Для слизистой оболочки тонкой кишки характерна высокая интенсивность метаболических процессов и, соотвественно, высокая потребность в кровоснабжении (в норме она получает 20–25% объема сердечного выброса); это делает слизистую чувствительной к снижению кровотока. В условиях ишемии нарушается целостность мукозного барьера и создаются условия для проникновения бактерий, токсинов и высвобождения вазоактивных медиаторов, которые вызывают угнетение активности миокарда и развитие системного воспалительного ответа ( Сепсис и септический шок), полиорганную недостаточность и смерть. Высвобождение медиаторов может предшествовать инфаркту. Некроз развивается в пределах 10–12 ч с момента возникновения симптомов.

Органы брюшной полости снабжают кровью три основные сосуда:

Коллатеральные артерии хорошо развиты в желудке, двенадцатиперстной и прямой кишках; ишемия этих органов наблюдается редко. Селезеночный изгиб – «водораздел» между бассейнами ВБА и НБА и находится в зоне особого риска развития ишемии. Обратите внимание, что острая ишемия брыжейки отличается от ишемического колита ( Ишемический Колит), при котором поражены лишь небольшие сосуды, и развиваются в основном некроз слизистой и кровотечение.

Могут наблюдаться нарушения как в венозном, так в и артериальном мезентериальном русле. В целом, максимальный риск нарушения проходимости сосудов наблюдается в возрасте > 50 лет; основные типы нарушений кровотока и факторы риска представлены в Причины острой ишемии брыжейки. Однако у многих больных определенных факторов риска выявить не удается.

Ранние признаки ишемии брыжейки – выраженная боль при минимальных данных непосредственного исследования. Живот остается мягким, болезненность небольшая или отсутствует. Может определяться нерезко выраженная тахикардия. Позднее – при развитии некроза – появляются признаки перитонита ( Острая боль в животе : Перитонит), выраженная болезненность в животе, симптом мышечной защиты, не выслушиваются перистальтические шумы. Может определяться положительная реакция на гем в кале (верятность нарастает по мере прогрессирования ишемии). Появляются признаки шока, и нередок летальный исход.

Внезапное появление боли дает основания заподозрить артериальную эмболию (хотя это не является четким диагностическим критерием), тогда как постепенное нарастание боли характерно для венозного тромбоза. При анамнестических указаниях на появление дискомфорта в животе после приема пищи (что может служить признаком кишечных ишемических атак) есть вероятность артериального тромбоза.

Ранняя диагностика особенно важна, поскольку при развитии инфаркта летальность значительно возрастает. Мезентериальную ишемию следует заподозрить при внезапном появлении выраженной боли в в животе у любого пациента в возрасте > 50 лет при наличии известных факторов риска или предрасполагающих состояний.

При наличии признаков раздражения брюшины пациента следует сразу направлять в операционную с целью проведения диагностических и лечебных мероприятий. В других случаях методами выбора выступают селективная ангиография брыжеечных сосудов или КТ-ангиография. При применении других методов визуализации и анализов крови могут выявляться те или иные отклонения, но они не обладают достаточной чувствительностью и специфичностью на ранней стадии ишемии, когда диагностика особенно важна. Обзорная рентгенография брюшной полости помогает главным образом исключить другие причины боли (например, перфорацию органов), в далеко зашедней стадии также можно определить газ в ветвях воротной вены или пневматоз кишечника. Эти изменения также видны при КТ, при которой может непосредственно определяться окклюзия сосуда – наиболее точно при поражении венозного русла. При ультразвуковой допплерографии иногда можно выявить артериальную окклюзию, однако чувствительность этого метода низкая. МРТ высокоинформативна в определении проксимальной окклюзии сосудов, в меньшей степени – дистальной. Сывороточные маркеры некроза (креатинкиназа, лактат) – неспецифические показатели, которые определяются в поздней стадии. В будущем как маркер ранней фазы ишемии, возможно, будет применяться сывороточное содержание кишечного белка, связывающего жирные кислоты.

Если удалось установить диагноз и провести необходимое лечение до развития инфаркта, вероятность летального исхода низкая; при развитии некроза кишечника смертность достигает 70–90%. По этой причине при клиническом диагнозе ишемии брыжейки результата диагностических исследований не дожидаются, чтобы не задерживать начало лечения.

Если диагноз поставлен при эксплоративной лапаротомии, обычно проводится хирургическая эмболэктомия, реваскуляризация и резекция. Может потребоваться повторная лапаротомия для оценки жизнеспособности других участков кишки, которые вызывали сомнения. Если диагноз поставлен при ангиографии, через ангиографический катетер проводится инфузия вазодилататора папаверина, что повышает выживаемость как при окклюзионной, так и при неокклюзионной ишемии. Введение папаверина целесообразно даже при планируемом хирургическом вмешательстве; иногда оно проводится в ходе операции и после нее. При артериальной окклюзии, можно, кроме того, провести лизис тромба или хирургическую эмболэктомию. Появление признаков раздражения брюшины указывает на необходимость неотложной операции. При тромбозе мезентериальных вен без признаков перитонита проводится лечение папаверином с последующим назначением антикоагулянтов – гепарина, затем варфарина.

При артериальной эмболии или венозном тромбозе показана долговременная антикоагулянтная терапия варфарином. При неокклюзионной ишемии может проводиться лечение анти-агрегантами.