Il disturbo da dolore genito-pelvico/della penetrazione comprende dolore durante il rapporto sessuale o altre attività sessuali che implichino la penetrazione e la contrazione involontaria dei muscoli circostanti l'orifizio vaginale (sindrome del muscolo elevatore dell’ano o vaginismo), rendendo il rapporto sessuale doloroso o impossibile. Questo disturbo include anche ansia in merito ai tentativi di penetrazione e difficoltà ad avere rapporti sessuali.
La maggior parte delle donne con disturbo da dolore genito-pelvico/della penetrazione non riesce a tollerare l'inserimento di qualsiasi oggetto nella vagina.
La maggior parte di queste donne prova paura e ansia del dolore prima o durante la penetrazione della vagina.
Il dolore durante il rapporto o il tentato rapporto può derivare da secchezza vaginale o disturbi degli organi genitali.
La diagnosi del disturbo genito-pelvico/della penetrazione si basa sui sintomi, un esame pelvico e criteri specifici.
Pomate anestetiche, lubrificanti, esercizi per rilassare i muscoli pelvici, esercizi per abituare le donne a toccare l'orifizio vaginale e a farlo toccare al partner o cambiamenti della posizione durante il rapporto sessuale possono aiutare.
La causa, se identificata, viene trattata.
(Vedere anche Panoramica sulla disfunzione sessuale nelle donne.)
Il dolore durante il rapporto sessuale può essere
Superficiale (chiamato vestibulodinia provocata): si manifesta quando viene esercitata pressione su all'orifizio vaginale (zona genitale o vulva)
Profondo (chiamato dispareunia): si manifesta quando il pene penetra a fondo all’interno della vagina
Può dare bruciore, oppure essere acuto o crampiforme. I muscoli pelvici tendono a contrarsi, aumentando ulteriormente il dolore, superficiale o profondo che sia.
Il dolore, compreso quello durante il rapporto sessuale, è fortemente influenzato dalle emozioni. Ad esempio, un piccolo fastidio può essere avvertito come un dolore intenso dopo un’esperienza traumatica come lo stupro. La rabbia nei confronti del partner sessuale, il timore dell’intimità o di una gravidanza, un’immagine di sé negativa o la convinzione che il dolore non cesserà mai possono contribuire a peggiorarlo.
Nel disturbo da dolore genito-pelvico/della penetrazione, i muscoli intorno all'orifizio vaginale si contraggono involontariamente senza un apparente motivo fisico, anche se la donna desidera avere un rapporto sessuale.
Molte donne affette da disturbo da dolore genito-pelvico/della penetrazione hanno anche difficoltà a eccitarsi e/o difficoltà a raggiungere l'orgasmo.
Cause
Le cause del disturbo da dolore genito-pelvico/della penetrazione variano a seconda che il dolore sia superficiale o profondo.
Dolore superficiale
Il dolore superficiale può avere le seguenti cause:
Aumentata sensibilità dei genitali al dolore (come può verificarsi nella vestibolodinia provocata)
Sindrome genito-urinaria della menopausa (modificazioni della vagina e delle vie urinarie che possono verificarsi durante la menopausa)
Lubrificazione inadeguata dovuta a preliminari insufficienti
Infiammazione o infezione della zona genitale (compresi herpes genitale e infezioni da lieviti), della vagina o delle ghiandole di Bartolino (piccole ghiandole situate su entrambi i lati dell’orifizio vaginale)
Infiammazione o infezione delle vie urinarie
Lesioni nella zona genitale
Radioterapia che interessa la vagina, che può renderla meno elastica e provocare cicatrizzazione, restringendo e accorciando la zona attorno alla vagina
Un’esperienza traumatica in passato, come un abuso durante l’infanzia o dolore intenso durante il travaglio
Una reazione allergica a schiume o gel contraccettivi o ai preservativi in lattice
L’uso di antistaminici, che possono causare temporaneamente una lieve secchezza vaginale
L’allattamento, che può causare secchezza vaginale, perché i livelli di estrogeni sono bassi
Raramente, un’anomalia genetica (come una divisione anomala nella vagina) o un imene che interferisce con l’ingresso del pene
Un intervento chirurgico che restringe la vagina (ad esempio, per riparare i tessuti lacerati durante il parto o per correggere un prolasso degli organi pelvici)
La sindrome genito-urinaria della menopausa si riferisce a modificazioni della vagina e delle vie urinarie che si verificano dopo la menopausa. I tessuti vaginali si assottigliano, si seccano e diventano meno elastici e la lubrificazione durante il rapporto sessuale è inadeguata. Questi cambiamenti si verificano perché i livelli di estrogeni diminuiscono con l'età. Questi cambiamenti possono rendere dolorosi i rapporti sessuali. I sintomi urinari che possono manifestarsi durante la menopausa comprendono una necessità impellente di urinare (urgenza minzionale) e frequenti infezioni delle vie urinarie.
La vestibolodinia provocata può essere presente la prima volta che qualcosa (come un tampone, uno speculum o il pene) viene inserito in vagina (penetrazione). Oppure può svilupparsi in una donna che ha sperimentato penetrazioni confortevoli senza dolore. La vestibolodinia può derivare da una combinazione di fattori, inclusi i seguenti:
Infiammazione o una reazione immunitaria (che può derivare dal contatto con sostanze irritanti, un irritante di contatto, un’infezione o un farmaco)
Un aumento del numero di fibre nervose (talvolta congenito), che rende la zona più sensibile al dolore
Una ridotta produzione di ormoni
Problemi dei muscoli del pavimento pelvico (i muscoli situati nella parte bassa della pelvi che sostengono gli organi pelvici, compresa la vagina)
La vestibolodinia provocata può manifestarsi nelle sindromi da dolore cronico, come la fibromialgia, la cistite interstiziale e la sindrome dell'intestino irritabile. Inoltre, alcuni disturbi del tessuto connettivo (come la sindrome di Ehlers-Danlos) aumentano il rischio di soffrire di vestibolodinia provocata.
L’imene è una membrana che circonda o, in pochissime donne, copre l’orifizio vaginale. Durante il primo rapporto sessuale, l’imene, se non precedentemente stirato (ad esempio a causa dell’uso di tamponi o di stimolazione sessuale con le dita nella vagina), può lacerarsi provocando dolore e sanguinamento. Sono poche le donne che nascono con un imene eccessivamente stretto.
Il termine sindrome del muscolo elevatore dell’ano ha ampiamente sostituito il termine vaginismo, perché i sintomi del vaginismo in genere derivano da una disfunzione del muscolo elevatore dell'ano. La sindrome del muscolo elevatore dell’ano è la contrazione involontaria del muscolo elevatore dell’ano, il principale muscolo del pavimento pelvico. È il muscolo che si contrae durante l'orgasmo. Questo disturbo può derivare dalla paura che il rapporto sessuale possa essere doloroso. Spesso compare al primo tentativo di rapporto sessuale, ma può svilupparsi successivamente, dopo periodi di stress. Se le donne temono che sesso sarà doloroso, i muscoli possono contrarsi automaticamente ogni volta che la zona intorno alla vagina viene toccata.
Dolore profondo
Il dolore profondo durante o dopo il rapporto sessuale può avere le seguenti cause:
Infezione della cervice, dell’utero o delle tube di Falloppio (malattia infiammatoria pelvica) che può provocare la formazione di raccolte di pus (ascessi) nella pelvi
Neoformazioni nella pelvi (come tumori o cisti ovariche)
Bande di tessuto cicatriziale (aderenze) fra organi pelvici, che possono formarsi in seguito a infezione, intervento chirurgico o radioterapia per il tumore in un organo pelvico (come vescica, utero, cervice, tube di Falloppio o ovaie)
Un’altra fonte, o conseguenza, del dolore profondo è la contrazione involontaria dei muscoli nella pelvi (detta ipertonia dei muscoli della pelvi).
Sintomi
Il disturbo da dolore genito-pelvico/della penetrazione può insorgere quando viene inserito qualcosa (un tampone, lo speculum o il pene) in vagina. Oppure la donna può non aver mai avuto rapporti sessuali indolori. Per esempio, il dolore può comparire dopo un periodo di rapporti sessuali indolori. Il dolore è spesso descritto come bruciore o fitte.
Le donne con disturbo da dolore genito-pelvico/della penetrazione possono provare una forte paura ed ansia per il dolore prima o durante la penetrazione della vagina. Se le donne prevedono che il dolore si ripresenterà durante la penetrazione, i muscoli vaginali si contraggono, rendendo ancora più dolorosi i tentativi di un rapporto sessuale. Tuttavia, la maggior parte di queste donne può provare piacere da attività sessuali che non comportino la penetrazione.
L’incapacità di avere rapporti sessuali può creare tensioni nella coppia. Le donne possono provare vergogna, imbarazzo, sentirsi inadeguate o depresse. È causa di sofferenza significativa per le donne che desiderano avere un figlio.
Diagnosi
Valutazione di un medico basata su determinati criteri
La diagnosi del disturbo da dolore genito-pelvico/della penetrazione si basa sulla descrizione del problema da parte della donna, incluso quando e dove avverte il dolore, nonché sui risultati di un esame pelvico. L’esame pelvico può rilevare o escludere anomalie fisiche. Tuttavia, il dolore della donna e l'aspettativa del dolore e la contrazione involontaria dei muscoli intorno all'orifizio vaginale possono rendere l'esame difficile. I medici cercano di rendere l'esame quanto più possibile tollerabile. Sono quanto più delicati possibile e spesso spiegano in dettaglio cosa stanno facendo. I medici possono chiedere alla donna se desidera stare seduta e vedere i propri genitali in uno specchio durante la visita. Questo può conferirle un senso di controllo e alleviare l’ansia.
L’area interna ed esterna all’orifizio vaginale viene esaminata con delicatezza ma a fondo per individuare possibili cause, come segni di infiammazione o anomalie. Se rilevano anomalie, i medici prelevano un campione da esaminare al microscopio (biopsia).
Per determinare il punto in cui ha origine il dolore, il medico può usare un bastoncino di ovatta per toccare diverse zone intorno e/o all’interno della vagina.
Il medico valuta la contrazione dei muscoli pelvici che circondano la vagina inserendo, dopo aver indossato un guanto, uno o due dita nella vagina. Per controllare eventuali anomalie dell’utero e delle ovaie, il medico posiziona quindi l'altra mano sul basso addome (il cosiddetto esame bimanuale) e preme su questi organi.
Anche l'uretra e la vescica vengono compresse per verificare la presenza di dolorabilità.
È possibile che proceda anche a un esame del retto.
La diagnosi di disturbo da dolore genito-pelvico/della penetrazione si basa sui criteri del Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders quinta edizione, DSM-5), pubblicato dall'American Psychiatric Association. Questi criteri richiedono la presenza di almeno uno dei seguenti sintomi:
Dolore significativo durante il rapporto sessuale o i tentativi di penetrazione
Significativa paura o ansia per il dolore in previsione, durante o a causa della penetrazione vaginale
Significativa tensione o contrazione della muscolatura pelvica durante i tentativi di penetrazione della vagina
Questi sintomi devono essere presenti da almeno 6 mesi e devono causare notevole stress alla donna. Inoltre, i medici devono escludere qualsiasi altra causa dei sintomi, come un altro disturbo, abuso sessuale oppure farmaci o altre sostanze.
Trattamento
Creme anestetiche, semicupi e lubrificanti
Trattamento della causa quando è possibile
Terapie psicologiche
Fisioterapia del pavimento pelvico
Desensibilizzazione
Il trattamento può coinvolgere un’équipe di operatori sanitari, come medici e fisioterapisti e terapisti sessuali.
Non è stato stabilito quali siano i migliori trattamenti per il disturbo da dolore genito-pelvico/della penetrazione e i trattamenti variano in base ai sintomi. Sono tuttavia raccomandate alcune misure generali.
Misure generali
Le misure generali comprendono indossare biancheria intima di cotone durante il giorno, lavarsi con un sapone delicato (usare il sapone solo sulle aree ricoperte di peli dei genitali) ed evitare irrigazioni vaginali e deodoranti vaginali senza prescrizione. L’uso di un lubrificante non profumato, non aromatizzato durante i rapporti sessuali può ridurre la secchezza vaginale, causa di dolore durante il rapporto.
I lubrificanti vaginali e le creme idratanti includono oli alimentari (come l'olio di cocco), lubrificanti a base di silicone e prodotti a base acquosa. I lubrificanti a base acquosa si seccano rapidamente e possono dover essere riapplicati, ma sono preferibili rispetto alla vaselina o altri lubrificanti a base oleosa. Queste ultime tendono ad asciugare la vagina e possono danneggiare i dispositivi di contraccezione in lattice, come i preservativi e i diaframmi. Non devono essere utilizzati insieme ai preservativi. I lubrificanti a base di silicone possono essere usati con i preservativi o i diaframmi, come pure con i lubrificanti a base acquosa. Le donne possono chiedere al proprio medico che tipo di lubrificante è meglio per loro.
Per il trattamento del disturbo da dolore genito-pelvico/della penetrazione il medico o altri membri del team medico spesso procedono come segue:
Incoraggiano la coppia a sviluppare forme soddisfacenti di attività sessuali che non comportano la penetrazione e insegnano loro come farlo
Discutono gli eventuali problemi psicologici che contribuiscono e causano il dolore cronico
Se possibile, trattano eventuali anomalie fisiche che contribuiscono al dolore (come endometriosi o infezioni vaginali)
Trattano la contrazione involontaria dei muscoli pelvici (ipertonicità dei muscoli pelvici)
Trattano eventuali disturbi dell'interesse sessuale/dell’eccitazione, se presenti
Le attività sessuali che non prevedono la penetrazione possono aiutare le coppie a raggiungere il piacere reciproco (inclusi orgasmi ed eiaculazione). Un esempio è la stimolazione con la bocca, le mani o un vibratore.
Dedicare più tempo ai preliminari può aumentare la lubrificazione vaginale rendendo il rapporto sessuale meno doloroso.
Per il dolore profondo, può servire il ricorso a posizioni diverse. Ad esempio, stando sopra la donna può avere un maggiore controllo della penetrazione, analogamente un’altra posizione può limitare la profondità di spinta del pene.
Terapie psicologiche
Alcune donne ottengono beneficio dalle psicoterapie, come la terapia cognitivo-comportamentale e la terapia cognitiva basata sulla consapevolezza di sé (MBCT), vale a dire concentrarsi su ciò che accade nel presente, senza esprimere giudizi o monitorare cosa sta accadendo. Queste terapie aiutano le donne a gestire la paura e l’ansia per il dolore durante il rapporto sessuale.
I medici possono indirizzare le donne a un terapista sessuale qualificato per le terapie psicologiche.
Fisioterapia del pavimento pelvico
La fisioterapia del pavimento pelvico può spesso essere utile per le donne che soffrono di disturbo da dolore genito-pelvico/della penetrazione. Include l’allenamento dei muscoli del pavimento pelvico, a volte con biofeedback, per insegnare alle donne come rilassare consciamente i muscoli pelvici. Questi esercizi insegnano alle donne a contrarre questi muscoli e poi a rilassarli.
I fisioterapisti possono utilizzare altri tecniche per distendere e rilassare la muscolatura pelvica contratta. Le tecniche comprendono:
Mobilizzazione dei tessuti molli e rilascio miofasciale: l’uso di vari movimenti (come spinte ritmiche o massaggi) per esercitare una pressione e distendere i muscoli interessati o i tessuti che ricoprono i muscoli (miofasce)
Compressione dei punti scatenanti: applicazione di pressione in zone molto sensibili dei muscoli interessati, che possono corrispondere al punto in cui ha origine il dolore (punti scatenanti)
Elettrostimolazione: applicazione di una leggera corrente elettrica mediante un dispositivo posizionato sull’orifizio vaginale
Allenamento della vescica e riqualificazione intestinale: prescrivere alle donne un rigoroso programma per la minzione e raccomandare esercizi per rafforzare i muscoli intorno all'uretra e all'ano, a volte con biofeedback
Ecografia terapeutica: applicazione di onde sonore ad alta frequenza ai muscoli interessati (per aumentare il flusso di sangue, promuovere la guarigione e rilassare i muscoli contratti)
La sindrome del muscolo elevatore dell’ano (vaginismo) può essere trattata con progressiva desensibilizzazione (effettuata manualmente o con dilatatori). Tale tecnica permette alla donna di abituarsi gradualmente ad essere toccata nella zona genitale. Il passo successivo viene intrapreso solo quando la donna è a suo agio con le fasi precedenti.
La donna si tocca ogni giorno, il più vicino possibile all'orifizio vaginale. Se la paura e l’ansia per il tocco dei genitali diminuiscono, la donna sarà maggiormente in grado di tollerare l’esame obiettivo.
La donna inserisce un dito oltre l'imene. Viene invitata a spingere o a contrarre i muscoli addominali mentre inserisce il dito per allargare l'orifizio e facilitare l'ingresso alla vagina.
Inserisce dilatatori appositamente progettati di dimensioni progressivamente crescenti. Lasciare inserito un dilatatore per 10-15 minuti aiuta i muscoli ad abituarsi a una pressione che aumenta delicatamente senza contrarsi automaticamente. Quando la donna riesce a tollerare la misura più piccola, inserisce quello di misura successiva e così via.
La donna consente al partner di aiutarla a inserire un dilatatore durante un rapporto sessuale per confermare che può essere inserito in modo confortevole quando è eccitata sessualmente.
La donna dovrebbe consentire al partner di toccare la zona circostante l'orifizio vaginale con il pene o con un vibratore senza penetrarla. In questo modo può abituarsi alla sensazione del pene o del vibratore su tale zona.
Alla fine, la donna inserisce parzialmente o completamente nella vagina il pene del partner o un vibratore nello stesso modo in cui ha posizionato il dilatatore. Potrebbe sentirsi più sicura di sé se si trova sopra durante il rapporto.
La fisioterapia del pavimento pelvico è fondamentale per il dolore superficiale, perché la contrazione involontaria dei muscoli intorno all'orifizio vaginale è spesso parte del problema. L’applicazione di pomate anestetiche e i semicupi possono aiutare, come pure utilizzare liberamente lozioni lubrificanti prima del rapporto.
Terapie specifiche
Un trattamento più specifico dipende dalle cause, come nei seguenti casi:
Assottigliamento e secchezza della vagina dopo la menopausa: estrogeni da soli o utilizzati con testosterone inseriti in vagina
Infezioni vaginali: antibiotici, antimicotici o altri farmaci secondo i casi
Cisti o ascessi: Asportazione chirurgica
Imene rigido o altra anomalia congenita: intervento chirurgico correttivo
Gli estrogeni possono essere inseriti nella vagina come crema (mediante un applicatore di plastica), compressa o in anelli (simili a un diaframma). Queste forme per uso topico degli estrogeni possono alleviare i sintomi che interessano la vagina e le vie urinarie. Se le donne soffrono anche di vampate di calore, il medico potrebbe invece prescrivere estrogeni assunti per via orale o cerotti di estrogeni da applicare sulla pelle. Se le donne sono ancora in possesso dell’utero (non avendo subito un’isterectomia) ricevono estrogeni più un progestinico (una versione sintetica del progesterone), perché assumere solo estrogeno aumenta il rischio di tumori dell’epitelio uterino (tumori dell’endometrio). Vengono utilizzate basse dosi di estrogeni. I cerotti di estrogeni sono generalmente preferiti rispetto alle compresse per le donne in post-menopausa.
Nelle donne in post-menopausa, anche una forma sintetica di deidroepiandrosterone (DHEA), chiamata prasterone, inserita in vagina, può alleviare la secchezza vaginale e rendere meno dolorosi i rapporti sessuali.
L’ospemifene (un modulatore selettivo del recettore degli estrogeni o SERM) e gli estrogeni agiscono sui tessuti vaginali in modo simile. Come gli estrogeni, l'ospemifene, può essere utilizzato per alleviare la secchezza vaginale e altri sintomi che interessano la vagina e/o le vie urinarie.
I farmaci utilizzati per trattare il dolore neuropatico (dolore dovuto a danno del sistema nervoso) possono aiutare a ridurre il dolore nella vestibolodinia provocata. Includono gli anticonvulsivanti gabapentin e pregabalin e gli antidepressivi amitriptilina e nortriptilina.
Varie creme contenenti gabapentin e amitriptilina possono essere applicate direttamente all'orifizio vaginale. Questi trattamenti possono aiutare ad alleviare il dolore e hanno meno effetti collaterali.
La tossina botulinica di tipo A, iniettata nei muscoli del pavimento pelvico, di solito è utilizzata solo per trattare la vestibolodinia provocata se nessun altro trattamento ha avuto successo. Viene utilizzate solo per un breve periodo di tempo.
La vestibulectomia (asportazione della zona intorno all'orifizio vaginale) viene eseguita di rado. Di solito è utilizzata nelle donne che non hanno mai avuto rapporti sessuali indolori.