguinamento
Il sanguinamento (emorragia) è la complicanza più comune delle ulcere, anche in assenza di dolore (vedere Sanguinamento gastrointestinale). Sintomi di un’ulcera sanguinante possono essere il vomito di sangue di colore rosso vivo o di coaguli di colore marrone-rossastro, di sangue parzialmente digerito simile ai fondi di caffè (ematemesi) oppure l’emissione di feci nere e picee (melena) o visibilmente sanguinolente (ematochezia). Se presente in piccole quantità, il sangue nelle feci potrebbe passare inosservato, ma se persiste, può comunque portare ad anemia. La perdita di sangue può anche causare affaticamento, una riduzione della pressione sanguigna quando ci si alza in piedi, sudorazione, sete e svenimento.
Il sanguinamento può essere determinato anche da altre patologie del tratto digerente, tuttavia i medici iniziano la ricerca della fonte del sanguinamento dallo stomaco e dal duodeno. A meno che non si verifichi un sanguinamento abbondante, il medico usa una sonda di esplorazione flessibile (endoscopio) per effettuare un’endoscopia superiore. Se viene riscontrata un’ulcera sanguinante, è possibile cauterizzarla (distruggerla con il calore) con un endoscopio. Il medico può anche utilizzare l’endoscopio per iniettare una sostanza che provoca la coagulazione dell’ulcera sanguinante.
Se non viene individuata la fonte dell’emorragia e il sanguinamento non è grave, il trattamento prevede l’uso di farmaci che sopprimono la produzione di acido, come i bloccanti dei recettori dell’istamina-2 (H2) o gli inibitori della pompa protonica. Spesso al paziente si somministrano anche liquidi per via endovenosa facendogli osservare il digiuno, così da mettere a riposo il tratto digerente. Se queste misure non sono efficaci, può essere necessario il trattamento chirurgico.
Penetrazione
Un’ulcera può approfondirsi (penetrare) attraverso gli strati muscolari della parete dello stomaco o del duodeno (il primo tratto dell’intestino tenue) per proseguire in un organo adiacente, come il fegato o il pancreas. Ciò causa un dolore intenso, penetrante, persistente, che può essere avvertito al di fuori dell’area interessata, ad esempio alla schiena, quando un’ulcera duodenale penetra nel pancreas. Il dolore può intensificarsi quando il soggetto cambia posizione.
Per diagnosticare le penetrazioni vengono eseguiti esami di diagnostica per immagini come la tomografia computerizzata (TC) e la risonanza magnetica per immagini (RMI).
Se i farmaci non guariscono l’ulcera, può essere necessario il trattamento chirurgico.
Perforazione
Le ulcere sulla superficie anteriore del duodeno o, meno comunemente, dello stomaco, possono attraversare la parete creando un’apertura (perforazione) nello spazio libero della cavità addominale. Ne deriva un dolore improvviso, intenso e continuo, che si diffonde rapidamente a tutto l’addome. Il soggetto può avvertire dolore ad una o ad entrambe le spalle. Respirando profondamente e cambiando posizione il dolore peggiora, cosicché il soggetto spesso cerca di rimanere fermo. L’addome è dolente alla palpazione e il dolore peggiora aumentando la pressione e riducendola poi improvvisamente. (I medici definiscono questo fenomeno dolorabilità di rimbalzo.)
I sintomi possono essere meno intensi negli anziani, nei soggetti che assumono corticosteroidi o immunosoppressori oppure malati gravi. La febbre indica un’infezione della cavità addominale. Se questa situazione non viene trattata, può svilupparsi uno shock.
Per formulare la diagnosi, il medico esegue radiografie o TC.
Questa situazione d’emergenza (definita addome acuto) richiede l’intervento chirurgico immediato e antibiotici somministrati per via endovenosa.
Ostruzione
Il rigonfiamento dei tessuti infiammati intorno all’ulcera o la cicatrizzazione di ulcere acute precedenti possono restringere il passaggio dallo stomaco al duodeno, o una parte del duodeno stesso. Un soggetto con questo tipo di ostruzione può vomitare ripetutamente, spesso grandi quantità di cibo ingerito ore prima. I sintomi di un’ostruzione sono un’insolita sensazione di pienezza dopo aver mangiato, il meteorismo e la mancanza d’appetito. Con il passar del tempo, il vomito può causare perdita di peso, disidratazione e lo squilibrio di alcune sostanze chimiche contenute nell’organismo (elettroliti).
I medici formulano la diagnosi di ostruzione basandosi sui risultati radiografici.
Il trattamento farmacologico di ulcere e gonfiore allevia l’ostruzione nella maggior parte dei casi, ma per le ostruzioni gravi dovute a cicatrizzazione può essere necessaria la dilatazione endoscopica o l’intervento chirurgico.
Cancro
I soggetti con ulcere causate da Helicobacter pylori hanno una probabilità da 3 a 6 volte superiore di sviluppare tumori gastrici nel corso della vita. Le ulcere originanti da altre cause non sono legate a un rischio aumentato di sviluppo di cancro.
Diagnosi della malattia ulcerosa peptica
Endoscopia superiore
Il sospetto diagnostico compare in presenza del dolore gastrico tipico. Talvolta, il medico tratta il soggetto come se avesse un’ulcera per valutare se i sintomi si risolvono (definita terapia empirica). Se i sintomi si risolvono, è più probabile che il soggetto abbia avuto un’ulcera.
Per confermare la diagnosi, soprattutto quando i sintomi non si risolvono dopo qualche settimana di trattamento o quando si manifestano per la prima volta in un soggetto di età superiore a 45 anni o con altri sintomi come calo ponderale, potrebbe essere necessario svolgere accertamenti, poiché il tumore gastrico può dare luogo a sintomi simili. Inoltre, quando ulcere gravi resistono al trattamento, specialmente se un soggetto ha diverse ulcere o se le ulcere sono localizzate in punti insoliti, un medico può sospettare una condizione sottostante che causa una sovrapproduzione di acido da parte dello stomaco.
Per confermare la diagnosi di ulcere e determinarne la causa, il medico esegue un’endoscopia superiore (procedura eseguita utilizzando una sonda di esplorazione flessibile chiamata endoscopio).
In corso di endoscopia, il medico può eseguire una biopsia (prelievo di un campione di tessuto per un esame al microscopio) per determinare se l’ulcera gastrica è di natura maligna e per identificare la presenza dei batteri Helicobacter pylori. Si può utilizzare un endoscopio anche per interrompere un sanguinamento in atto e ridurre la possibilità di una recidiva emorragica.
Vengono eseguiti esami del sangue per misurare i livelli di gastrina nei soggetti che potrebbero essere affetti da sindrome di Zollinger-Ellison.
Trattamento della malattia ulcerosa peptica
Antibiotici
Farmaci acido-inibitori
Antiacidi
Talvolta intervento chirurgico
Dato che l’infezione da batteri H. pylori è una delle cause principali di ulcere, per il trattamento dell’infezione, una volta diagnosticata, si somministrano due antibiotici assieme a subsalicilato di bismuto e a un inibitore della pompa protonica (la cosiddetta terapia quadrupla). Possono essere utilizzati diversi antibiotici, come amoxicillina, claritromicina, metronidazolo e tetraciclina. Alcuni trattamenti prevedono due antibiotici e un inibitore della pompa protonica senza subsalicilato di bismuto (la cosiddetta triplice terapia).
I farmaci acido-inibitori bloccano la produzione di acido gastrico. I farmaci acido-inibitori più comunemente usati includono inibitori della pompa protonica e bloccanti dei recettori dell'istamina-2 (H2) (vedere anche Farmaci per il trattamento dell’acido gastrico). Gli inibitori della pompa protonica favoriscono una guarigione più rapida delle ulcere in una percentuale maggiore di soggetti rispetto ai bloccanti dei recettori dell’H2 e pertanto vengono di norma preferiti a questi ultimi nel trattamento delle ulcere.
Gli antiacidi, come liquidi o compresse che contengono carbonato di calcio o sostanze simili, neutralizzano l'acido gastrico, ma non ne bloccano la produzione.
La neutralizzazione o la riduzione dell’acidità gastrica facilita la guarigione dell’ulcera peptica indipendentemente dalla causa. Nella maggior parte dei soggetti, il trattamento viene continuato per 4-8 settimane. Sebbene diete leggere possano aiutare a ridurre la produzione di acido, non vi sono prove a sostegno dell’ipotesi che tali diete accelerino la guarigione o prevengano la formazione di nuove ulcere. Nonostante ciò, i soggetti devono evitare i cibi che sembrano peggiorare il dolore e il meteorismo. È anche importante eliminare possibili sostanze irritanti dello stomaco, come FANS, alcol e nicotina.
Attualmente, è raro che si ricorra al trattamento chirurgico delle ulcere, data l’alta efficacia dei farmaci nel cicatrizzare le ulcere peptiche e dell’endoscopia nell’arrestare il sanguinamento attivo. L’intervento chirurgico viene utilizzato principalmente per trattare le complicanze di un’ulcera peptica, come
Perforazione
Ostruzione che non risponde al trattamento farmacologico o che recidiva
Due o più episodi maggiori di sanguinamenti da ulcera
Ulcera gastrica di sospetta natura maligna
Recidive gravi e frequenti di ulcere peptiche
Ai fini del trattamento di queste complicanze possono trovare impiego varie procedure chirurgiche. L’intervento chirurgico può essere effettuato anche per ridurre la produzione di acido e assicurare che lo stomaco possa drenare correttamente. Tuttavia, l’ulcera può recidivare dopo un intervento chirurgico e ogni tipo di intervento può causare problemi, come calo ponderale, digestione difficile, movimenti intestinali frequenti (sindrome da svuotamento) e anemia.
Prognosi della malattia ulcerosa peptica
Se l’infezione da Helicobacter pylori viene trattata con successo, la malattia ulcerosa peptica si ripresenta solo nel 10% dei casi. Tuttavia, se l’infezione da Helicobacter pylori non viene eradicata, la malattia ulcerosa peptica si ripresenta nel 50% dei soggetti infetti.