Sanguinamento vaginale

Le cause probabili del sanguinamento vaginale dipendono dall’età della donna.

Le bambine appena nate possono avere piccole perdite di sangue vaginali. Prima della nascita, assorbono estrogeni dalla madre attraverso la placenta. Dopo la nascita, questi alti livelli di estrogeno diminuiscono rapidamente, provocando talvolta piccoli sanguinamenti nelle prime 1-2 settimane di vita.

Nel corso dell’infanzia, il sanguinamento vaginale è anomalo e piuttosto raro. Quando si verifica, può essere dovuto a

• Un oggetto (corpo) estraneo, ad esempio carta igienica o un giocattolo che penetra nella vagina

• Una lesione o un possibile abuso sessuale

• Infezioni della vagina (vaginite)

Negli anni in cui la donna è potenzialmente fertile la causa più comune è

• Squilibrio ormonale che causa il ritardo o l’assenza dell’ovulazione (disfunzione ovulatoria), che può causare sanguinamento uterino anomalo

Il sanguinamento uterino dovuto a disfunzione ovulatoria si verifica quando cambia il controllo ormonale delle mestruazioni e l’epitelio uterino si sfalda in modo irregolare. È più frequente nelle adolescenti (quando le mestruazioni sono all’esordio) o nelle donne dopo i 40 anni (quando le mestruazioni stanno per terminare).

Altre cause frequenti i sanguinamento vaginale durante l’età fertile includono

• Complicanze della gravidanza (a volte, se la donna non sa di essere incinta)

• Fibromi (masse muscolari) nell’utero

• Polipi nella cervice o nell’utero

• Sanguinamento durante il rilascio dell’ovulo (ovulazione) nel corso del ciclo mestruale

• Uso della pillola anticoncezionale (contraccettivi orali), in presenza di piccole perdite di sangue (spotting) o sanguinamento fra due cicli (le cosiddette perdite intermestruali)

Dopo la menopausa, la causa più comune è

• Assottigliamento della mucosa vaginale correlato all’età (precedentemente detto vaginite atrofica) o dell’utero (parte della sindrome genitourinaria della menopausa)

Il tumore della cervice, il tumore della vagina o il tumore della mucosa uterina (tumore dell’endometrio), possono provocare sanguinamento, solitamente dopo la menopausa. Il tumore è una causa poco frequente negli anni in cui la donna è potenzialmente fertile.

Alcuni disturbi ormonali (come l’ipotiroidismo) sono cause meno comuni di sanguinamento.

Mestruazioni eccessive possono costituire il primo segno di un disturbo emorragico.

Le bambine possono presentare anomalie ormonali che causano l’anticipo della pubertà, un disturbo chiamato pubertà precoce. In questi casi, hanno inizio le mestruazioni, i seni si sviluppano e la peluria pubica e sottoascellare appare precocemente.

Raramente, il sanguinamento è dovuto a un tumore o a una lesione derivante da un abuso di minore non sospetta.

Nelle donne che presentano sanguinamento vaginale, alcune caratteristiche sono causa di preoccupazione:

• Sanguinamento eccessivo

• Perdita di coscienza, debolezza, stordimento, cute fredda e sudata, difficoltà respiratoria, polso debole e rapido (indice di collasso)

• Sanguinamento prima dell’esordio delle mestruazioni (prima della pubertà) o dopo la loro fine (postmenopausa)

• Sanguinamento durante la gravidanza

• Nei bambini, difficoltà a camminare o stare seduti, lividi o lacerazioni attorno ai genitali o l’ano o la bocca e/o secrezioni o prurito vaginale (possibili segni di abuso sessuale)

Il sanguinamento è ritenuto eccessivo nei seguenti casi:

• La donna perde più di una tazza di sangue.

• Più di un assorbente o tampone saturo in un’ora per qualche ora.

• Il sangue contiene grossi coaguli.

Le donne che accusano segnali d’allarme devono rivolgersi al medico immediatamente, come pure quelle che riscontrano grossi coaguli o pezzi di tessuto nel sangue o con sintomi che indicano disturbi emorragici. I sintomi di un disturbo emorragico comprendono facilità alla formazione di lividi, sanguinamento eccessivo nel lavare i denti o in seguito a piccoli tagli ed eruzioni di piccoli punti rosso-violacei o chiazze più ampie (che indicano sanguinamento sottocutaneo). Tuttavia, se l’unico segnale d’allarme è il sanguinamento vaginale prima della pubertà o dopo la menopausa, le donne possono aspettare una settimana circa prima di consultare il medico.

Le donne che non presentano segnali d’allarme dovrebbero programmare una visita, quando possibile, ma un rinvio anche di parecchi giorni non è pericoloso.

Se il sanguinamento vaginale nelle neonate si protrae per più di alcuni giorni oppure è abbondante o ha un cattivo odore, è opportuno consultare un medico.

Il medico chiede innanzitutto alla donna (o a chi la assiste) di descrivere i sintomi e l’anamnesi medica, Esegue quindi un esame obiettivo. I risultati dell’anamnesi e dell’esame obiettivo spesso suggeriscono una causa del dolore e gli esami da effettuare (vedere la tabella Alcune cause e caratteristiche del sanguinamento vaginale).

Il medico si informa sul sanguinamento in termini di:

• Quanti assorbenti o tamponi vengono utilizzati al giorno o in un’ora

• Quanto dura il sanguinamento

• Quando è cominciato

• Quando si verifica in relazione ai cicli mestruali e all’attività sessuale

Inoltre chiede l’anamnesi delle mestruazioni:

• a che età ha avuto la prima mestruazione

• la loro durata

• quanto abbondante è il flusso

• qual è l’intervallo fra due cicli

• se sono regolari

Viene chiesto alla donna se ha già avuto in passato episodi di sanguinamento anomalo, se ha accusato disturbi che possono causare sanguinamento (ad esempio un aborto recente) o se assume la pillola anticoncezionale, altri ormoni o altri farmaci che provocano eccessivo sanguinamento (come gli anticoagulanti e i farmaci antinfiammatori non steroidei [FANS]).

Le si chiedono, inoltre, informazioni sui sintomi, ad esempio se accusa capogiri, dolore addominale e sanguinamento eccessivo dopo essersi lavata i denti o essersi fatta un piccolo taglio.

L’esame obiettivo include un esame pelvico. Durante l’esame, il medico può identificare disturbi della cervice, dell’utero, della vagina, della vulva o dell’uretra in donne di tutte le età. Nelle bambine, si procede a un esame generale per verificare la pubertà precoce (in base alla presenza di peli pubici e allo sviluppo delle mammelle) e a un esame pelvico solo se necessario.

Se non è presente sangue nella vagina, può essere condotto un esame rettale per stabilire se il sanguinamento provenga dal tratto digerente.

Nelle donne in età fertile, i medici procedono sempre a

• Un test di gravidanza sulle urine o sul sangue

Se il test di gravidanza sulle urine è negativo ma i medici sospettano una gravidanza, si procede con un test di gravidanza sul sangue, che misura i livelli di un ormone prodotto dalla placenta chiamato gonadotropina corionica umana (hCG). All’inizio della gravidanza (prima delle 5 settimane), il test sul sangue è più preciso di quello sulle urine.

Gli esami condotti comunemente includono

• Analisi del sangue per misurare i livelli di ormone tiroideo

• Se il sanguinamento è stato abbondante o di lunga durata, un emocromo completo per verificare la presenza di anemia

Altri esami del sangue vengono effettuati a seconda del disturbo sospettato dal medico. Ad esempio, se si sospetta un disturbo emorragico si procede con la valutazione della capacità di coagulazione del sangue. Se si sospetta la sindrome dell’ovaio policistico, esami del sangue per misurare i livelli di ormone androgeno.

L’ecografia viene spesso utilizzata per ricercare anomalie degli organi riproduttivi se le donne presentano fattori di rischio per il tumore dell’endometrio o se il medico sospetta problemi come fibromi, polipi o un tumore. Per l’ecografia si utilizza un dispositivo a ultrasuoni manuale che viene inserito in vagina, ma che può anche essere posizionato sull’addome.

Se l’ecografia rileva un ispessimento dell’epitelio uterino (iperplasia endometriale), si procede a un’isteroscopia o sonoisterografia per individuare piccole neoformazioni all’interno dell’utero. Per l’isteroscopia, si procede all’inserimento di una sonda di esplorazione nell’utero attraverso la vagina. Nella sonoisteroscopia viene infuso del liquido nell’utero durante l’ecografia per facilitare l’identificazione di eventuali anomalie.

Se i risultati di tali esami sono anomali o inconcludenti, i medici possono prelevare un campione di tessuto dall’epitelio uterino da analizzare nelle seguenti circostanze:

• Donne di età superiore ai 45 anni.

• Donne con fattori di rischio per tumori dell’apparato riproduttivo, fra cui quelli dell’epitelio dell’utero (tumore dell’endometrio) e dell’ovaio.

• Eccessiva produzione di estrogeni, come si osserva nelle donne con sindrome dell’ovaio policistico o con un alto indice di massa corporea.

• Nelle donne in post-menopausa, la mucosa dell’utero (endometrio) è ispessita (osservata con un’ecografia).

Il campione può essere prelevato mediante aspirazione (attraverso una provetta) o striscio, una procedura chiamata dilatazione e raschiamento (D e R). Nelle donne in post-menopausa, il campione viene solitamente prelevato mediante isteroscopia, che consente ai medici di osservare l’interno dell’utero e localizzare l’anomalia.

A seconda del disturbo che appare più probabile, si procede a ulteriori esami. Ad esempio, una biopsia della cervice per un sospetto tumore della cervice.

Se il sanguinamento anomalo non deriva da nessuna delle cause abituali, potrebbe essere correlato al controllo ormonale del ciclo mestruale.